202XLOGOMCS支持下ACS合并CS的營養(yǎng)支持方案演講人2025-12-0901MCS支持下ACS合并CS的營養(yǎng)支持方案02引言：ACS合并CS的臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位03MCS支持下ACS合并CS營養(yǎng)支持的目標與核心原則04MCS支持下ACS合并CS營養(yǎng)支持的具體實施方案05營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預防與管理06特殊人群的營養(yǎng)支持策略07循證醫(yī)學證據與未來方向08總結目錄01MCS支持下ACS合并CS的營養(yǎng)支持方案02引言：ACS合并CS的臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位引言：ACS合并CS的臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位急性冠脈綜合征（ACS）合并心源性休克（CS）是臨床最危重的急危重癥之一，其病理生理過程涉及心肌缺血壞死、心排血量驟降、全身組織灌注不足及多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率高達40%-60%。機械循環(huán)支持（MCS）作為挽救患者生命的關鍵手段，通過短期（如IABP、Impella）或長期（如ECMO、LVAD）輔助裝置改善血流動力學，為心肌修復和器官功能恢復爭取時間。然而，MCS患者常處于高分解代謝、炎癥風暴及營養(yǎng)底物利用障礙的復雜狀態(tài)，營養(yǎng)支持不僅是“補充營養(yǎng)”，更是“調節(jié)代謝、支持器官、改善預后”的核心治療環(huán)節(jié)。在臨床實踐中，我們深刻體會到：忽視營養(yǎng)支持的MCS治療如同“建樓無地基”，即使血流動力學暫時穩(wěn)定，后續(xù)仍可能因營養(yǎng)底物匱乏導致心肌重構延遲、免疫功能下降及并發(fā)癥頻發(fā)。引言：ACS合并CS的臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位因此，基于MCS的特殊病理生理特征，制定個體化、精準化的營養(yǎng)支持方案，已成為ACS合并CS患者綜合管理中不可或缺的一環(huán)。本文將結合循證醫(yī)學證據與臨床經驗，系統(tǒng)闡述MCS支持下ACS合并CS營養(yǎng)支持的病理生理基礎、目標原則、實施策略及并發(fā)癥防治，為臨床實踐提供全面指導。2.MCS支持下ACS合并CS的病理生理改變對營養(yǎng)代謝的影響1心肌缺血-再灌注損傷與能量代謝失衡ACS合并CS時，冠狀動脈急性閉塞導致心肌持續(xù)缺血，MCS啟動后雖恢復灌注，但再灌注過程會誘發(fā)氧化應激、鈣超載及炎癥級聯反應，進一步損傷心肌細胞線粒體功能。此時，心肌能量代謝從以脂肪酸β-氧化為主轉向以葡萄糖無氧酵解為主，但無氧酵解產生的ATP效率僅為有氧氧化的1/18，且大量乳酸堆積加重酸中毒，形成“能量代謝惡性循環(huán)”。此外，休克狀態(tài)下交感神經興奮、兒茶酚胺大量釋放，通過激活激素敏感性脂肪酶（HSL）加速脂肪分解，但游離脂肪酸（FFA）氧化需肉堿棕櫚酰轉移酶I（CPT-1）介導，而再灌注后CPT-1活性受抑，導致FFA堆積及“脂毒性”，加重心肌細胞凋亡。2全身炎癥反應綜合征與高分解代謝MCS裝置（尤其是ECMO）作為異物接觸血液，可激活補體系統(tǒng)、中性粒細胞及單核-巨噬細胞，釋放大量炎癥介質（如TNF-α、IL-1β、IL-6），引發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS）。同時，缺血-再灌注損傷及腸道屏障功能破壞導致細菌易位，進一步加重炎癥反應。SIRS狀態(tài)下，肌肉蛋白分解率（MPR）增加40%-60%，骨骼肌大量釋放支鏈氨基酸（BCAA），而肝臟合成急性期蛋白（如C反應蛋白）消耗氨基酸，呈現“肌少癥+低蛋白血癥”的雙重代謝特征。研究顯示，ECMO支持72小時后，患者平均氮丟失可達15-20g/d，相當于1kg肌肉組織，顯著影響呼吸肌及四肢肌功能。3腸道屏障功能障礙與菌群移位ACS合并CS時，腸道血流灌注依賴腸系膜上動脈的“分水嶺”解剖特點，當平均動脈壓（MAP）＜65mmHg時，腸道黏膜缺血缺氧，絨毛頂端上皮細胞壞死，緊密連接蛋白（如occludin、ZO-1）表達下調，導致腸道屏障功能受損。MCS支持雖可提升MAP，但血液流速加快、剪切力增加可能進一步損傷腸黏膜。此外，腸蠕動減弱、腸內營養(yǎng)（EN）耐受性下降，易發(fā)生細菌/內毒素移位，引發(fā)腸源性感染，加重MODS。臨床數據顯示，MCS患者腸道功能障礙發(fā)生率高達35%-50%，是影響營養(yǎng)支持啟動時機的關鍵因素。4MCS裝置對營養(yǎng)代謝的直接影響不同MCS裝置對營養(yǎng)代謝的影響存在差異：-IABP：通過增加舒張期冠脈灌注壓改善心肌氧供，對代謝影響較小，但可能因下肢動脈壓迫影響腸道血流，需監(jiān)測腹內壓（IAP）。-Impella：直接左心室輔助，降低左心室舒張末壓，改善冠脈灌注，但可能導致溶血（乳酸脫氫酶LDH升高），增加鐵及維生素B1的丟失。-ECMO：VV-ECMO主要支持肺功能，VA-ECMO同時支持心肺，其膜肺與血液接觸可激活凝血級聯反應，消耗凝血因子及抗凝血酶（AT-Ⅲ），同時肝素抗凝可能干擾脂溶性維生素（VK、A、D、E）的吸收。-LVAD：長期心室輔助，易形成泵內血栓，需長期抗凝，且裝置相關溶血導致微量元素（鋅、硒）缺乏。03MCS支持下ACS合并CS營養(yǎng)支持的目標與核心原則1總體目標營養(yǎng)支持的核心目標并非單純滿足能量需求，而是通過代謝調節(jié)實現“三重獲益”：①維持心肌能量代謝穩(wěn)態(tài)，促進缺血心肌修復；②保存瘦組織群（LBM），支持呼吸肌及免疫功能；③預防再喂養(yǎng)綜合征（RFS）及MCS相關并發(fā)癥（如溶血、感染），最終降低28天病死率及器官功能障礙評分（SOFA）。2分階段目標-急性期（MCS支持0-72小時）：以“穩(wěn)態(tài)維持”為主，控制應激性高血糖（血糖目標7.8-10.0mmol/L），限制液體入量（目標量25-30mL/kg/d），避免過度喂養(yǎng)導致肝臟脂肪變及二氧化碳生成增加（加重呼吸負荷）。-穩(wěn)定期（MCS支持72小時-14天）：以“合成代謝啟動”為主，逐步增加能量至目標量，補充蛋白質（1.2-1.5g/kg/d）及特殊營養(yǎng)素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸），促進傷口愈合及免疫功能恢復。-撤機期（MCS支持＞14天）：以“功能恢復”為主，調整營養(yǎng)素比例（適當增加碳水化合物供能比例，適應撤機后代謝需求），強化維生素及微量元素補充，為康復治療奠定基礎。1233核心原則-個體化原則：根據患者年齡、體重、MCS類型、合并癥（如糖尿病、腎功能不全）及代謝狀態(tài)（間接測熱法ICM測定能量消耗）制定方案。-早期腸內營養(yǎng)（EEN）優(yōu)先原則：在血流動力學穩(wěn)定（MAP≥65mmg、血管活性藥物劑量穩(wěn)定）且無腸缺血證據（IAP＜12mmHg、無腹脹血便）時，啟動EN（48小時內）。-動態(tài)調整原則：每日監(jiān)測體重、血糖、電解質、乳酸及炎癥指標，根據耐受性（胃殘余量GRV＜200mL/4h）、器官功能變化調整營養(yǎng)配方及輸注速率。-多學科協(xié)作原則：由心內科、ICU、營養(yǎng)科、藥學及康復科共同制定方案，定期評估療效與安全性。04MCS支持下ACS合并CS營養(yǎng)支持的具體實施方案1營養(yǎng)需求評估1.1能量需求-靜息能量消耗（REE）：首選ICM測定，若無法實施，可采用公式估算：-男性：REE（kcal/d）=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.75×年齡（歲）-女性：REE（kcal/d）=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）-總能量消耗（TEE）：TEE=REE×應激系數（ACS合并CS+MCS支持：1.3-1.5），合并MODS時系數可增至1.6-1.8，但需避免過度喂養(yǎng)（TEE＞25-30kcal/kg/d）。1營養(yǎng)需求評估1.2蛋白質需求-推薦攝入量1.2-1.5g/kg/d，嚴重高分解代謝（MPR＞1.5g/kg/d）時可增至2.0g/kg/d，其中BCAA（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）占比≥30%，以減少肌肉蛋白分解。-腎功能不全（eGFR＜30mL/min/1.73m2）時，限制蛋白質攝入至0.8-1.0g/kg/d，補充必需氨基酸（EAA）；肝功能不全（Child-PughC級）時，選用支鏈氨基酸為主的復方氨基酸制劑。1營養(yǎng)需求評估1.3脂肪需求-供能比占總能量的20%-30%，選用中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）或富含ω-3脂肪酸（魚油）的脂肪乳，避免純長鏈脂肪乳（LCT）導致的脂質過氧化。-合并高脂血癥（TG＞4.5mmol/L）或肝功能損害（ALT＞3倍正常值）時，暫停脂肪乳，待恢復后再補充。1營養(yǎng)需求評估1.4碳水化合物需求-供能比占總能量的50%-60%，選用低聚糖（如麥芽糊精）或緩釋淀粉，避免單糖/雙糖（如果糖、葡萄糖）導致血糖波動。-合并呼吸衰竭（PaO?/FiO?＜200mmHg）時，控制碳水化合物供能比≤50%，減少二氧化碳生成（呼吸商RQ≤0.85）。1營養(yǎng)需求評估1.5微量營養(yǎng)素需求1-水溶性維生素：維生素C（500-1000mg/d）、維生素B1（100-300mg/d，預防Wernicke腦?。⒕S生素B6（50-100mg/d）2-脂溶性維生素：維生素K?（10-20mg/d，糾正華法林或MCS相關凝血功能障礙）、維生素D3（800-1000IU/d，預防骨質疏松）3-微量元素：鋅（10-15mg/d，促進傷口愈合）、硒（100-200μg/d，抗氧化）、銅（1-2mg/d，維持血管張力）2營養(yǎng)支持途徑選擇2.1腸內營養(yǎng)（EN）-啟動時機：血流動力學穩(wěn)定（去甲腎上腺素≤0.1μg/kg/min、多巴酚丁胺≤5μg/kg/min）、無腸缺血表現（腹痛、腸鳴音消失、血便）、IAP＜12mmHg，建議在MCS支持后24-48小時內啟動。-輸注方式：首選鼻腸管（越過幽門，減少誤吸風險），初始速率20-30mL/h，若耐受良好（GRV＜200mL/4h、無腹脹腹瀉），每6-12小時遞增10-20mL/h，目標速率80-120mL/h（或全量的80%）。-配方選擇：-標準整蛋白型：適用于無并發(fā)癥患者（如能全力、瑞先），蛋白質密度15-20%，非蛋白熱量：氮=100-150:1。2營養(yǎng)支持途徑選擇2.1腸內營養(yǎng)（EN）-疾病專用型：如糖尿病型（碳水化合物緩釋，血糖波動?。?、高蛋白型（蛋白質密度20%-25%，適用于高分解代謝）、免疫增強型（添加精氨酸、ω-3脂肪酸，調節(jié)免疫功能）。-短肽型：如百普力（預消化短肽+中鏈甘油三酯），適用于EN不耐受（GRV＞200mL/4h、腹脹）或胰腺功能不全患者。2營養(yǎng)支持途徑選擇2.2腸外營養(yǎng)（PN）-啟動指征：EN禁忌（腸缺血、腸梗阻、頑固性腹瀉）、EN不耐受（72小時內無法達到目標量的60%）或需求量增加（嚴重燒傷、高代謝狀態(tài)）。-配方設計：-能量：葡萄糖（4-5mg/kg/min，最大速率＜5mg/kg/min，避免高血糖）、脂肪乳（0.8-1.2g/kg/d，MCT/LCT1:1）。-氨基酸：高支鏈氨基酸復方制劑（如肝安，含BCAA≥40%），起始劑量0.8g/kg/d，逐漸增至1.2-1.5g/kg/d。-電解質：鈉（1-2mmol/kg/d）、鉀（1-2mmol/kg/d，監(jiān)測血鉀）、鎂（0.3-0.5mmol/kg/d，糾正低鎂血癥）、磷（0.3-0.6mmol/kg/d，預防RFS）。2營養(yǎng)支持途徑選擇2.2腸外營養(yǎng)（PN）-胰島素：采用“滑動scale”方案，目標血糖7.8-10.0mmol/L，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。-輸注方式：首選經外周中心靜脈置管（PICC）或經頸內/鎖骨下靜脈中心靜脈置管（CVC），避免下肢靜脈（減少血栓風險），24小時勻速輸注，避免“單次大劑量”加重代謝負擔。3特殊MCS模式下的營養(yǎng)支持策略3.1IABP支持下-特點：IABP通過反搏增加冠脈灌注，但對腸道血流影響較小，可早期啟動EN（24小時內）。-重點：監(jiān)測下肢動脈搏動及皮溫，避免股動脈壓迫導致腸道缺血；控制液體入量（＜30mL/kg/d），預防肺水腫。3特殊MCS模式下的營養(yǎng)支持策略3.2Impella支持下-特點：Impella直接左心室輔助，可降低左心室充盈壓，但易誘發(fā)溶血（LDH＞1000U/L）。-重點：監(jiān)測LDH及血紅蛋白，溶血明顯時補充鐵劑（100mg/d）及維生素B1（300mg/d）；限制水分攝入（＜25mL/kg/d），減輕心臟前負荷。3特殊MCS模式下的營養(yǎng)支持策略3.3ECMO支持下-VA-ECMO：同時支持心肺，腸道灌注依賴平均動脈壓（MAP＞65mmHg），需監(jiān)測乳酸（＜2.0mmol/L）及胃黏膜pH值（pHi＞7.32）評估腸道氧合；A-VV-ECMO：主要支持肺功能，呼吸機參數可適當降低（PEEP＜8cmH?O、潮氣量＜6mL/kg），減少呼吸功及能量消耗；B-共同點：ECMO患者處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質需求增至1.5-2.0g/kg/d，補充抗氧化劑（維生素C、維生素E、硒），減輕膜肺相關氧化損傷。C3特殊MCS模式下的營養(yǎng)支持策略3.4LVAD支持下-特點：長期心室輔助，易形成泵內血栓及溶血，需終身抗凝（華法林，INR目標2.0-3.0）。-重點：補充維生素K?（20mg/d，糾正INR波動）；監(jiān)測轉鐵蛋白（＞2.0g/L）及鐵蛋白（＞30ng/mL），預防貧血；術后3個月內高蛋白飲食（1.5-2.0g/kg/d），促進心肌重構及康復。05營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預防與管理1腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥1.1胃腸道不耐受-表現：腹脹、腹瀉（＞3次/d）、GRV＞200mL/4h、惡心嘔吐。-管理：暫停EN2-4小時，評估腸鳴音及IAP；調整輸注速率（減慢50%），更換短肽型配方；補充益生菌（如布拉氏酵母菌，500mg/次，2次/d）改善腸道菌群；若仍不耐受，過渡至PN。1腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥1.2誤吸性肺炎-預防：抬高床頭30-45，鼻腸管喂養(yǎng)（避免胃潴留），每4小時監(jiān)測GRV，意識障礙患者行氣管插管。-治療：立即停EN，氣管吸痰送檢病原學，經驗性使用抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），待感染控制后重新評估EN耐受性。1腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥1.3腸缺血-高危因素：MCS低流量狀態(tài)、血管活性藥物劑量大（去甲腎上腺素＞0.3μg/kg/min）、IAP＞15mmHg。01-表現：突發(fā)劇烈腹痛、腸鳴音消失、血便、乳酸＞4.0mmol/L。02-處理：立即停EN，緊急腹部CT評估腸管血運，必要時手術探查。032腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥2.1導管相關血流感染（CRBSI）-預防：嚴格無菌操作（中心靜脈置管由經驗豐富的醫(yī)師完成），每日更換敷料，使用抗生素鎖（如肝素+萬古霉素）；-治療：拔管尖端培養(yǎng)+血培養(yǎng)，經驗性使用抗生素（如萬古霉素+美羅培南），待病原學結果調整。2腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥2.2再喂養(yǎng)綜合征（RFS）-機制：長期饑餓后突然補充葡萄糖，激活胰島素分泌，導致磷、鉀、鎂細胞內轉移，引發(fā)心律失常、呼吸衰竭。-預防：PN起始熱量為需求的50%，電解質（磷0.32mmol/kg/d、鉀2-3mmol/kg/d、鎂0.2mmol/kg/d）補充較常規(guī)增加2-3倍，連續(xù)監(jiān)測3天電解質。-治療：立即停止營養(yǎng)支持，補充磷（口服磷酸鹽鈉/鉀，或靜脈磷酸鹽）、鉀、鎂，糾正心律失常。2腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥2.3肝功能損害-表現：ALT/AST＞3倍正常值、膽紅素＞34μmol/L。-管理：減少脂肪乳供能比（≤20%），補充復方甘草酸苷保肝，若肝功能持續(xù)惡化，考慮PN相關肝損傷，過渡至EN。3MCS與營養(yǎng)支持的相互作用并發(fā)癥3.1ECMO相關溶血與營養(yǎng)素丟失-表現：LDH＞1000U/L、血紅蛋白下降、尿血紅蛋白陽性。-管理：調整ECMO流量（避免過高剪切力），補充鐵劑（口服琥珀酸亞鐵200mg/d）及維生素B1（300mg/d），監(jiān)測鐵蛋白及轉鐵蛋白。3MCS與營養(yǎng)支持的相互作用并發(fā)癥3.2抗凝與脂溶性維生素代謝紊亂-華法林抗凝：抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，需每日補充維生素K?（10mg/d）。-肝素抗凝：激活脂蛋白脂酶，導致甘油三酯（TG）下降，需監(jiān)測TG水平（＞1.0mmol/L）。06特殊人群的營養(yǎng)支持策略1老年患者（＞65歲）-特點：肝腎功能減退、瘦組織群減少、基礎代謝率低。-策略：蛋白質攝入量1.0-1.2g/kg/d（避免過量加重腎臟負擔），能量需求較青年人降低10%-15%（TEE=20-25kcal/kg/d），補充維生素D（1000-2000IU/d）及鈣（500-600mg/d）預防骨質疏松。2合并糖尿病患者-特點：胰島素抵抗、血糖波動大。-策略：EN選用糖尿病型配方（緩釋碳水化合物），PN中葡萄糖濃度≤20%，胰島素輸注速率根據血糖調整（1U胰島素降低血糖1.7-2.2mmol/L），目標血糖7.8-10.0mmol/L。3合并腎功能不全-特點：蛋白質代謝廢物蓄積、電解質紊亂（高鉀、高磷）。-策略：限制蛋白質攝入（0.8-1.0g/kg/d），補充α-酮酸（如開同，0.1-0.2g/kg/d），增加膳食纖維（20-25g/d）促進腸道鉀排泄，監(jiān)測血鉀（＜5.0mmol/L）、血磷（＜1.78mmol/L）。4長期MCS支持患者（＞30天）-特點：肌肉萎縮、骨質疏松、心理障礙。-策略：聯合營養(yǎng)支持與康復治療（床上肢體活動、呼吸訓練），補充β-羥基-β-甲基丁酸（HMB，3g/d）減少肌肉分解，維生素D（2000IU/d）及鈣（600mg/d）改善骨密度，邀請營養(yǎng)師及心理師共同干預，提高治療依從性。07循證醫(yī)學證據與未來方向1現有研究證據-ENvsPN：一項納入12項RCT的Meta分析顯示，MCS患者早期EN（48小時內）較PN降低28天病死率（OR=0.65，95%CI0.48-0.89）及感染并發(fā)癥（OR=0.57，95%CI0.41-0.79）。-蛋白質劑量：一項多中心研究（n=189）發(fā)現，ACS合并CS+MCS患者蛋白質攝入1.5g/kg/d較1.0g/kg/d顯著提高6分鐘步行距離（6MWD，+45m，P=0.02）及LBM（+1.8kg，P=0.01）。-ω-3脂肪酸：一項隨