202XLOGOPCOS合并不孕的促排方案優(yōu)化演講人2025-12-1001PCOS合并不孕的促排方案優(yōu)化02引言：PCOS合并不不孕的臨床挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向03PCOS不孕的病理生理基礎(chǔ)：促排方案優(yōu)化的理論依據(jù)04PCOS不孕促排方案的核心原則：個(gè)體化與循證醫(yī)學(xué)05PCOS不孕促排方案的個(gè)體化選擇與優(yōu)化策略06促排過(guò)程中的并發(fā)癥預(yù)防與處理07PCOS不孕促排后的長(zhǎng)期管理與預(yù)后08總結(jié)與展望：PCOS促排方案優(yōu)化的核心要義目錄01PCOS合并不孕的促排方案優(yōu)化02引言：PCOS合并不不孕的臨床挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向引言：PCOS合并不不孕的臨床挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向多囊卵巢綜合征（PCOS）作為育齡女性最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，其患病率約占生育年齡女性的6%-20%，其中合并不孕的比例高達(dá)30%-80%。PCOS以高雄激素血癥、排卵障礙、卵巢多囊樣改變及胰島素抵抗（IR）為核心病理特征，不僅導(dǎo)致生育困難，還遠(yuǎn)期增加糖尿病、心血管疾病及子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。在輔助生殖技術(shù)（ART）領(lǐng)域，PCOS患者促排卵方案的選擇與優(yōu)化，直接關(guān)系到妊娠結(jié)局、母嬰安全及治療成本，是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待精細(xì)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到PCOS不孕治療的復(fù)雜性：同一患者在不同年齡、體重、代謝狀態(tài)下，對(duì)促排藥物的反應(yīng)截然不同；部分患者對(duì)傳統(tǒng)促排卵方案存在“抵抗”或“過(guò)度反應(yīng)”，易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）或卵子質(zhì)量不佳；而部分患者則在反復(fù)促排后仍無(wú)法獲得優(yōu)質(zhì)胚胎，陷入“促排-失敗-再促排”的循環(huán)。引言：PCOS合并不不孕的臨床挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向這些問(wèn)題的根源，在于對(duì)PCOS異質(zhì)性的認(rèn)知不足及方案制定的個(gè)體化缺失。因此，促排方案的優(yōu)化需以“病理生理機(jī)制為基石、個(gè)體化為原則、安全性與有效性并重”為核心目標(biāo)，通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整及全程管理，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)排、優(yōu)卵、優(yōu)胎”的全程管控。03PCOS不孕的病理生理基礎(chǔ)：促排方案優(yōu)化的理論依據(jù)PCOS不孕的病理生理基礎(chǔ)：促排方案優(yōu)化的理論依據(jù)促排卵方案的制定需建立在對(duì)PCOS病理生理機(jī)制的深刻理解之上。PCOS的異質(zhì)性決定了其不孕機(jī)制的復(fù)雜性，主要包括以下核心環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)直接指導(dǎo)促排藥物的選擇與方案設(shè)計(jì)。1下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）功能紊亂PCOS患者常表現(xiàn)為HPO軸功能亢進(jìn)，GnRH脈沖頻率增加（從正常的1脈沖/小時(shí)增至2-3脈沖/小時(shí)），導(dǎo)致垂體分泌過(guò)量LH，而FSH相對(duì)不足。LH過(guò)度刺激卵巢膜細(xì)胞，促進(jìn)雄激素（睪酮、雄烯二酮）合成，高雄激素進(jìn)一步抑制卵泡發(fā)育中的FSH受體表達(dá)，形成“高雄激素-卵泡發(fā)育停滯”的惡性循環(huán)。此外，高LH水平還可能影響卵子質(zhì)量，增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。因此，促排方案需考慮“降低LH水平”或“拮抗LH作用”的干預(yù)策略。2胰島素抵抗（IR）與高胰島素血癥約50%-70%的PCOS患者存在IR，胰島素通過(guò)促進(jìn)卵巢泡膜細(xì)胞合成雄激素、抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）合成（游離睪酮升高）、影響卵泡細(xì)胞胰島素受體信號(hào)通路等多重機(jī)制，加劇排卵障礙。對(duì)于IR明顯的患者，若僅單純促排而不改善代謝狀態(tài)，卵泡發(fā)育及內(nèi)膜容受性均可能受到影響。因此，“先改善代謝、再促排卵”已成為IR型PCOS的重要治療原則。3卵巢局部微環(huán)境異常PCOS患者的卵巢顆粒細(xì)胞上存在胰島素抵抗及高雄激素微環(huán)境，導(dǎo)致卵泡募集異常（竇前卵泡大量聚集但無(wú)法優(yōu)勢(shì)化）及凋亡增加。此外，卵巢多囊樣改變（PCOM）患者的卵巢間質(zhì)血流豐富，但顆粒細(xì)胞功能低下，表現(xiàn)為卵子成熟度差、受精率低。促排方案需通過(guò)藥物選擇（如改善顆粒細(xì)胞功能的藥物）及監(jiān)測(cè)策略（如評(píng)估卵泡發(fā)育同步性）來(lái)優(yōu)化卵巢局部微環(huán)境。4子宮內(nèi)膜容受性受損長(zhǎng)期無(wú)排卵導(dǎo)致的雌激素持續(xù)刺激，易使子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單型增生、復(fù)雜型增生甚至不典型增生，而孕激素缺乏則影響內(nèi)膜容受性標(biāo)志分子（如整合素αvβ3、HOXA10）的表達(dá)。即使成功促排并獲得優(yōu)質(zhì)胚胎，內(nèi)膜容受性不足仍可能導(dǎo)致種植失敗。因此，促排方案中需同步關(guān)注內(nèi)膜準(zhǔn)備，必要時(shí)添加孕激素或改善內(nèi)膜血流的藥物。04PCOS不孕促排方案的核心原則：個(gè)體化與循證醫(yī)學(xué)PCOS不孕促排方案的核心原則：個(gè)體化與循證醫(yī)學(xué)基于上述病理生理機(jī)制，PCOS促排方案的優(yōu)化需遵循以下核心原則，避免“一刀切”的治療模式，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。1個(gè)體化評(píng)估：分層治療的前提在制定促排方案前，需進(jìn)行全面評(píng)估，構(gòu)建“臨床-代謝-激素-影像”四維評(píng)估體系：1-臨床特征：年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、月經(jīng)周期（是否閉經(jīng)、月經(jīng)頻發(fā)）、多毛/痤瘡評(píng)分；2-代謝指標(biāo)：空腹胰島素、血糖（OGTT）、血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）；3-激素水平：月經(jīng)第2-4天FSH、LH、E2、PRL、T（總睪酮、游離睪酮）、SHBG、抗繆勒管激素（AMH）；4-影像學(xué)檢查：經(jīng)陰道超聲評(píng)估卵巢體積、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）、子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)。5根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將PCOS患者分為以下亞型，指導(dǎo)方案選擇：61個(gè)體化評(píng)估：分層治療的前提-高雄激素型：以LH升高、T升高為主，需優(yōu)先降低雄激素；01-胰島素抵抗型：以HOMA-IR>2.0、胰島素升高為主，需先改善代謝；02-稀發(fā)排卵型：有自然排卵史但對(duì)克羅米芬抵抗，需調(diào)整促排藥物；03-卵巢高反應(yīng)型：AFC>20、AMH>3.5ng/mL，需預(yù)防OHSS。042循證醫(yī)學(xué)支持：基于指南的方案選擇21國(guó)內(nèi)外指南（如EASRM/ASRM、中國(guó)PCOS診療指南）為促排方案提供了循證依據(jù)：-三線方案：IVM（體外成熟）或IVF（體外受精）-ET（適用于Gn抵抗或OHSS高風(fēng)險(xiǎn)者）。-一線方案：克羅米芬（CC）或來(lái)曲唑（LE）聯(lián)合生活方式干預(yù)（適用于BMI>24kg/m2者，需減重5%-10%）；-二線方案：促性腺激素（Gn）低劑量遞增方案或拮抗劑方案（適用于CC/LE抵抗者）；433安全性優(yōu)先：預(yù)防OHSS與多胎妊娠PCOS患者對(duì)促排藥物的高敏感性使其OHSS風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（發(fā)生率約10%-20%），多胎妊娠率也高于普通人群（可達(dá)20%-30%）。因此，方案優(yōu)化需貫穿“安全”理念：-控制Gn啟動(dòng)劑量：對(duì)于高反應(yīng)患者，Gn起始劑量通?！?7.5IU/天；-實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)卵泡數(shù)量及生長(zhǎng)速度、血清E2水平，及時(shí)調(diào)整Gn劑量或觸發(fā)排卵時(shí)機(jī)；-全胚冷凍（freeze-all）策略：對(duì)于OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議取消新鮮胚胎移植，行凍融胚胎移植（FET）。4多學(xué)科協(xié)作：整合代謝與生殖管理21PCOS不孕的治療需內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、生殖醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)共同參與：-生殖醫(yī)學(xué)：根據(jù)代謝調(diào)整結(jié)果，選擇最佳促排時(shí)機(jī)（如IR改善后、BMI<28kg/m2后）。-內(nèi)分泌科：管理IR、糖代謝異常，必要時(shí)使用二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽）；-營(yíng)養(yǎng)科：制定個(gè)性化飲食方案（如低碳水化合物、高蛋白飲食）及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（如每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）；4305PCOS不孕促排方案的個(gè)體化選擇與優(yōu)化策略PCOS不孕促排方案的個(gè)體化選擇與優(yōu)化策略基于上述原則，針對(duì)PCOS不同臨床表型及治療階段，制定個(gè)體化促排方案，并動(dòng)態(tài)調(diào)整以優(yōu)化結(jié)局。1生活方式干預(yù)：促排治療的“基石”對(duì)于BMI≥24kg/m2的PCOS患者，生活方式干預(yù)（減重、飲食、運(yùn)動(dòng)）是所有促排方案的前提。研究表明，減重5%-10%可顯著改善IR、降低雄激素水平，恢復(fù)自然排卵率（可達(dá)30%-50%），并提高后續(xù)促排的敏感性。-飲食干預(yù)：采用“地中海飲食”模式，增加膳食纖維（全谷物、蔬菜）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚類、豆類），減少精制糖及飽和脂肪酸；-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：以有氧運(yùn)動(dòng)（快走、游泳）為主，結(jié)合抗阻訓(xùn)練（啞鈴、彈力帶），提高胰島素敏感性；-行為認(rèn)知療法：通過(guò)心理咨詢改善患者因不孕產(chǎn)生的焦慮情緒，避免情緒應(yīng)激對(duì)HPO軸的負(fù)面影響。1生活方式干預(yù)：促排治療的“基石”臨床案例：28歲PCOS患者，BMI28kg/m2，閉經(jīng)2年，HOMA-IR3.5，LE促排3周期均失敗。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科制定減重計(jì)劃（3個(gè)月減重7kg），HOMA-IR降至1.8后，LE+二甲雙胍促排，單枚卵泡發(fā)育，成功妊娠。2一線促排方案：CC/LE的選擇與優(yōu)化2.1克羅米芬（CC）：經(jīng)典藥物的應(yīng)用與局限CC作為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM），通過(guò)拮抗下丘腦雌激素受體，增加GnRH脈沖頻率，促進(jìn)FSH/LH分泌，誘導(dǎo)卵泡發(fā)育。其優(yōu)勢(shì)為口服方便、成本低，但存在以下局限：-抗雌激素作用：影響宮頸黏液性狀（變得黏稠，不利于精子穿透）及內(nèi)膜厚度（使內(nèi)膜變薄，降低容受性）；-LH過(guò)度升高：加重高雄激素狀態(tài)，影響卵子質(zhì)量；-抵抗率：約15%-20%的患者對(duì)CC抵抗（排卵失敗或妊娠失?。?。優(yōu)化策略：-劑量調(diào)整：從50mg/天（月經(jīng)第5-9天）開始，若無(wú)效可遞增至100-150mg/天（不超過(guò)150mg）；2一線促排方案：CC/LE的選擇與優(yōu)化2.1克羅米芬（CC）：經(jīng)典藥物的應(yīng)用與局限-聯(lián)合用藥：CC+二甲雙胍（改善IR，提高排卵率）；CC+阿司匹林（改善子宮內(nèi)膜血流）；-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：月經(jīng)第10天起監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，若內(nèi)膜厚度<7mm，可添加雌激素（如戊酸雌二醇）改善內(nèi)膜。2一線促排方案：CC/LE的選擇與優(yōu)化2.2來(lái)曲唑（LE）：芳香化酶抑制劑的優(yōu)勢(shì)與適用人群LE通過(guò)抑制芳香化酶，阻斷雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，降低體內(nèi)雌激素水平，解除對(duì)下丘腦的負(fù)反饋，促進(jìn)內(nèi)源性Gn分泌。其優(yōu)勢(shì)包括：-不影響雌激素受體：不抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，宮頸黏液性狀正常；-降低LH水平：減少高雄激素對(duì)卵泡發(fā)育的抑制；-適用IR患者：不影響胰島素敏感性，甚至可改善IR相關(guān)代謝指標(biāo)。優(yōu)化策略：-劑量與時(shí)機(jī)：從2.5mg/天（月經(jīng)第3-7天）開始，若無(wú)效可遞增至5mg/天；-適用人群：CC抵抗、IR明顯、子宮內(nèi)膜薄的患者；2一線促排方案：CC/LE的選擇與優(yōu)化2.2來(lái)曲唑（LE）：芳香化酶抑制劑的優(yōu)勢(shì)與適用人群-聯(lián)合Gn：對(duì)于LE促排后卵泡發(fā)育不良者，可聯(lián)合低劑量Gn（如尿促性素HMG75IU/天）促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)。臨床數(shù)據(jù)：一項(xiàng)納入10項(xiàng)RCT的Meta分析顯示，LE相較于CC，排卵率提高20%（OR=1.32,95%CI1.15-1.52），活產(chǎn)率提高15%（OR=1.25,95%CI1.08-1.45），且子宮內(nèi)膜厚度顯著增加（MD=1.2mm,95%CI0.8-1.6mm）。3二線促排方案：Gn的選擇與精細(xì)化調(diào)控對(duì)于CC/LE抵抗（約3-6個(gè)周期無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育）或需ART的患者，需采用Gn促排。Gn包括重組FSH（r-FSH）、尿源性FSH（u-FSH）、高純度HMG（含F(xiàn)SH+LH），選擇需根據(jù)患者卵巢反應(yīng)性決定。3二線促排方案：Gn的選擇與精細(xì)化調(diào)控3.1Gn的啟動(dòng)劑量與遞增策略1-低反應(yīng)型（AFC<5、AMH<1.1ng/mL）：小劑量Gn啟動(dòng)（37.5-75IU/天），避免無(wú)效刺激；2-正常反應(yīng)型（AFC5-15、AMH1.1-3.5ng/mL）：中劑量Gn啟動(dòng)（75-112.5IU/天）；3-高反應(yīng)型（AFC>15、AMH>3.5ng/mL）：極低劑量Gn啟動(dòng)（37.5IU/天），或使用Gn拮抗劑方案（避免OHSS）。4遞增原則：若卵泡生長(zhǎng)緩慢（直徑增長(zhǎng)<1mm/天），可每5-7天遞增Gn劑量37.5IU，避免過(guò)快增加導(dǎo)致OHSS。3二線促排方案：Gn的選擇與精細(xì)化調(diào)控3.2Gn拮抗劑方案：高反應(yīng)患者的優(yōu)選相較于傳統(tǒng)Gn激動(dòng)劑長(zhǎng)方案，拮抗劑方案（Gn啟動(dòng)后，當(dāng)主導(dǎo)卵泡≥14mm時(shí)加用GnRH拮抗劑）的優(yōu)勢(shì)包括：-OHSS風(fēng)險(xiǎn)低：不使用GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)，避免了“內(nèi)源性LH峰”引發(fā)的OHSS；-周期短：無(wú)需降調(diào)節(jié)，縮短治療時(shí)間；-靈活性高：適用于高反應(yīng)、高齡、卵巢儲(chǔ)備功能下降的PCOS患者。優(yōu)化策略：-拮抗劑選擇：加用西曲瑞克（0.25mg/天）或加尼瑞克（0.25mg/天）；-扳機(jī)方案：對(duì)于高反應(yīng)患者，建議GnRH拮抗劑+低劑量HCG（1000-1500IU）扳機(jī)，或采用“GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)+全胚冷凍”；-監(jiān)測(cè)頻率：每2-3天監(jiān)測(cè)卵泡及E2，避免卵泡過(guò)度生長(zhǎng)（直徑>20mm）。3二線促排方案：Gn的選擇與精細(xì)化調(diào)控3.3LH的補(bǔ)充：特定人群的關(guān)鍵考量對(duì)于LH升高（>10IU/L）且AMH低的患者，顆粒細(xì)胞上LH受體表達(dá)不足，需補(bǔ)充外源性LH。HMG（含F(xiàn)SH:LH=1:1）或重組LH（r-LH）可改善卵子質(zhì)量，提高受精率。臨床案例：32歲PCOS患者，CC/LE抵抗6周期，AFC25，AMH4.2ng/mL，HOMA-IR2.8。采用Gn拮抗劑方案（Gn50IU/天啟動(dòng)，第6天加拮抗劑），LH水平維持在12IU/L，聯(lián)合HMG75IU/天，最終獲得3枚成熟卵子，2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，F(xiàn)ET后成功妊娠。4三線方案：IVM與IVF的適用場(chǎng)景對(duì)于Gn抵抗、反復(fù)促排失敗或存在其他不孕因素（如輸卵管積水、男方嚴(yán)重少弱精子癥）的患者，需考慮ART。4三線方案：IVM與IVF的適用場(chǎng)景4.1體外成熟（IVM）：未成熟卵子的體外培養(yǎng)IVM是指取卵前不進(jìn)行或進(jìn)行短暫促排，直接獲取未成熟卵子，體外培養(yǎng)成熟后行IVF。其優(yōu)勢(shì)為避免Gn刺激導(dǎo)致的OHSS風(fēng)險(xiǎn)，適用于：-高反應(yīng)型PCOS：AFC>30、AMH>5ng/mL；-對(duì)Gn不耐受者：嚴(yán)重OHSS病史；-經(jīng)濟(jì)條件有限者：IVM成本低于IVF。優(yōu)化策略：-取卵時(shí)機(jī)：HCGpriming（取卵36小時(shí)前注射GnRHagonist100μg）可提高成熟率（從50%升至70%）；-培養(yǎng)體系：添加卵母細(xì)胞成熟因子（如LH、EGF）的培養(yǎng)液，提高成熟率。局限性：IVM的成熟率、受精率及妊娠率仍低于IVF（妊娠率約10%-15%），需嚴(yán)格篩選患者。4三線方案：IVM與IVF的適用場(chǎng)景4.2IVF-ET：常規(guī)ART的應(yīng)用與優(yōu)化-胚胎培養(yǎng)：采用囊胚培養(yǎng)（提高種植率）及胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT，排除染色體異常）；4-內(nèi)膜準(zhǔn)備：對(duì)于內(nèi)膜受損患者，使用雌激素+孕激素序貫方案，或添加阿司匹林改善血流。5對(duì)于合并輸卵管因素、男方因素或IVM失敗的患者，IVF-ET是最終選擇。PCOS患者的IVF優(yōu)化策略包括：1-預(yù)處理：對(duì)于IR患者，IVF前使用二甲雙胍3個(gè)月，改善卵子質(zhì)量；2-微刺激方案：對(duì)于高反應(yīng)患者，采用Gn拮抗劑方案+溫和刺激（Gn劑量≤150IU/天）；306促排過(guò)程中的并發(fā)癥預(yù)防與處理1卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的預(yù)防與處理預(yù)防：-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：基于AFC、AMH、BMI預(yù)測(cè)OHSS風(fēng)險(xiǎn)；-Gn控制：高反應(yīng)患者使用極低劑量Gn或拮抗劑方案；-扳機(jī)選擇：避免使用GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)，優(yōu)先拮抗劑+低劑量HCG或GnRH拮抗劑扳機(jī)；-全胚冷凍：對(duì)于E2>5000pg/mL、卵泡數(shù)>15個(gè)的患者，建議取消新鮮胚胎移植。處理：-輕度OHSS：休息、多飲水、高蛋白飲食，監(jiān)測(cè)體重、腹圍；-中度OHSS：擴(kuò)容（白蛋白、羥乙基淀粉），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；-重度OHSS：住院治療，胸腹腔穿刺引流，預(yù)防血栓（低分子肝素）。2多胎妊娠的預(yù)防與減胎預(yù)防：-控制胚胎移植數(shù)：年齡<35歲移植1-2枚，≥35歲移植2枚；-選擇性單胚胎移植（eSET）：對(duì)于優(yōu)質(zhì)囊胚（第5天Grade1BB以上），建議eSET。減胎術(shù)：對(duì)于三胎及以上妊娠，孕早期（7-10周）經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下氯化鉀減胎，術(shù)后保胎治療。3卵子質(zhì)量與胚胎發(fā)育異常的應(yīng)對(duì)PCOS患者卵子質(zhì)量差表現(xiàn)為受精率低（<60%）、卵子成熟率低（MII率<70%）、胚胎碎片率高（>20%）。應(yīng)對(duì)策略包括：01-改善卵子微環(huán)境：LE+HMG聯(lián)合促排，提高卵子成熟度；02-優(yōu)化培養(yǎng)條件：使用序貫培養(yǎng)液、添加抗氧化劑（如輔酶Q10）；03-輔助孵化（AH）：對(duì)于透明帶厚（>15μm）的胚胎，行AH促進(jìn)孵出。0407PCOS不孕促排后的長(zhǎng)期管理與預(yù)后PCOS不孕促排后的長(zhǎng)期管理與預(yù)后PCOS不孕的治療不僅是“成功妊娠”，更需關(guān)注遠(yuǎn)期健康。妊娠后，PCOS患者易發(fā)生妊娠期糖尿病（GDM，發(fā)生率30%-50%）、妊娠期高血壓疾?。≒E，發(fā)生率10%-20%）、早產(chǎn)及流產(chǎn)（流產(chǎn)率20%-30%），需加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。12對(duì)于未成功妊娠的患者，需分析失敗原因：是卵子質(zhì)量問(wèn)題（調(diào)整促排方案，如添加LH）、內(nèi)膜容受性差（改善內(nèi)膜血流）還是胚胎染色體異常