SAP合并感染患者個(gè)體化治療方案的制定流程演講人CONTENTSSAP合并感染患者個(gè)體化治療方案的制定流程全面評估：個(gè)體化治療的基石方案制定：基于評估的多維度綜合決策動(dòng)態(tài)調(diào)整：基于治療反應(yīng)的個(gè)體化優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個(gè)體化治療的"加速器"總結(jié)與展望目錄01SAP合并感染患者個(gè)體化治療方案的制定流程SAP合并感染患者個(gè)體化治療方案的制定流程作為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，在臨床工作中常面臨重癥急性胰腺炎（SAP）合并感染的復(fù)雜挑戰(zhàn)。SAP患者因全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、腸道屏障功能障礙及免疫功能紊亂，極易并發(fā)胰周壞死組織感染（PNP）、bloodstreaminfection（BSI）或肺部感染等，病死率可高達(dá)30%-50%。如何基于患者個(gè)體差異制定精準(zhǔn)治療方案，是改善預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從評估體系構(gòu)建、方案制定策略、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及多學(xué)科協(xié)作模式四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述SAP合并感染患者個(gè)體化治療方案的制定流程，旨在為臨床提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的參考框架。02全面評估：個(gè)體化治療的基石全面評估：個(gè)體化治療的基石個(gè)體化治療的前提是對患者病情的精準(zhǔn)把握，這需要構(gòu)建涵蓋病情嚴(yán)重度、感染特征、宿主狀態(tài)的多維度評估體系。評估過程需動(dòng)態(tài)、全面，避免"一評估定方案"的靜態(tài)思維，而是貫穿治療全程的動(dòng)態(tài)決策過程。病情嚴(yán)重度與器官功能評估SAP合并感染患者的病情復(fù)雜度遠(yuǎn)超單純SAP或社區(qū)獲得性感染，需通過"評分系統(tǒng)+臨床指標(biāo)+影像學(xué)"三重評估綜合判斷。病情嚴(yán)重度與器官功能評估全身炎癥反應(yīng)與器官功能動(dòng)態(tài)評分（1）急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）：作為SAP病情評估的"金標(biāo)準(zhǔn)"之一，需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次評估，并每48小時(shí)動(dòng)態(tài)更新。重點(diǎn)關(guān)注心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、血肌酐、血細(xì)胞比容、血鉀等12項(xiàng)指標(biāo)，評分≥15分提示死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需啟動(dòng)強(qiáng)化監(jiān)護(hù)策略。（2）序貫器官衰竭評分（SOFA）：針對器官功能障礙的特異性評估，涵蓋呼吸、凝血、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)及腎臟六大系統(tǒng)。在SAP合并感染患者中，SOFA評分≥2分提示器官功能障礙，需結(jié)合感染指標(biāo)（如PCT、CRP）動(dòng)態(tài)變化，早期識別膿毒癥休克風(fēng)險(xiǎn)。（3）床旁指數(shù)（BISAP）：簡化評估工具，包含血尿素氮＞25mg/dL、精神狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、年齡＞60歲、胸腔積液5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分，≥3分提示死亡風(fēng)險(xiǎn)＞10%，需優(yōu)先干預(yù)感染環(huán)節(jié)。病情嚴(yán)重度與器官功能評估局部并發(fā)癥影像學(xué)評估（1）增強(qiáng)CT（CECT）：是診斷SAP合并感染的"金標(biāo)準(zhǔn)"，需在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)完成首次評估，后續(xù)根據(jù)病情變化復(fù)查。重點(diǎn)觀察：-胰腺壞死范圍（壞死范圍＞50%提示感染風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）；-壞死組織是否液化（液性暗區(qū)＞3cm提示可能感染）；-是否存在"氣泡征"（胰周或壞死組織內(nèi)氣體，是感染特異性征象）；-包膜形成情況（壞死組織完全包裹后感染風(fēng)險(xiǎn)降低，但可能需穿刺引流）。（2）磁共振胰膽管成像（MRCP）：對于懷疑膽源性SAP患者，可評估膽道梗阻情況，指導(dǎo)是否需急診ERCP干預(yù)；對于胰腺假性囊腫或包裹性壞死，可區(qū)分單純積液與感染性積液，為穿刺引流提供依據(jù)。病情嚴(yán)重度與器官功能評估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測（1）炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）發(fā)病48小時(shí)后升高，＞150mg/L提示胰腺壞死可能；降鈣素原（PCT）在細(xì)菌感染時(shí)顯著升高（＞0.5ng/ml），且與感染嚴(yán)重度正相關(guān)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測趨勢（較單次絕對值更具判斷價(jià)值）。（2）器官功能指標(biāo)：血乳酸（＞2mmol/L提示組織灌注不足）、肌酐（評估腎功能）、膽紅素（評估肝功能）、血小板（評估凝血功能及病情嚴(yán)重度，＜100×10?/L提示預(yù)后不良）。感染源與病原學(xué)特征評估明確感染部位及病原體是制定抗感染方案的核心，需避免"經(jīng)驗(yàn)性廣覆蓋"的盲目性，通過"宏基因組二代測序（mNGS）+傳統(tǒng)培養(yǎng)+影像學(xué)定位"實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)溯源。感染源與病原學(xué)特征評估感染部位定位（1）胰周壞死組織感染（PNP）：占SAP合并感染的60%-70%，臨床表現(xiàn)為腹痛加劇、高熱（＞39℃）、腹脹加重，實(shí)驗(yàn)室檢查提示PCT、CRP持續(xù)升高，CECT可見"氣泡征"或液性壞死區(qū)。（2）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：多見于中心靜脈置管患者，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)同源陽性。（3）肺部感染：SAP患者因長期臥床、機(jī)械通氣及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），表現(xiàn)為氧合指數(shù)下降、肺部啰音、氣道分泌物增多，痰培養(yǎng)或支氣管肺泡灌洗液（BALF）培養(yǎng)可明確病原體。（4）其他：如尿路感染（導(dǎo)尿管相關(guān)）、腹腔間隔室綜合征（ACS）繼發(fā)感染等，需結(jié)合臨床特征排查。感染源與病原學(xué)特征評估病原學(xué)標(biāo)本采集與檢測（1）標(biāo)本采集原則：-嚴(yán)格無菌操作，避免污染（如胰液采集需經(jīng)ERCP引導(dǎo)）；-優(yōu)先采集合格下呼吸道分泌物（BALF優(yōu)于痰液）、血液（需在不同部位抽取兩套血培養(yǎng)）、穿刺液（CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胰周壞死組織）；-懷慮真菌感染時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)和G/GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖試驗(yàn)）。（2）檢測技術(shù)選擇：-傳統(tǒng)培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)需48小時(shí)，藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗生素選擇，但陽性率受標(biāo)本質(zhì)量影響（PNP穿刺液培養(yǎng)陽性率約50%-70%）；-mNGS：對不明原因感染、厭氧菌/真菌/非結(jié)核分枝桿菌檢測具有優(yōu)勢，可縮短診斷時(shí)間至24-48小時(shí)，尤其適用于經(jīng)驗(yàn)性治療無效的患者；感染源與病原學(xué)特征評估病原學(xué)標(biāo)本采集與檢測-快速檢測：如血培養(yǎng)質(zhì)譜鑒定（MALDI-TOFMS）、XpertMRSA/SA（快速檢測耐藥菌），可指導(dǎo)早期目標(biāo)性治療?；颊邆€(gè)體化因素評估同一感染在不同患者中可能呈現(xiàn)截然不同的轉(zhuǎn)歸，需綜合基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、用藥史及社會(huì)支持等因素，制定"量體裁衣"方案?；颊邆€(gè)體化因素評估基礎(chǔ)疾病與合并癥（1）糖尿?。焊哐强梢种浦行粤＜?xì)胞功能，延緩感染控制，需強(qiáng)化血糖控制（目標(biāo)血糖7.8-10.0mmol/L），避免低血糖事件；1（2）慢性腎?。盒韪鶕?jù)肌酐清除率調(diào)整抗生素劑量（如碳青霉烯類在CKD4-5期需減量）；2（3）心血管疾?。罕苊馐褂每梢餛T間期延長的抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類），注意液體復(fù)蘇對心功能的影響；3（4）肝硬化：患者易發(fā)生革蘭陰性菌感染，且易出現(xiàn)凝血功能障礙，需監(jiān)測INR，補(bǔ)充維生素K。4患者個(gè)體化因素評估免疫狀態(tài)評估（1）原發(fā)性免疫缺陷：罕見，但需警惕；（2）繼發(fā)性免疫抑制：如長期使用糖皮質(zhì)激素（SAP患者甲強(qiáng)龍沖擊治療＞3天）、腫瘤化療后、器官移植術(shù)后，易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染（如真菌、巨細(xì)胞病毒），需預(yù)防性用藥（如氟康唑預(yù)防念珠菌感染）；（3）營養(yǎng)不良：SAP患者常合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良（白蛋白＜30g/L），影響傷口愈合及免疫功能，需早期啟動(dòng)營養(yǎng)支持。患者個(gè)體化因素評估藥物過敏史與用藥史231（1）β-內(nèi)酰胺類過敏史：需明確是速發(fā)型（Ig介導(dǎo)）還是非速發(fā)型，避免交叉過敏（如青霉素過敏者慎用頭孢菌素）；（2）既往抗生素使用史：近3個(gè)月內(nèi)使用過碳青霉烯類患者，易產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌（CRE）感染，需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇替加環(huán)素、多粘菌素等；（3）肝腎功能狀態(tài)：如腎功能不全患者避免使用氨基糖苷類，肝功能不全患者慎用大環(huán)內(nèi)酯類。患者個(gè)體化因素評估社會(huì)支持與依從性評估01（1）家庭支持：患者出院后需長期康復(fù)治療，家庭支持度影響治療依從性；（2）經(jīng)濟(jì)狀況：部分個(gè)體化治療（如CRRT、mNGS檢測）費(fèi)用較高，需與家屬溝通，制定可及性方案；（3）認(rèn)知功能：老年患者或意識障礙患者，需簡化治療方案，避免復(fù)雜用藥。020303方案制定：基于評估的多維度綜合決策方案制定：基于評估的多維度綜合決策在全面評估基礎(chǔ)上，個(gè)體化治療方案需覆蓋"抗感染、器官支持、并發(fā)癥防治、營養(yǎng)支持"四大核心模塊，遵循"早期目標(biāo)導(dǎo)向、動(dòng)態(tài)調(diào)整、精準(zhǔn)化"原則，兼顧療效與安全性?？垢腥局委煟簭?經(jīng)驗(yàn)性"到"目標(biāo)性"的精準(zhǔn)過渡抗感染治療是SAP合并感染的核心環(huán)節(jié)，需分階段制定策略，避免"一刀切"式的抗生素選擇。抗感染治療：從"經(jīng)驗(yàn)性"到"目標(biāo)性"的精準(zhǔn)過渡初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（1）啟動(dòng)時(shí)機(jī)：一旦懷疑感染（如PCT＞0.5ng/ml+CECT氣泡征+高熱），應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗感染治療，延遲治療每1小時(shí)病死率增加7.6%；（2）抗生素選擇原則：-覆蓋腸源性革蘭陰性菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）、厭氧菌（脆弱擬桿菌）及可能的耐藥菌（如MRSA、CRE）；-胰腺組織穿透力強(qiáng)（如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑）；-考慮當(dāng)?shù)啬退幾V（如產(chǎn)ESBLs菌檢出率＞30%時(shí)，避免單獨(dú)使用三代頭孢）?？垢腥局委煟簭?經(jīng)驗(yàn)性"到"目標(biāo)性"的精準(zhǔn)過渡初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（3）具體方案推薦：-輕度感染：哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h靜脈滴注；-中重度感染：美羅培南1gq8h或亞胺培南西司他丁1gq6h靜脈滴注；-懷慮MRSA：萬古霉素15-20mg/kgq12h（目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml）或利奈唑胺600mgq12h；-懷慮真菌感染（如長期廣譜抗生素使用后）：氟康唑400mgqd靜脈滴注（非重癥），或卡泊芬凈首劑70mgqd后50mgqd（重癥或念珠菌血癥）。抗感染治療：從"經(jīng)驗(yàn)性"到"目標(biāo)性"的精準(zhǔn)過渡目標(biāo)性抗感染治療在病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后，需立即降級為窄譜抗生素，以減少耐藥菌產(chǎn)生及不良反應(yīng)：（1）敏感革蘭陰性菌：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇頭孢曲松、頭孢他啶或氨芐西林舒巴坦；（2）產(chǎn)ESBLs菌：選擇碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如頭孢哌酮舒巴坦）；（3）CRE：選擇替加環(huán)素（首劑100mgq12h后50mgq12h）或多粘菌素B（負(fù)荷量200-250萬U，后續(xù)100萬Uq12h）；（4）厭氧菌：甲硝唑0.5gq8h靜脈滴注或奧硝唑0.5gq12h；（5）真菌感染：氟康唑（念珠菌血癥，療程14天）或兩性霉素B（侵襲性曲霉菌感染）?？垢腥局委煟簭?經(jīng)驗(yàn)性"到"目標(biāo)性"的精準(zhǔn)過渡抗感染療程與評估（1）療程：PNP患者抗生素療程需個(gè)體化，一般覆蓋感染控制后7-10天（臨床指標(biāo)穩(wěn)定+影像學(xué)壞死組織包裹）；（2）療效評估：每72小時(shí)評估體溫、PCT、CRP、WBC變化，若治療72小時(shí)后無效（體溫仍＞38.5℃、PCT下降＜50%），需重新評估感染源（是否引流不暢？耐藥菌？非細(xì)菌感染？）。器官功能支持：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵SAP合并感染常并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），需早期、多維度器官支持，為抗感染治療創(chuàng)造條件。器官功能支持：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵呼吸功能支持（1）氧療：輕中度低氧血癥（PaO?/FiO?＞200mmHg）給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min）；（2）無創(chuàng)通氣（NIV）：SAP合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，若PaO?/FiO?＞150mmHg，可嘗試NIV，避免氣管插管相關(guān)并發(fā)癥；（3）有創(chuàng)通氣：對于NIV失敗或嚴(yán)重ARDS（PaO?/FiO?＜100mmHg），采用肺保護(hù)性通氣策略：小潮氣量（6ml/kg理想體重）、PEEP5-12cmH?O、允許性高碳酸血癥（pH＞7.25）；（4）俯臥位通氣：對于頑固性低氧血癥（PaO?/FiO?＜150mmHg），每天俯臥位通氣≥12小時(shí)，可降低病死率16%。器官功能支持：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵循環(huán)功能支持（1）液體復(fù)蘇：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心靜脈氧飽和度（ScvO?）≥70%；（2）血管活性藥物：若液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，去甲腎上腺素為首選（0.03-1.5μg/kg/min），避免使用多巴胺（增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）；（3）血管外肺水（EVLW）監(jiān)測：對于嚴(yán)重肺水腫患者，需限制液體入量，目標(biāo)EVLW＜7ml/kg。器官功能支持：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵腎臟替代治療（RRT）（1）啟動(dòng)指征：-少尿（尿量＜200ml/12h）或無尿（尿量＜50ml/12h）；-高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）或嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）；-容量負(fù)荷過重（如肺水腫對利尿劑無反應(yīng)）；-伴有MODS（SOFA評分≥12分）。（2）模式選擇：-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者首選（如膿毒癥休克），模式包括SCUF（緩慢連續(xù)超濾）、CVVH（持續(xù)靜-靜脈血液濾過）、CVVHD（持續(xù)靜-靜脈血液透析）；-間斷性血液透析（IHD）：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、需快速清除毒素患者。器官功能支持：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵腎臟替代治療（RRT）（3）劑量：CRRT劑量為20-25ml/kg/h，IHD每周3-4次，每次4-6小時(shí)。器官功能支持：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵其他器官支持（1）肝功能：肝功能不全者給予門冬氨酸鳥氨酸、還原型谷胱甘肽保肝治療；01（2）血液系統(tǒng)：血小板＜50×10?/L伴活動(dòng)性出血時(shí)，輸注單采血小板；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者，給予新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原；02（3）胃腸道：早期留置鼻腸管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保護(hù)腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位。03并發(fā)癥防治：降低病死率的重要環(huán)節(jié)SAP合并感染患者易并發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，需早期識別并積極干預(yù)。并發(fā)癥防治：降低病死率的重要環(huán)節(jié)胰周壞死組織感染的外科干預(yù)（1）手術(shù)時(shí)機(jī)：延遲手術(shù)策略（發(fā)病4周后，待壞死組織包裹完全），除非出現(xiàn)"感染性休克、腹腔間隔室綜合征（ACS）或器官功能障礙進(jìn)行性加重"；（2）手術(shù)方式：-經(jīng)皮穿刺引流（PCD）：適用于單發(fā)、局限的液性壞死，創(chuàng)傷小，可反復(fù)沖洗；-內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)（ENPD）：適用于胃后壁或十二指腸壁與胰腺壞死組織粘連者，經(jīng)胃/十二指腸入路；-開腹手術(shù)：適用于多房性、復(fù)雜性壞死或PCD/ENPD失敗者，需聯(lián)合術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗。并發(fā)癥防治：降低病死率的重要環(huán)節(jié)腹腔間隔室綜合征（ACS）防治（1）診斷：腹腔內(nèi)壓力（IAP）＞20mmHg，伴新發(fā)器官功能障礙（如少尿、高碳酸血癥、低血壓）；（2）防治措施：-限制液體入量（＜3L/24h）、避免晶體液過量；-腹腔減壓：必要時(shí)行開腹減壓術(shù)，去除敷料后暫時(shí)縫合腹壁。并發(fā)癥防治：降低病死率的重要環(huán)節(jié)靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防SAP患者因高凝狀態(tài)、長期臥床，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加，需：-低分子肝鈉（4000IU皮下注射q12h）或普通肝素（5000IU皮下注射q8h）；-機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪）；-高?；颊撸―-二聚體＞4倍正常上限）加用利伐沙班（10mgqd）。營養(yǎng)支持：改善預(yù)后的"隱形武器"營養(yǎng)支持是SAP合并感染治療的"基石"，可維持腸道屏障功能、減少細(xì)菌移位、改善免疫功能。營養(yǎng)支持：改善預(yù)后的"隱形武器"營養(yǎng)途徑選擇（1）首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：經(jīng)鼻腸管（越過Treitz韌帶）給予，優(yōu)于腸外營養(yǎng)（PN），可降低感染風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.61）、縮短住院時(shí)間；（2）PN適應(yīng)證：EN禁忌（如腸梗阻、消化道穿孔）、EN不足（＜60%目標(biāo)需求量超過7天）。營養(yǎng)支持：改善預(yù)后的"隱形武器"營養(yǎng)配方與劑量（1）配方：短肽型或整蛋白型配方，添加膳食纖維（如低聚果糖）調(diào)節(jié)腸道菌群，添加ω-3多不飽和脂肪酸（EPA、DHA）調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)；1（2）劑量：起始速度20ml/h，逐漸增至80-100ml/h，目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d；2（3）監(jiān)測：每周監(jiān)測白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)，避免再喂養(yǎng)綜合征（血磷＜0.65mmol/L時(shí)需補(bǔ)充磷酸鹽）。304動(dòng)態(tài)調(diào)整：基于治療反應(yīng)的個(gè)體化優(yōu)化動(dòng)態(tài)調(diào)整：基于治療反應(yīng)的個(gè)體化優(yōu)化個(gè)體化治療方案并非一成不變，需根據(jù)患者治療反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生及病原學(xué)變化動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)"精準(zhǔn)滴定"。治療反應(yīng)評估指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)：體溫（24小時(shí)內(nèi)下降＞1.5℃）、心率（降至100次/分以下）、呼吸頻率（降至20次/分以下）、意識狀態(tài)（GCS評分提高≥2分）；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：PCT（24小時(shí)內(nèi)下降＞30%）、CRP（48小時(shí)內(nèi)下降＞25%）、WBC（降至10×10?/L以下）、乳酸（降至2mmol/L以下）；（3）影像學(xué)指標(biāo)：CECT復(fù)查壞死組織縮小、液性暗區(qū)減少、"氣泡征"消失。方案調(diào)整策略0102（1）治療有效：繼續(xù)原方案，每72小時(shí)評估一次，直至感染控制；-重新評估感染源：是否引流不暢？需調(diào)整引流方式（如PCD管徑增大、ENPD清除范圍擴(kuò)大）；-調(diào)整抗生素：根據(jù)藥敏結(jié)果更換敏感藥物，或聯(lián)合用藥（如CRE感染替加環(huán)素+多粘菌素）；-器官支持升級：如ARDS患者俯臥位通氣失敗，考慮體外膜肺氧合（ECMO）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）治療無效：藥物不良反應(yīng)監(jiān)測（1）碳青霉烯類：監(jiān)測腎功能（肌酐升高＞50%時(shí)減量）、癲癇發(fā)作（有癲癇病史者慎用）；（2）萬古霉素：監(jiān)測血藥濃度（谷濃度15-20μg/ml）、聽力（耳鳴、聽力下降時(shí)停藥）；（3）多粘菌素B：監(jiān)測腎功能（肌酐升