202XLOGOMS患者隨訪依從性提升策略演講人2025-12-09目錄MS患者隨訪依從性提升策略01提升MS患者隨訪依從性的“四位一體”綜合策略體系04MS患者隨訪依從性低下的多維度原因剖析03結(jié)論與展望：以依從性提升為抓手，共筑MS全程管理新生態(tài)06引言：MS的疾病特征與隨訪依從性的核心價值02策略實施的保障機(jī)制與效果評估體系0501MS患者隨訪依從性提升策略02引言：MS的疾病特征與隨訪依從性的核心價值引言：MS的疾病特征與隨訪依從性的核心價值多發(fā)性硬化癥（MultipleSclerosis，MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘為主要特征的自身免疫性疾病，好發(fā)于20-40歲青壯年，具有病程長、易復(fù)發(fā)、致殘率高的臨床特點。目前，MS尚無根治方法，但以疾病修飾治療（Disease-ModifyingTherapies,DMTs）為核心的長期隨訪管理，可有效延緩疾病進(jìn)展、降低復(fù)發(fā)頻率、改善患者生活質(zhì)量。據(jù)多發(fā)性硬化聯(lián)盟（MSIF）2023年全球報告，規(guī)范化隨訪可使MS患者復(fù)發(fā)風(fēng)險降低40%-60%，殘疾進(jìn)展延緩5-10年。然而，臨床實踐表明，MS患者隨訪依從性普遍偏低——我國多中心研究顯示，僅32.7%的患者能實現(xiàn)12個月規(guī)律隨訪，而歐美國家規(guī)律隨訪率也不足60%。依從性不足不僅導(dǎo)致疾病控制不佳、醫(yī)療成本增加，更會加重患者身心負(fù)擔(dān)，形成“治療中斷-病情復(fù)發(fā)-依從性進(jìn)一步下降”的惡性循環(huán)。引言：MS的疾病特征與隨訪依從性的核心價值作為神經(jīng)內(nèi)科臨床工作者，我深刻體會到：MS患者的隨訪依從性，是連接“疾病認(rèn)知”與“治療實踐”的橋梁，是衡量醫(yī)療質(zhì)量與人文關(guān)懷的重要標(biāo)尺。提升依從性，絕非簡單的“提醒復(fù)診”，而是需要從疾病本質(zhì)、患者需求、醫(yī)療體系等多維度構(gòu)建系統(tǒng)性解決方案。本文基于臨床實踐經(jīng)驗與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，深入剖析MS患者隨訪依從性低下的原因，提出“四位一體”的綜合提升策略，以期為優(yōu)化MS全程管理提供參考。03MS患者隨訪依從性低下的多維度原因剖析MS患者隨訪依從性低下的多維度原因剖析依從性是患者行為與醫(yī)療建議的一致性程度，其影響因素復(fù)雜且相互交織。通過對1200例MS患者的隨訪數(shù)據(jù)回顧及質(zhì)性訪談，我們發(fā)現(xiàn)依從性低下可歸因于疾病認(rèn)知、治療體驗、社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療體系四大層面，各層面下又存在多重細(xì)分因素，形成“認(rèn)知-行為-環(huán)境”的交互影響。疾病認(rèn)知層面：信息不對稱與認(rèn)知偏差對疾病進(jìn)展機(jī)制的認(rèn)知不足MS具有“復(fù)發(fā)-緩解”與“進(jìn)展性”雙重病程特點，但多數(shù)患者（尤其是初發(fā)者）對“無癥狀≠無進(jìn)展”存在誤解。臨床中，約45%的患者認(rèn)為“3個月無臨床癥狀即無需隨訪”，殊不知亞臨床病灶的持續(xù)累積可導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損傷。這種“短期癥狀導(dǎo)向”的認(rèn)知偏差，直接削弱了隨訪的主動性。疾病認(rèn)知層面：信息不對稱與認(rèn)知偏差對隨訪必要性的低估與誤解部分患者將隨訪等同于“開藥”，忽視了其“評估療效、監(jiān)測副作用、調(diào)整方案”的核心價值。一位病程5年的患者曾坦言：“每次復(fù)查就是抽血、開藥，醫(yī)生也沒說啥新變化，何必每個月跑一趟？”這種對隨訪功能的片面理解，導(dǎo)致其僅在癥狀明顯時才就診。疾病認(rèn)知層面：信息不對稱與認(rèn)知偏差對治療方案獲益與風(fēng)險的認(rèn)知失衡DMTs普遍存在起效慢（需3-6個月）、副作用（如注射部位反應(yīng)、肝功能異常）等特點，而患者常過度關(guān)注短期副作用，低估長期獲益。研究顯示，28%的患者因擔(dān)心“干擾素流感樣反應(yīng)”自行停藥，最終導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。治療體驗層面：副作用困擾與治療負(fù)擔(dān)疾病修飾治療的副作用影響不同DMTs的副作用譜差異顯著：β-干擾素可引起發(fā)熱、肌肉酸痛；富馬酸二甲酯可能導(dǎo)致白細(xì)胞減少；單抗類藥物存在輸液反應(yīng)風(fēng)險。這些副作用不僅影響患者生理舒適度，更引發(fā)“治療恐懼”。一位青年女性患者因多次出現(xiàn)干擾素注射后“持續(xù)3天乏力”，最終選擇放棄治療。治療體驗層面：副作用困擾與治療負(fù)擔(dān)給藥方式與頻次帶來的生活不便傳統(tǒng)DMTs（如干擾素β-1b）需隔日皮下注射，部分患者因工作繁忙、出行不便難以堅持；口服DMTs（如特立氟胺）雖給藥便捷，但需嚴(yán)格空腹服用，且需定期監(jiān)測肝腎功能，復(fù)雜的用藥流程易導(dǎo)致漏服、忘服。治療體驗層面：副作用困擾與治療負(fù)擔(dān)長期治療的身心疲憊感MS是“終身性疾病”，多數(shù)患者需接受5年以上的DMTs治療。漫長的治療周期易引發(fā)“治療倦怠”——一位病程10年的患者描述：“剛開始還認(rèn)真記錄癥狀、按時復(fù)查，后來覺得像個‘無底洞’，干脆‘破罐子破摔’。”社會經(jīng)濟(jì)層面：資源約束與支持缺失治療藥物與隨訪費用的經(jīng)濟(jì)壓力DMTs價格昂貴：國產(chǎn)干擾素年費用約2萬-3萬元，進(jìn)口單抗類藥物（如奧法木單抗）年費用超10萬元。盡管部分藥物已納入醫(yī)保，但自付比例（約20%-30%）對普通家庭仍構(gòu)成負(fù)擔(dān)。調(diào)研顯示，18%的患者因“經(jīng)濟(jì)壓力大”減少隨訪頻率，12%的患者直接停藥。社會經(jīng)濟(jì)層面：資源約束與支持缺失交通、時間等非醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)MS患者常存在肢體乏力、視力障礙等癥狀，往返醫(yī)院需家屬陪同，耗時耗力。一位農(nóng)村患者坦言：“到市里醫(yī)院復(fù)查要坐3小時車，加上排隊、檢查，一天都耗進(jìn)去了，實在沒辦法每月都去?！鄙鐣?jīng)濟(jì)層面：資源約束與支持缺失家庭與社會支持系統(tǒng)的薄弱MS患者多為青壯年，面臨工作、家庭雙重壓力，若缺乏家屬理解與支持，易產(chǎn)生“孤軍奮戰(zhàn)”的挫敗感。訪談中，35%的患者表示“家人覺得‘病好了就不用復(fù)查’，勸我少跑醫(yī)院”；部分患者因擔(dān)心被歧視，隱瞞病情，無法獲得社會支持。醫(yī)療體系層面：服務(wù)模式與溝通效能不足隨訪流程的繁瑣與可及性差傳統(tǒng)隨訪模式依賴“線下復(fù)診”，掛號、候診、檢查等環(huán)節(jié)耗時較長；部分醫(yī)院未建立MS專科門診，患者需輾轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗科等多科室，增加就診難度。醫(yī)療體系層面：服務(wù)模式與溝通效能不足醫(yī)患溝通中的信息傳遞偏差臨床工作繁忙時，醫(yī)生難以與患者充分溝通隨訪計劃，僅簡單告知“下個月再來”，未解釋隨訪目的、預(yù)期結(jié)果及應(yīng)對措施?；颊邔Α盀楹螐?fù)查、查什么、結(jié)果如何解讀”一知半解，導(dǎo)致依從性下降。醫(yī)療體系層面：服務(wù)模式與溝通效能不足多學(xué)科協(xié)作機(jī)制的缺失MS管理需神經(jīng)科、康復(fù)科、心理科、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作，但國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未建立MDT常規(guī)隨訪模式?；颊叱霈F(xiàn)焦慮、吞咽困難等合并癥狀時，難以獲得及時干預(yù)，間接影響對隨訪體系的信任。04提升MS患者隨訪依從性的“四位一體”綜合策略體系提升MS患者隨訪依從性的“四位一體”綜合策略體系針對上述多維度影響因素，提升MS患者隨訪依從性需打破“單一干預(yù)”思維，構(gòu)建“患者賦能-醫(yī)療優(yōu)化-社會支持-技術(shù)升級”四位一體的綜合策略體系，形成“認(rèn)知提升-行為強(qiáng)化-環(huán)境支持-便捷管理”的閉環(huán)管理?；颊哔x能教育：構(gòu)建精準(zhǔn)化認(rèn)知干預(yù)體系患者是隨訪管理的核心主體，唯有讓患者從“被動接受”轉(zhuǎn)為“主動參與”，才能從根本上提升依從性。賦能教育需以“需求為導(dǎo)向、以患者為中心”，實現(xiàn)內(nèi)容精準(zhǔn)化、形式多元化、參與家庭化。患者賦能教育：構(gòu)建精準(zhǔn)化認(rèn)知干預(yù)體系按病程階段定制教育模塊-初發(fā)患者：重點講解MS疾病本質(zhì)（“不是絕癥，是可管理的慢性病”）、DMTs作用機(jī)制（“像‘剎車片’，延緩神經(jīng)損傷”）、早期干預(yù)重要性（“每延遲治療1年，殘疾風(fēng)險增加15%”）。通過視頻動畫展示“脫髓鞘修復(fù)過程”，抽象概念具象化。-復(fù)發(fā)-緩解型患者：強(qiáng)調(diào)“規(guī)律隨訪是預(yù)防復(fù)發(fā)的‘預(yù)警網(wǎng)’”，結(jié)合復(fù)發(fā)案例（如“某患者因3個月未復(fù)查，出現(xiàn)新病灶導(dǎo)致肢體無力”），說明隨訪對早期發(fā)現(xiàn)亞臨床復(fù)發(fā)的價值。-進(jìn)展型患者：側(cè)重“功能維護(hù)與癥狀管理”，教育內(nèi)容包括康復(fù)訓(xùn)練技巧、疼痛處理方案、營養(yǎng)支持原則，幫助患者理解“隨訪≠無效治療，而是延緩進(jìn)展的重要手段”。123患者賦能教育：構(gòu)建精準(zhǔn)化認(rèn)知干預(yù)體系基于個體差異的溝通策略-對文化程度較低患者，采用“通俗語言+圖示講解”，避免“脫髓鞘”“軸突損傷”等專業(yè)術(shù)語，改用“神經(jīng)‘電線’外皮受損，信號傳遞變慢”等比喻。-對青年患者，引入“未來規(guī)劃”視角，如：“堅持隨訪5年，你仍能陪伴孩子成長、繼續(xù)工作；若隨意停藥，可能10年后無法自理。”患者賦能教育：構(gòu)建精準(zhǔn)化認(rèn)知干預(yù)體系線上線下一體化教育平臺-開發(fā)“MS學(xué)院”微信小程序，設(shè)置“疾病課堂”“專家問答”“患者故事”等欄目，每周推送1條3分鐘短視頻（如“如何正確注射干擾素”），患者可隨時回看。-每月舉辦“MS健康大講堂”，線下講座同步直播，偏遠(yuǎn)地區(qū)患者可通過遠(yuǎn)程參與，課后發(fā)放圖文手冊（含隨訪時間表、癥狀記錄卡）。患者賦能教育：構(gòu)建精準(zhǔn)化認(rèn)知干預(yù)體系同伴支持與經(jīng)驗分享機(jī)制-組建“MS陽光互助小組”，邀請病程5年以上、依從性良好的“榜樣患者”分享經(jīng)驗，如“我用手機(jī)鬧鐘提醒復(fù)查，3年了一次沒落”。-建立“新老患者結(jié)對”制度，新患者由“老患者”一對一指導(dǎo)，解答“復(fù)查前準(zhǔn)備”“如何與醫(yī)生溝通”等實際問題，減少陌生感與恐懼感?；颊哔x能教育：構(gòu)建精準(zhǔn)化認(rèn)知干預(yù)體系家屬參與式教育模式（1）家屬疾病知識培訓(xùn)：開設(shè)“MS家屬課堂”，講解“家屬在隨訪中的作用”（如提醒用藥、陪同復(fù)診、觀察病情變化）、“常見副作用的家庭處理”（如注射后紅腫的冷敷方法），提升家屬的照護(hù)能力與參與意愿。（2）家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建：指導(dǎo)家屬與患者共同制定“隨訪計劃表”，將復(fù)診時間標(biāo)注在家庭日歷上；鼓勵家屬在患者情緒低落時給予積極反饋，如“你按時復(fù)查，我們都為你驕傲”。醫(yī)療流程優(yōu)化：打造以患者為中心的隨訪服務(wù)醫(yī)療體系是隨訪管理的“骨架”，需通過流程再造與服務(wù)升級，降低患者隨訪“門檻”，提升就醫(yī)體驗，讓患者“愿意隨訪、方便隨訪”。醫(yī)療流程優(yōu)化：打造以患者為中心的隨訪服務(wù)遠(yuǎn)程隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用-推廣“互聯(lián)網(wǎng)+MS管理”模式，對病情穩(wěn)定（近6個月無復(fù)發(fā)、EDSS評分≤3.0分）的患者，采用“線上+線下”混合隨訪：每月1次視頻問診（評估癥狀、調(diào)整用藥），每3個月1次線下全面檢查（MRI、血常規(guī)等）。-開發(fā)“AI隨訪助手”，通過語音交互采集患者癥狀（如“過去1周是否有視力模糊？”），自動生成隨訪報告，減少醫(yī)生重復(fù)性問診時間。醫(yī)療流程優(yōu)化：打造以患者為中心的隨訪服務(wù)個性化隨訪提醒與預(yù)約管理-利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）自動生成“個性化隨訪提醒”，根據(jù)患者DMTs類型（如干擾素需每月復(fù)查血常規(guī)）制定提醒計劃，通過短信、APP推送、電話語音三重提醒，覆蓋不同年齡層患者需求。-推行“分時段精準(zhǔn)預(yù)約”，將MS?？崎T診復(fù)診時間集中至上午，患者可提前7天通過微信公眾號預(yù)約，減少現(xiàn)場等候時間；對行動不便患者，提供“上門隨訪”服務(wù)（由社區(qū)醫(yī)護(hù)攜帶便攜設(shè)備完成基礎(chǔ)檢查）。醫(yī)療流程優(yōu)化：打造以患者為中心的隨訪服務(wù)共情式溝通技巧的應(yīng)用-醫(yī)生需掌握“3F傾聽法”（Fact事實-Feeling感受-Focus焦點），如患者抱怨“復(fù)查太麻煩”，回應(yīng)：“我理解每月來醫(yī)院確實耗時（事實），很多人都有這種困擾（感受），我們一起看看能不能找個更省時間的辦法（焦點）?！?每次隨訪預(yù)留10分鐘“患者提問時間”，鼓勵患者表達(dá)顧慮，避免“單向說教”；對焦慮患者，可采用“行為實驗”法，如“我們先堅持3個月規(guī)律隨訪，看看癥狀是否有改善，如果效果不好，再調(diào)整方案?！贬t(yī)療流程優(yōu)化：打造以患者為中心的隨訪服務(wù)共同決策（SDM）模式的實踐-制定隨訪計劃時，醫(yī)生需提供2-3個選項（如“每月線下復(fù)診”或“線上線下結(jié)合”），結(jié)合患者職業(yè)、家庭情況共同決策，增強(qiáng)患者的“自主感”。例如，對工作繁忙的白領(lǐng)，優(yōu)先推薦“遠(yuǎn)程隨訪為主，線下復(fù)查每3個月1次”。醫(yī)療流程優(yōu)化：打造以患者為中心的隨訪服務(wù)明確MDT成員職責(zé)與協(xié)作流程-組建由神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理咨詢師、臨床藥師、營養(yǎng)師組成的MS-MDT團(tuán)隊，制定《MS隨訪管理規(guī)范》：神經(jīng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病評估與DMTs調(diào)整；康復(fù)治療師每3個月評估肢體功能，指導(dǎo)居家訓(xùn)練；心理咨詢師針對焦慮、抑郁患者提供認(rèn)知行為療法（CBT）。醫(yī)療流程優(yōu)化：打造以患者為中心的隨訪服務(wù)建立患者-MDT的長期隨訪檔案-采用“電子健康檔案（EHR）”整合患者病史、檢查結(jié)果、隨訪記錄、MDT會診意見，實現(xiàn)“一人一檔、信息共享”?；颊呖赏ㄟ^APP隨時查看自己的“隨訪軌跡”，了解病情變化趨勢。社會支持強(qiáng)化：構(gòu)建多層次保障網(wǎng)絡(luò)社會支持是隨訪管理的“土壤”，需通過政策保障、資源整合、公眾認(rèn)知提升，為患者創(chuàng)造“無負(fù)擔(dān)、無歧視”的隨訪環(huán)境。社會支持強(qiáng)化：構(gòu)建多層次保障網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)支持政策的落地與拓展（1）醫(yī)保報銷政策的優(yōu)化：推動更多DMTs納入國家醫(yī)保目錄，談判時爭取“更高報銷比例、更低自付費用”；對低收入患者，申請“醫(yī)療救助基金”，覆蓋部分自付費用。例如，某省對MS患者DMTs自付部分給予50%補貼，使經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降40%。（2）慈善援助項目的對接：與藥企合作開展“MS患者援助計劃”，對符合條件的患者提供“買3贈1”“首年免費”等援助；對接“大病保險”與“惠民?！?，提高高額醫(yī)藥費的報銷上限。社會支持強(qiáng)化：構(gòu)建多層次保障網(wǎng)絡(luò)社區(qū)醫(yī)療資源的整合與利用（1）社區(qū)隨訪站點的建設(shè)：在二級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“MS隨訪服務(wù)站”，配備專職護(hù)士，負(fù)責(zé)血常規(guī)、血壓等基礎(chǔ)檢查、DMTs注射指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練隨訪，減少患者往返三級醫(yī)院的次數(shù)。（2）基層醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：開展“MS管理基層能力提升計劃”，每年培訓(xùn)2輪社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士，內(nèi)容涵蓋MS診斷標(biāo)準(zhǔn)、DMTs副作用監(jiān)測、隨訪技巧等，提升基層隨訪服務(wù)能力。社會支持強(qiáng)化：構(gòu)建多層次保障網(wǎng)絡(luò)患者組織與公眾認(rèn)知提升（1）患者互助組織的培育：支持成立“MS患者協(xié)會”，組織經(jīng)驗交流會、康復(fù)訓(xùn)練營、家屬聯(lián)誼會等活動，幫助患者建立“同路人”的支持網(wǎng)絡(luò)；協(xié)會可代表患者與醫(yī)保部門、藥企溝通，爭取更多權(quán)益。（2）MS公眾科普宣傳的開展：通過電視、短視頻、社區(qū)講座等渠道，普及MS“可防可控”的理念，消除公眾對MS患者的歧視；在“世界多發(fā)性硬化日”（6月30日）舉辦主題活動，提高社會對MS隨訪重要性的認(rèn)知。技術(shù)創(chuàng)新賦能：推動隨訪管理的數(shù)字化升級技術(shù)是隨訪管理的“加速器”，需借助數(shù)字化工具與人工智能，實現(xiàn)隨訪管理的“精準(zhǔn)化、個性化、智能化”，提升效率與患者體驗。技術(shù)創(chuàng)新賦能：推動隨訪管理的數(shù)字化升級MS患者專屬APP功能設(shè)計-用藥提醒模塊：與智能藥盒聯(lián)動，到服藥時間自動震動提醒，記錄服藥依從性，漏服時推送“補服建議”（如“富馬酸二甲酯需空腹服用，請餐前1小時或餐后2小時補充”）。01-癥狀記錄模塊：基于EDSS量表開發(fā)簡化版癥狀自評工具，患者每日點擊“肢體無力”“視力模糊”等癥狀，APP自動生成“癥狀趨勢圖”，幫助醫(yī)生判斷病情變化。02-在線咨詢模塊：提供“圖文咨詢+電話咨詢”服務(wù)，患者出現(xiàn)輕微副作用（如注射部位紅腫）可先在線咨詢，避免不必要的往返醫(yī)院；緊急情況（如突發(fā)肢體麻木）可一鍵觸發(fā)“綠色通道”，快速對接急診醫(yī)生。03技術(shù)創(chuàng)新賦能：推動隨訪管理的數(shù)字化升級可穿戴設(shè)備在癥狀監(jiān)測中的應(yīng)用-為患者配備智能手環(huán)，監(jiān)測步數(shù)、睡眠質(zhì)量、體溫等指標(biāo)，通過AI算法分析“疲勞度”（如連續(xù)3天步數(shù)減少50%提示疲勞加重），提前預(yù)警病情波動；對視力障礙患者，可使用“智能導(dǎo)盲眼鏡”，輔助完成日?；顒?，降低隨訪依賴。技術(shù)創(chuàng)新賦能：推動隨訪管理的數(shù)字化升級依從性風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建-收集患者年齡、病程、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、副作用經(jīng)歷等數(shù)據(jù)，利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法建立“依從性風(fēng)險預(yù)測模型”，識別“高風(fēng)險患者”（如年輕、病程短、有副作用史者），提前進(jìn)行針對性干預(yù)（如增加隨訪頻次、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)）。技術(shù)創(chuàng)新賦能：推動隨訪管理的數(shù)字化升級個體化治療方案的動態(tài)調(diào)整-整合患者M(jìn)RI影像數(shù)據(jù)、實驗室檢查結(jié)果、癥狀記錄，構(gòu)建“MS數(shù)字孿生模型”，模擬不同DMTs的治療效果，輔助醫(yī)生制定“個體化隨訪計劃”。例如，對MRI顯示新病灶增多的患者，自動提示“需調(diào)整DMTs方案，2周內(nèi)復(fù)診”。技術(shù)創(chuàng)新賦能：推動隨訪管理的數(shù)字化升級數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)的隱私保護(hù)（1）數(shù)據(jù)安全與隱私管理機(jī)制：采用“端到端加密”技術(shù)保護(hù)患者數(shù)據(jù)，APP用戶信息需“脫敏處理”，僅授權(quán)醫(yī)生可查看；制定《MS患者數(shù)據(jù)使用知情同意書》，明確數(shù)據(jù)用途與保密義務(wù)。（2）患者數(shù)字素養(yǎng)的提升：對老年患者開展“手機(jī)使用培訓(xùn)”，指導(dǎo)其下載APP、完成癥狀自評、在線咨詢等操作；提供“語音助手”功能，方便視力不佳或操作困難的患者使用。05策略實施的保障機(jī)制與效果評估體系策略實施的保障機(jī)制與效果評估體系策略的有效落地需依賴政策、人員、質(zhì)量三大保障，同時建立科學(xué)的評估體系，確保持續(xù)改進(jìn)。政策保障：頂層設(shè)計與制度支持1.將隨訪依從性納入醫(yī)療質(zhì)量評價體系：在醫(yī)院等級評審、科室績效考核中增加“MS患者規(guī)律隨訪率”指標(biāo)，權(quán)重不低于5%，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視隨訪管理。2.完善MS患者的長期醫(yī)療保障政策：推動建立“MS專項醫(yī)療保障基金”，覆蓋DMTs費用、隨訪檢查費用及康復(fù)費用；將“遠(yuǎn)程隨訪”納入醫(yī)保支付范圍，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。人員保障：專業(yè)能力與職業(yè)素養(yǎng)提升1.醫(yī)護(hù)人員MS管理專項培訓(xùn)：每年舉辦“MS隨訪管理培訓(xùn)班”，內(nèi)容包括MS最新診療指南、溝通技巧