202XHBOC高危人群的乳腺MRI篩查方案演講人2025-12-09XXXX有限公司202XXXXX有限公司202001PART.HBOC高危人群的乳腺MRI篩查方案HBOC高危人群的乳腺MRI篩查方案引言遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合征（HereditaryBreastandOvarianCancerSyndrome,HBOC）是一種由胚系基因突變（如BRCA1/2、TP53、PTEN等）導致的常染色體顯性遺傳疾病，其攜帶者終生患乳腺癌風險高達40%-80%，卵巢癌風險10%-50%，顯著高于普通人群（乳腺癌12%，卵巢癌1.3%）[1-2]。隨著基因檢測技術的普及，HBOC高危人群的早期篩查與干預已成為降低腫瘤相關死亡率的關鍵策略。然而，傳統(tǒng)乳腺X線攝影對致密型乳腺的敏感性不足（約30%-50%），而超聲檢查操作依賴醫(yī)師經驗，難以標準化[3-4]。乳腺磁共振成像（BreastMRI）憑借其高軟組織分辨率、多參數成像及功能學評估能力，被國際公認作為HBOC高危人群一線篩查工具，HBOC高危人群的乳腺MRI篩查方案可較X線攝影提高42%-58%的早期乳腺癌檢出率[5-6]。本文將從篩查人群界定、技術規(guī)范、結果管理、多學科協作及質量控制等維度，系統(tǒng)闡述HBOC高危人群的乳腺MRI篩查方案，以期為臨床實踐提供精準、可操作的指導。XXXX有限公司202002PART.HBOC高危人群的精準界定HBOC高危人群的精準界定乳腺MRI篩查的核心原則是“風險分層”，即針對不同遺傳風險等級的人群制定差異化篩查策略。根據美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）及中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南，HBOC高危人群主要包括以下三類[7-9]，需結合遺傳學檢測、家族史及臨床特征綜合評估：1遺傳學明確的致病突變攜帶者-BRCA1/2胚系突變：是最常見的HBOC致病基因，占遺傳性乳腺癌的50%-70%。BRCA1突變者乳腺癌發(fā)病高峰為40-50歲，三陰性乳腺癌比例高（約70%）；BRCA2突變者發(fā)病年齡稍晚（50-60歲），激素受體陽性（HR+）比例更高（約60%）[10-11]。-其他高風險基因突變：包括TP53（Li-Fraumeni綜合征，乳腺癌風險可達90%，發(fā)病年齡<30歲）、PTEN（Cowden綜合征，乳腺癌風險25%-50%）、STK11（Peutz-Jeghers綜合征，乳腺癌風險32%-54%）等，此類人群除乳腺癌外，常合并其他系統(tǒng)腫瘤風險，需多器官監(jiān)測[12-13]。-未明確致病意義的變異（VUS）：對于家族中存在多個乳腺癌/卵巢癌病例，但未檢測到明確致病突變者，若臨床高度懷疑遺傳傾向（如一級親屬有2例以上乳腺癌發(fā)病），仍推薦按高危人群管理[14]。2無基因檢測結果的高危臨床表型人群-一級親屬為BRCA1/2突變攜帶者：即使自身未檢測到突變，因可能存在家族內未檢測到的突變或共遺傳風險，建議參照突變攜帶者篩查[15]。-強陽性家族史：符合以下任一條件：①一級親屬中≥2人患乳腺癌（其中至少1人發(fā)病年齡≤45歲）或乳腺癌+卵巢癌；②雙側乳腺癌（第一側發(fā)病年齡≤50歲）；③一級親屬中男性乳腺癌患者；④乳腺癌+胰腺癌/前列腺癌（家族中≥2例）[16]。-個人腫瘤病史：①單側乳腺癌患者，對側乳腺癌10年累計風險≥20%；②既往患卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌者；③年輕時（≤30歲）患乳腺癌或乳腺多原發(fā)癌[17]。3乳腺密度與風險疊加因素乳腺密度（BreastDensity）是獨立于遺傳因素的乳腺癌風險指標。致密型乳腺（mammographicdensity≥75%）不僅增加乳腺癌風險（風險增加4-6倍），還會降低X線攝影敏感性[18]。對于HBOC高危人群合并致密型乳腺，MRI篩查的獲益更為顯著，需優(yōu)先考慮。此外，月經初潮年齡≤12歲、絕經年齡≥55歲、未生育或晚育（≥35歲）、長期雌激素暴露等風險因素，可輔助進一步個體化篩查起始時間[19]。4分層篩查策略建議基于上述風險分層，NCCN指南推薦[7]：1-BRCA1突變者：25-29歲開始每年1次乳腺MRI+乳腺X線（乳腺X線可在30歲后補充）；2-BRCA2突變者：30-35歲開始每年1次乳腺MRI+乳腺X線；3-其他高風險基因突變：參照BRCA1/2或根據基因特異性風險調整（如TP53突變者20歲開始）；4-臨床高危無突變者：35歲或較家族最早發(fā)病年齡提前5-10年開始每年1次乳腺MRI，必要時聯合X線。5XXXX有限公司202003PART.乳腺MRI篩查的技術規(guī)范與操作流程乳腺MRI篩查的技術規(guī)范與操作流程MRI篩查的準確性嚴格依賴標準化操作流程，包括設備選擇、序列設計、掃描參數、對比劑應用及圖像質量控制，任何環(huán)節(jié)的偏差均可能導致漏診或誤診[20]。1設備與線圈要求010203-磁場強度：推薦1.5T及以上磁共振設備，3T場強可提高信噪比（SNR）和空間分辨率，對微小病變（≤5mm）的檢出更具優(yōu)勢，但需注意偽影控制[21]。-專用乳腺線圈：采用多通道相控陣乳腺線圈，覆蓋范圍需包括雙側乳腺及腋窩，確保全乳腺均勻信號。對于乳房較大者，可采用俯臥位專用線圈以減少運動偽影[22]。-兼容性設備：需具備乳腺成像功能，支持快速序列采集（如并行成像技術），掃描時間控制在40-60分鐘內，以提高患者耐受性[23]。2掃描序列與參數優(yōu)化乳腺MRI掃描需兼顧解剖結構顯示與功能學評估，核心序列包括[24-25]：-定位像：采用快速梯度回波（GRE）序列，獲取雙側乳腺矢狀面、橫斷面及冠狀面定位像，確保掃描范圍覆蓋全乳腺及胸壁。-平掃序列：-T2加權成像（T2WI）：采用脂肪抑制技術（如STIR或頻率選擇脂肪飽和），用于顯示囊腫、導管擴張及部分高信號病變（如黏液腺癌）。參數：TR4000-6000ms，TE80-100ms，層厚3-4mm，矩陣256×256[26]。-T1加權成像（T1WI）：非脂肪抑制序列，作為增強后的解剖參照。參數：TR400-600ms，TE10-20ms，層厚3-4mm[27]。2掃描序列與參數優(yōu)化-動態(tài)增強掃描（DCE-MRI）：核心功能序列，用于評估病變血供特征。采用3D快速梯度回波（如VIBE、THRIVE）序列，脂肪抑制，temporalresolution≤60秒/期，總期數≥6期（包括1期平掃+5期增強）[28]。參數：TR4-6ms，TE1.5-2.5ms，翻轉角10-15，層厚1-1.5mm（重建層厚0.5-1mm），矩陣256×192[29]。-擴散加權成像（DWI）：表觀擴散系數（ADC）值評估，用于鑒別良惡性病變。推薦單次激發(fā)EPI序列，b值取0、800s/mm2，層厚3-4mm，配合ADC圖生成[30]。3對比劑注射與掃描時序-對比劑選擇：釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）或釓貝胺葡胺等非特異性細胞外對比劑，劑量0.1-0.2mmol/kg，體重上限≤100kg（超重者可按100kg計算）[31]。-注射方案：采用高壓注射器，團注流速2.0-2.5mL/s，隨后以20mL生理鹽水沖管（保持流速一致），確保對比劑在血管內充分分布[32]。-掃描時序：注射對比劑后立即啟動DCE-MRI掃描，第1期（0-60s）反映早期強化，第2-3期（60-180s）反映峰值強化，第4-6期（180-360s）反映廓清情況，時間-信號曲線（TIC）分析需涵蓋完整強化過程[33]。4圖像質量控制標準-運動偽影控制：掃描前指導患者保持平靜呼吸，避免咳嗽或移動；對疼痛或焦慮者可給予適量鎮(zhèn)靜藥物；采用實時運動校正技術（如導航回波）減少呼吸偽影[34]。-脂肪抑制效果：T2WI及DCE-MRI脂肪抑制均勻，信號抑制率≥90%，避免因脂肪抑制不良導致病變漏診或誤判[35]。-空間分辨率：層厚≤1.5mm（重建層厚≤1mm），像素大小≤1mm×1mm，確保能清晰顯示≤5mm的微小病變[36]。-信噪比要求：乳腺實質SNR≥20，背景噪聲≤5%，保證圖像清晰可辨[37]。3214XXXX有限公司202004PART.乳腺MRI圖像判讀與報告標準化乳腺MRI圖像判讀與報告標準化MRI判讀需結合形態(tài)學、強化特征及功能學參數，采用標準化報告系統(tǒng)（如BI-RADS-MRI），以減少主觀差異，提高診斷一致性[38]。1BI-RADS-MRI分類標準美國放射學會（ACR）BI-RADS-MRI分類將病灶惡性風險與處理建議關聯，具體如下[39-40]：1-0類：評估不完整，需結合其他影像學檢查（如X線、超聲）或補充MRI序列。2-1類：陰性，無異常發(fā)現，惡性風險<2%，按常規(guī)間隔隨訪。3-2類：良性病變（如囊腫、纖維腺瘤），惡性風險0%，建議年度隨訪。4-3類：可能良性病變（如邊緣光整的強化結節(jié)），惡性風險<2%，建議6個月后復查MRI，若穩(wěn)定降為2類。5-4類：可疑惡性，需活檢，根據風險細分：6-4A類：惡性風險2%-10%（如邊緣光整的簇狀強化小灶）；7-4B類：惡性風險10%-50%（如不規(guī)則非腫塊強化）；81BI-RADS-MRI分類標準01-4C類：惡性風險50%-95%（“快進快出”伴毛刺邊緣腫塊）。02-5類：高度惡性，惡性風險≥95%（如不規(guī)則腫塊伴環(huán)形強化、TICIII型），建議直接手術。03-6類：已活檢證實的惡性病變，治療前評估。2關鍵判讀指標-形態(tài)學特征[41]：-腫塊：描述形態(tài)（圓形、卵圓形、分葉狀、不規(guī)則）、邊緣（光滑、浸潤、星芒狀）、大?。ㄗ畲髲剑?。不規(guī)則形態(tài)+浸潤邊緣是惡性重要征象（特異性>85%）。-非腫塊強化（NME）：導管樣、局灶性、段樣、線樣、簇狀或彌漫性強化，其中段樣強化+分支狀結構提示導管原位癌（DCIS）可能性大（敏感性78%）。-強化動力學特征[42]：-時間-信號曲線（TIC）：分為I型（持續(xù)上升）、II型（平臺型）、III型（廓清型）。III型曲線惡性風險>60%，但II型曲線可見于良惡性病變（如纖維腺瘤與浸潤性導管癌均可出現），需結合形態(tài)學判斷。2關鍵判讀指標-早期強化率（EER）：注射后60秒內信號強度上升百分比，>100%提示惡性可能。-功能學參數[43]：-ADC值：惡性病變細胞密度高、水分子擴散受限，ADC值通常降低（≤1.2×10?3mm2/s），與良性病變（>1.3×10?3mm2/s）有重疊，需結合形態(tài)動力學。-容積對比劑動力學（VCK）：通過定量分析強化率、廓清率等參數，提高對DCIS等不典型強化的檢出率。3疑難病例判讀策略-微小強化灶（≤5mm）：常見于DCIS或微小浸潤癌，需結合TIC類型（III型強化風險高）及是否為段樣分布，建議標記定位后活檢[44]。-單導管擴張伴強化：需排除乳管內病變（如DCIS或乳頭狀瘤），推薦結合乳管鏡或MRI引導下活檢[45]。-治療后改變：放化療后乳腺結構紊亂、強化灶需與復發(fā)鑒別，建議短期（3個月）隨訪MRI，若病灶增大或強化方式改變，需活檢[46]。-BI-RADS3類病灶管理：嚴格6個月復查，若病灶增大、形態(tài)或強化特征惡化，需升級為4類并活檢；若穩(wěn)定，可降為2類后年度隨訪[47]。3214XXXX有限公司202005PART.篩查陽性結果的臨床管理路徑篩查陽性結果的臨床管理路徑MRI篩查陽性（BI-RADS4-5類）需通過病理確診，并根據分子分型制定個體化治療方案，核心目標是“早期診斷、精準治療”[48]。1病理取活檢的技術要求1-定位方式：推薦MRI引導下真空輔助活檢（VAB），對于不可觸及病灶，采用hooked-wire導絲或MRI兼容性標記夾（如鈦夾）定位，確保精準穿刺[49]。2-活檢設備：8G或11G真空輔助活檢針，獲取組織量≥10條，避免組織破碎影響病理診斷[50]。3-標本處理：甲醛固定后行石蠟包埋，連續(xù)切片（4μm），常規(guī)HE染色，必要時行免疫組化（ER、PR、HER2、Ki-67）及分子檢測（如BRCA1/2胚系突變分析）[51]。2病理診斷與分子分型-病理類型：HBOC相關乳腺癌以浸潤性導管癌（IDC，60%-70%）和導管原位癌（DCIS，20%-30%）為主，三陰性乳腺癌（TNBC）在BRCA1突變者中占比高達70%，HR+在BRCA2突變者中更常見[52]。-分子分型：基于免疫組化分為LuminalA（ER+、PR+、HER2-、Ki-67<20%）、LuminalB（ER+、PR+、HER2-、Ki-67≥20%或HER2+）、HER2過表達型（HER2+、ER/PR-）、三陰性型（ER/PR/HER2-），分型指導治療決策[53]。-胚系突變檢測：對所有確診的乳腺癌患者推薦行胚系BRCA1/2檢測，若發(fā)現突變，需對一級親屬進行遺傳咨詢和基因檢測[54]。3治療策略與風險評估-藥物預防：他莫昔芬可降低50%的乳腺癌風險，卵巢切除術可降低80%的乳腺癌及90%的卵巢癌風險，適用于BRCA突變者[56]。-手術選擇：對于BRCA突變者，保乳手術（BCT）需術后放療，但對側乳腺癌風險仍較高（年風險2%-3%）；若患者要求或腫瘤多中心，可考慮乳房切除術（聯合乳房重建）[55]。-新輔助治療：對于TNBC或HER2+乳腺癌，新輔助化療可提高保乳率，病理完全緩解（pCR）患者預后更佳[57]。0102034陰性結果的隨訪管理MRI篩查陰性（BI-RADS1-2類）并非“一勞永逸”，需嚴格定期隨訪，避免“篩查間隔期癌”（intervalcancer）[58]。01-隨訪間隔：BRCA1突變者每年1次MRI，BRCA2突變者每年1次MRI+乳腺X線（30歲后），臨床高危者同上[7]。02-聯合篩查：對于致密型乳腺（ACR密度C/D型），建議每年MRI+超聲，彌補X線敏感性不足[59]。03-長期隨訪：停止篩查年齡無統(tǒng)一標準，建議≥75歲或預期壽命<10年者，根據個體健康狀況決定[60]。04XXXX有限公司202006PART.多學科協作（MDT）模式在篩查中的應用多學科協作（MDT）模式在篩查中的應用HBOC高危人群的篩查與管理涉及遺傳學、影像學、外科、腫瘤內科、病理科等多學科，MDT模式可優(yōu)化診療流程，提高患者生存質量[61]。1遺傳咨詢與基因檢測-遺傳咨詢師：評估家族史，解釋基因檢測結果（致病突變、VUS），指導家族成員篩查，提供心理支持[62]。-基因檢測時機：推薦18歲后進行檢測，未成年人僅當有明確干預措施（如預防性手術）時考慮[63]。2影像科與臨床科室協作-影像科職責：規(guī)范掃描操作，精準判讀MRI，標記可疑病灶，與臨床溝通患者風險分層[64]。-臨床科室職責：根據MRI結果制定活檢或治療計劃，告知患者手術及藥物預防選項，協調多學科會診[65]。3病理科與精準治療-病理科：規(guī)范活檢標本處理，提供準確的病理類型及分子分型，指導靶向治療（如PARP抑制劑用于BRCA突變患者）[66]。-腫瘤內科：制定化療、內分泌治療、靶向治療方案，評估治療反應及不良反應[67]。4隨訪與數據庫建設-專職隨訪護士：建立患者檔案，提醒定期篩查，記錄治療反應及生存數據[68]。-中心數據庫：整合基因型、影像學、病理、治療及預后數據，用于療效評估及方案優(yōu)化[69]。XXXX有限公司202007PART.質量控制與持續(xù)改進質量控制與持續(xù)改進MRI篩查的質量控制是保障診斷準確性的基石，需從設備、人員、流程三個維度建立標準化管理體系[70]。1設備與質控-設備校準：每日掃描體模（如AmericanCollegeofRadiologyphantom），評估圖像均勻性、空間分辨率及對比噪聲比（CNR），每月進行磁場均勻性校準[71]。-對比劑質控：檢測對比劑濃度、pH值及有效期，避免過期或變質對比劑影響強化效果[72]。2人員資質與培訓010203-醫(yī)師資質：乳腺MRI診斷醫(yī)師需具備5年以上乳腺影像診斷經驗，每年完成≥50例乳腺MRI判讀，并通過ACR乳腺MRI認證[73]。-技術員資質：掃描技術員需經過乳腺MRI專項培訓，掌握掃描參數優(yōu)化、偽影處理及患者溝通技巧[74]。-持續(xù)教育：定期參加學術會議（如RSNA、SCBTBRC）及病例討論，學習最新指南及技術進展[75]。3數據管理與效果評估-數據記錄：詳細記錄患者基本信息、基因型、掃描參數、BI-RADS分類、病理結果及隨訪數據，建立電子數據庫[76]。01-效果評估：計算篩查敏感性（≥90%）、特異性（≥80%）、陽性預測值（PPV，≥40%）及陰性預測值（NPV，≥99%），定期分析篩查間隔期癌發(fā)生率及原因[77]。02-流程優(yōu)化：根據質控結果調整掃描參數（如優(yōu)化DCE-MRItemporalresolution）、更新判讀標準（如引入AI輔助診斷），持續(xù)改進篩查流程[78]。03XXXX有限公司202008PART.未來展望與挑戰(zhàn)未來展望與挑戰(zhàn)隨著技術的進步，HBOC高危人群的乳腺MRI篩查將向“精準化、智能化、個體化”方向發(fā)展，但仍需解決以下挑戰(zhàn)[79]。1人工智能（AI）輔助診斷AI算法可通過深度學習自動識別病變、分割病灶、生成BI-RADS分類，減少漏診及主觀差異。目前，AI在乳腺MRI中的敏感性已達85%-90%，但特異性仍需提高（70%-75%）[80]。未來，AI與多參數MRI融合（如結合DWI、動態(tài)灌注成像）有望進一步提升診斷準確性。2新型生物標志物與液體活檢血清miRNA、循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）等生物標志物可輔助早期風險評估，與MRI聯合應用可提高篩查效率[81]。液體活檢具有無創(chuàng)、動態(tài)監(jiān)測的優(yōu)勢，有望成為MRI的補充手段，用于篩查間隔期監(jiān)測及療效評估。3多參數MRI功能成像擴散張量成像（DTI）、磁共振波譜（MRS）等新技術可提供病變微觀結構及代謝信息，幫助鑒別良惡性病變[82]。例如，MRS檢測膽堿峰對乳腺癌的特異性可達90%，但敏感性較低（60%），需與DCE-MRI聯合應用。4成本效益與可及性優(yōu)化乳腺MRI檢查費用較高（國內約1500-3000元/次），限制了其在基層醫(yī)院的普及[83]。未來，通過優(yōu)化掃描流程（如縮短掃描時間）、開發(fā)低成本序列及推動醫(yī)保覆蓋，可提高篩查的成本效益，讓更多高危人群獲益?？偨YHBOC高危人群的乳腺MRI篩查是一項系統(tǒng)性工程，需以“精準風險分層”為基礎，以“標準化操作流程”為核心，以“多學科協作”為保障，以“質量控制”為抓手。通過明確篩查人群、優(yōu)化技術規(guī)范、規(guī)范判讀標準、強化臨床管理及持續(xù)質量改進，可顯著提高早期乳腺癌檢出率，降低患者死亡率。未來，隨著AI、新型生物標志物及多參數成像技術的應用，篩查方案將更加精準、高效、個體化，最終實現“早發(fā)現、早診斷、早治療”的防控目標，為HBOC高危人群構建堅實的生命防線。XXXX有限公司202009PART.參考文獻（部分）參考文獻（部分）1[1]DomchekS,etal.NEnglJMed.2010;363(19):1811-1819.2[2]KuchenbaeckerKB,etal.JNatlCancerInst.2017;109(4):djw322.3[3]PisanoED,etal.JAMA.2005;294(14):1384-1391.4[4]BergWA,etal.JAMA.2012;307(13):1399-1406.5[5]KuhlCK,etal.Cancer.2017;123(13):2575-2584.參考文獻（部分）[6]Le-PetrossHT,etal.Cancer.2019;125(14):2533-2540.[7]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?)BreastCancerRiskReduction.Version2.2023.[8]CardisE,etal.AnnOncol.2021;32(6):703-712.[9]CSCO乳腺癌診療指南（2023版）.[10]FoulkesWD,etal.NEnglJMed.2020;383(1):61-72.參考文獻（部分）1[11]DomchekSM,etal.JClinOncol.2019;37(24):2091-2100.2[12]WalshT,etal.NEnglJMed.2011;364(21):886-898.3[13]OrloffMS,etal.GenetMed.2018;20(4):413-421.4[14]HallMJ,etal.JClinOncol.2019;37(22):1941-1950.5[15]RobsonM,etal.JClinOncol.2020;38(8):815-824.參考文獻（部分）1[16]AntoniouAC,etal.BreastCancerRes.2020;22(1):10.2[17]EisenA,etal.JClinOncol.2021;39(12):1306-1319.3[18]McCormackVA,dosSantosSilvaI.NatRevCancer.2006;6(12):253-261.4[19]ColditzGA,etal.NatRevClinOncol.2022;19(1):45-58.5[20]KuhlCK,etal.Radiology.2020;296(3):509-520.參考文獻（部分）[21]PinkerK,etal.EurRadiol.2021;31(4):2425-2440.[22]MannRM,etal.Radiology.2015;277(2):643-656.[23]LibermanL,etal.Radiology.2019;290(2):314-326.[24]BergWA,etal.Radiology.2017;285(1):64-77.[25]EuropeanSocietyofBreastImaging(EUSOBI).InsightsImaging.2022;13(1):85.32145參考文獻（部分）[26]KuhlCK,etal.Radiology.2005;237(3):564-572.[27]HaradaT,etal.MagnResonMedSci.2020;19(3):191-198.[28]SchnallMD,etal.MagnResonImagingClinNAm.2019;27(1):1-15.[29]KaiserWA,etal.Radiology.2008;248(3):336-347.[30]PartridgeSC,etal.Radiology.2019(291):623-632.32145參考文獻（部分）[31]EuropeanMedicinesAgency.Guidelineoncontrastagentsinmagneticresonanceimaging.2018.[32]BluemkeDA,etal.Radiology.2015;276(3):638-650.[33]HyltonNM,etal.JMagnResonImaging.2012(35):1459-1475.[34]KuhlCK,etal.EurRadiol.2020;30(8):4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