代謝手術(shù)患者篩查方案演講人2025-12-09

01代謝手術(shù)患者篩查方案02代謝手術(shù)概述：篩查的必要性前提03篩查方案的核心原則：科學(xué)性、個(gè)體化與多維度協(xié)同04篩查方案的核心內(nèi)容：從“基礎(chǔ)評(píng)估”到“風(fēng)險(xiǎn)分層”05篩查流程：從“初篩”到“手術(shù)決策”的閉環(huán)管理06篩查的倫理與法律考量：醫(yī)療安全的“最后一道防線”07總結(jié)：篩查是代謝手術(shù)安全有效的“生命線”目錄01ONE代謝手術(shù)患者篩查方案

代謝手術(shù)患者篩查方案作為從事代謝疾病外科治療十余年的臨床工作者，我深刻體會(huì)到：代謝手術(shù)并非簡(jiǎn)單的“減肥手術(shù)”，而是針對(duì)肥胖合并代謝綜合征（如2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停等）的根治性治療手段。然而，手術(shù)效果的優(yōu)劣、安全性高低，很大程度上取決于術(shù)前篩查的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性。一個(gè)全面、細(xì)致、個(gè)體化的篩查方案，不僅能篩選出真正受益于手術(shù)的患者，更能規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“最大獲益、最小傷害”的醫(yī)療原則。本文將從代謝手術(shù)的核心價(jià)值出發(fā)，系統(tǒng)闡述篩查方案的設(shè)計(jì)邏輯、核心內(nèi)容、實(shí)施流程及特殊考量，為臨床實(shí)踐提供可操作的指導(dǎo)框架。02ONE代謝手術(shù)概述：篩查的必要性前提

代謝手術(shù)的定義與核心機(jī)制代謝手術(shù)是指通過(guò)外科手段改變胃腸道解剖結(jié)構(gòu)或通路，從而治療肥胖及其合并代謝疾病的手術(shù)方式。主流術(shù)式包括：袖狀胃切除術(shù)（SG）、胃旁路術(shù)（RYGB）、膽胰轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD/DS及單吻合口BPD/DS）、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）等。其核心機(jī)制并非單純限制攝入或減少吸收，而是通過(guò)“腸-胰軸”“腸-腦軸”等途徑調(diào)節(jié)腸道激素（如GLP-1、PYY）、改善胰島素敏感性、減輕慢性炎癥反應(yīng)，最終實(shí)現(xiàn)代謝指標(biāo)的長(zhǎng)期改善。例如，RYGB術(shù)后2型糖尿病緩解率可達(dá)60%-80%，顯著優(yōu)于藥物治療。

代謝手術(shù)的適應(yīng)癥與演變代謝手術(shù)的適應(yīng)證隨著循證證據(jù)的積累不斷拓展。目前國(guó)際指南（如ASMBS、IDF）及中國(guó)指南（2021年版）明確：1.單純肥胖：BMI≥37.5kg/m2，或32.5-37.4kg/m2合并嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥（如睡眠呼吸暫停、肥胖低通氣綜合征）；2.2型糖尿病合并肥胖：BMI≥27.5kg/m2，且通過(guò)生活方式干預(yù)和藥物治療血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）；3.代謝綜合征：合并≥2項(xiàng)代謝異常（高血壓、高脂血癥、脂肪肝等），且BMI≥30kg/m2。值得注意的是，適應(yīng)證已從“以BMI為核心”轉(zhuǎn)向“以代謝紊亂程度為核心”，部分中心開(kāi)始探索“代謝手術(shù)前移”（如新發(fā)2型糖尿病、BMI≥25kg/m2的患者），這進(jìn)一步凸顯了術(shù)前精準(zhǔn)篩查的重要性——避免“手術(shù)過(guò)度”或“手術(shù)不足”。

未規(guī)范篩查的風(fēng)險(xiǎn)警示臨床中，因術(shù)前篩查不充分導(dǎo)致的案例屢見(jiàn)不鮮：-案例1：患者男性，48歲，BMI42kg/m2，合并2型糖尿病，術(shù)前未評(píng)估胃食管反流病（GERD），術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重反流，需長(zhǎng)期質(zhì)子泵抑制劑治療，生活質(zhì)量顯著下降；-案例2：患者女性，35歲，BMI38kg/m2，術(shù)前未行心理評(píng)估，術(shù)后因無(wú)法適應(yīng)飲食限制出現(xiàn)暴食、抑郁，最終體重反彈至術(shù)前水平；-案例3：患者男性，52歲，BMI40kg/m2，合并冠心病未規(guī)范控制，術(shù)中出現(xiàn)心肌梗死，被迫終止手術(shù)。這些案例警示我們：代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益高度依賴(lài)于患者的基線狀態(tài)，篩查的本質(zhì)是通過(guò)“排雷”確保手術(shù)的安全性與有效性。03ONE篩查方案的核心原則：科學(xué)性、個(gè)體化與多維度協(xié)同

循證醫(yī)學(xué)原則：基于指南的標(biāo)準(zhǔn)化流程篩查方案需嚴(yán)格遵循國(guó)際指南（如ASMBS、IFSO）及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，確保每一項(xiàng)評(píng)估均有循證依據(jù)。例如，術(shù)前必須完成糖化血紅蛋白（HbA1c）、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、胰島功能檢測(cè)（胰島素、C肽）等代謝評(píng)估，以明確糖尿病分型（1型或2型）及β細(xì)胞功能——對(duì)于胰島功能?chē)?yán)重衰竭（如C肽<0.3nmol/L）的患者，手術(shù)效果可能不佳，需謹(jǐn)慎評(píng)估。

以患者為中心：個(gè)體化動(dòng)態(tài)評(píng)估代謝手術(shù)患者異質(zhì)性極大（年齡、病程、并發(fā)癥、心理狀態(tài)等），篩查方案需“因人而異”。例如：-青少年患者需額外評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育（骨齡、性發(fā)育）和家庭支持系統(tǒng)；-老年患者（>65歲）需重點(diǎn)評(píng)估手術(shù)耐受性（心肺功能、認(rèn)知能力）；-合理用藥史：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、抗凝藥物的患者，需評(píng)估手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及藥物調(diào)整方案。此外，篩查并非“一錘定音”，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程——初次篩查不達(dá)標(biāo)者，通過(guò)3-6個(gè)月強(qiáng)化生活方式干預(yù)后可復(fù)篩，體現(xiàn)“可逆性”原則（如部分患者通過(guò)減重手術(shù)前干預(yù)，BMI下降至手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，代謝指標(biāo)改善，甚至避免手術(shù)）。

多學(xué)科協(xié)作（MDT）：超越單一科室的“全局視角”MDT模式能避免單一學(xué)科的局限性，確保評(píng)估的全面性。-麻醉科評(píng)估手術(shù)耐受性（如Mallampati分級(jí)、心肺功能試驗(yàn)）。-心理醫(yī)生通過(guò)量表（如PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表）評(píng)估心理狀態(tài)及依從性；-營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估飲食史、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如營(yíng)養(yǎng)不良、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏）；-內(nèi)分泌科醫(yī)生判斷代謝紊亂的嚴(yán)重程度及手術(shù)必要性；代謝手術(shù)涉及內(nèi)分泌、外科、營(yíng)養(yǎng)、心理、麻醉、影像等多個(gè)學(xué)科，篩查必須由MDT團(tuán)隊(duì)共同完成。例如：EDCBAF04ONE篩查方案的核心內(nèi)容：從“基礎(chǔ)評(píng)估”到“風(fēng)險(xiǎn)分層”

基礎(chǔ)評(píng)估：手術(shù)資格的“第一道門(mén)檻”基礎(chǔ)評(píng)估是篩查的起點(diǎn)，目的是排除絕對(duì)禁忌證，明確手術(shù)的初步可行性。

基礎(chǔ)評(píng)估：手術(shù)資格的“第一道門(mén)檻”人體測(cè)量學(xué)評(píng)估-BMI計(jì)算：體重（kg）/身高2（m2），需結(jié)合體脂率（生物電阻抗法或DEXA）——肌肉型肥胖（BMI≥30kg/m2但體脂率<25%）患者需評(píng)估代謝紊亂是否嚴(yán)重到需手術(shù)；-腰圍與臀圍：男性≥90cm、女性≥85cm提示中心性肥胖，與代謝風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)；-體重史：詢(xún)問(wèn)既往減重方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物）、減重幅度及反彈情況，判斷“體重循環(huán)”（反復(fù)增減重）——此類(lèi)患者術(shù)后依從性可能較差，需加強(qiáng)心理干預(yù)。

基礎(chǔ)評(píng)估：手術(shù)資格的“第一道門(mén)檻”代謝指標(biāo)評(píng)估-糖代謝：空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG）、HbA1c（反映近3個(gè)月血糖控制）、OGTT（明確糖耐量異常程度）；胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹胰島素（μU/mL）×FPG（mmol/L）/22.5，HOMA-IR>2.69提示胰島素抵抗；-脂代謝：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）——TG≥5.6mmol/L需術(shù)前調(diào)脂治療，避免術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)；-肝功能：ALT、AST、γ-GT，合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者需評(píng)估纖維化程度（FibroScan或APRI評(píng)分），肝硬化（ChildB級(jí)以上）是手術(shù)相對(duì)禁忌證；

基礎(chǔ)評(píng)估：手術(shù)資格的“第一道門(mén)檻”代謝指標(biāo)評(píng)估-腎功能：血肌酐、eGFR，慢性腎臟?。–KD）患者需根據(jù)分期調(diào)整手術(shù)方案（如CKD4-5期優(yōu)先考慮創(chuàng)傷更小的術(shù)式）。

基礎(chǔ)評(píng)估：手術(shù)資格的“第一道門(mén)檻”合并癥評(píng)估-心血管系統(tǒng)：高血壓（需評(píng)估血壓控制情況、靶器官損害）、冠心?。ㄐ碾妶D、心臟超聲、冠脈CTA）、心律失常（如房顫需術(shù)前抗凝治療）；01-呼吸系統(tǒng)：睡眠呼吸暫停（OSA）篩查（Epworth嗜睡量表、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)PSG），嚴(yán)重OSA（AHI>30）需術(shù)前CPAP治療，避免術(shù)中氣道梗阻；02-消化系統(tǒng)：GERD（胃鏡、24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)）、胃潰瘍（需治愈后手術(shù)）、膽囊結(jié)石（術(shù)前超聲檢查，結(jié)石直徑>1cm或合并膽囊炎建議術(shù)中膽囊切除）；03-內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4，排除甲減或甲亢）、庫(kù)欣綜合征（需排除庫(kù)欣病，避免術(shù)后效果不佳）。04

基礎(chǔ)評(píng)估：手術(shù)資格的“第一道門(mén)檻”用藥史與過(guò)敏史-評(píng)估正在使用的藥物：降糖藥（如胰島素需調(diào)整劑量）、降壓藥（如利尿劑需警惕電解質(zhì)紊亂）、抗凝藥（如華法林需術(shù)前5天停用，改用低分子肝素）；-過(guò)敏史：重點(diǎn)關(guān)注麻醉藥物（如肌松藥）、碘造影劑（增強(qiáng)CT檢查需預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)）。

心理與行為評(píng)估：手術(shù)成功的“隱形基石”代謝手術(shù)的長(zhǎng)期效果高度依賴(lài)患者的行為改變，心理評(píng)估是篩查中不可或缺的一環(huán)。

心理與行為評(píng)估：手術(shù)成功的“隱形基石”心理狀態(tài)評(píng)估-抑郁與焦慮：采用PHQ-9（抑郁量表）和GAD-7（焦慮量表），評(píng)分≥10分提示中重度抑郁/焦慮，需心理科干預(yù)后再評(píng)估；01-進(jìn)食行為：采用“暴食量表（BES）”評(píng)估是否存在暴食障礙，“夜食綜合征問(wèn)卷（NES-Q）”評(píng)估夜食行為——暴食障礙患者需術(shù)前認(rèn)知行為治療（CBT），否則術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)胖；02-手術(shù)動(dòng)機(jī)：通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)了解患者對(duì)手術(shù)的期望（如“您希望通過(guò)手術(shù)解決什么問(wèn)題？”“如果術(shù)后體重未達(dá)到預(yù)期，您會(huì)如何應(yīng)對(duì)？”），動(dòng)機(jī)不純（如僅為“找工作”“談戀愛(ài)”）或期望過(guò)高者需術(shù)前心理教育。03

心理與行為評(píng)估：手術(shù)成功的“隱形基石”依從性評(píng)估-詢(xún)問(wèn)既往健康管理經(jīng)歷（如能否堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、規(guī)律服藥），通過(guò)“7天飲食日記”評(píng)估飲食依從性（如能否記錄每日食物種類(lèi)及分量）；-評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)：家庭支持（如家屬能否配合飲食調(diào)整）、經(jīng)濟(jì)支持（手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充費(fèi)用能否承擔(dān)）、社會(huì)支持（如是否有術(shù)后隨訪團(tuán)隊(duì)）。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層：個(gè)體化手術(shù)方案的設(shè)計(jì)依據(jù)根據(jù)基礎(chǔ)評(píng)估和心理評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，選擇合適的術(shù)式和圍手術(shù)期管理策略。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層：個(gè)體化手術(shù)方案的設(shè)計(jì)依據(jù)低風(fēng)險(xiǎn)患者-標(biāo)準(zhǔn)：BMI35-40kg/m2（合并代謝疾?。┗颉?0kg/m2（單純肥胖）；代謝指標(biāo)控制良好（HbA1c<8.5%，血壓<140/90mmHg）；無(wú)嚴(yán)重合并癥；心理狀態(tài)正常；-推薦術(shù)式：袖狀胃切除術(shù)（SG）或胃旁路術(shù)（RYGB）——SG操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，適合年輕、無(wú)嚴(yán)重GERD患者；RYGB代謝改善效果更優(yōu)，適合合并嚴(yán)重2型糖尿病患者。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層：個(gè)體化手術(shù)方案的設(shè)計(jì)依據(jù)中高風(fēng)險(xiǎn)患者-標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥50kg/m2（超級(jí)肥胖）；合并嚴(yán)重代謝紊亂（HbA1c>9%，或合并DKA史）；中重度OSA（AHI>50）；肝硬化ChildA級(jí)；輕度抑郁/焦慮（PHQ-9/GAD-75-9分）；-管理策略：術(shù)前減重（通過(guò)極低熱量飲食VLCD或藥物治療，減重5%-10%）；多學(xué)科會(huì)診（如呼吸科術(shù)前CPAP治療，心理科CBT）；術(shù)式選擇：優(yōu)先考慮RYGB（代謝改善效果好），但需嚴(yán)格評(píng)估吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)；或分期手術(shù)（先SG減重，6-12個(gè)月后行RYGB）。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層：個(gè)體化手術(shù)方案的設(shè)計(jì)依據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)患者-標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥60kg/m2（超級(jí)肥胖合并嚴(yán)重合并癥）；冠心?。∟YHA心功能Ⅲ級(jí)）、CKD4-5期；ChildB級(jí)以上肝硬化；中重度抑郁/焦慮（PHQ-9/GAD-7≥10分）；無(wú)法配合術(shù)后隨訪；-管理策略：暫緩手術(shù)，轉(zhuǎn)至綜合內(nèi)科治療；或考慮減重代謝手術(shù)的替代方案（如內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)ESG，創(chuàng)傷更?。蝗舯仨毷中g(shù)，需轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院ICU條件更好的中心。

特殊人群的篩查策略：個(gè)體化的“精細(xì)化管理”青少年患者（12-18歲）-年齡限制：一般≥13歲且青春期發(fā)育完成（女性初潮后2年，男性睪丸容積>8ml）；-評(píng)估重點(diǎn)：生長(zhǎng)發(fā)育（身高、體重、骨齡、性激素水平）、心理成熟度（能否理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后飲食限制）、家庭支持（父母或監(jiān)護(hù)人需全程參與決策）；-手術(shù)指征：BMI≥35kg/m2合并嚴(yán)重代謝疾?。ㄈ?型糖尿病、脂肪性肝炎），或BMI≥40kg/m2，且6個(gè)月以上生活方式干預(yù)無(wú)效。2.老年患者（>65歲）-生理儲(chǔ)備評(píng)估：采用“老年綜合評(píng)估（CGA）”，包括日常生活能力（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）、認(rèn)知功能（MMSE量表）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（MNA量表）；

特殊人群的篩查策略：個(gè)體化的“精細(xì)化管理”青少年患者（12-18歲）-手術(shù)指征：BMI≥30kg/m2合并嚴(yán)重代謝疾病，且預(yù)期壽命>10年，能配合術(shù)后隨訪；-術(shù)式選擇：優(yōu)先SG（避免RYGB的dumping綜合征和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙）。

特殊人群的篩查策略：個(gè)體化的“精細(xì)化管理”妊娠期或哺乳期女性-絕對(duì)禁忌：妊娠期（手術(shù)可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)）；哺乳期（術(shù)后營(yíng)養(yǎng)影響乳汁質(zhì)量）；-建議：術(shù)后1年再妊娠，確保體重穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

特殊人群的篩查策略：個(gè)體化的“精細(xì)化管理”合并精神疾病患者-評(píng)估重點(diǎn)：精神疾病類(lèi)型（如精神分裂癥、雙相情感障礙）及控制情況（是否處于穩(wěn)定期，近6個(gè)月內(nèi)無(wú)精神科急診）；-管理策略：精神科醫(yī)生參與評(píng)估，調(diào)整治療方案（如抗精神病藥物可能影響體重）；病情不穩(wěn)定者暫緩手術(shù)，待控制后再評(píng)估。05ONE篩查流程：從“初篩”到“手術(shù)決策”的閉環(huán)管理

初篩：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與代謝中心的聯(lián)動(dòng)初篩由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院、內(nèi)分泌科）完成，目的是識(shí)別潛在手術(shù)患者并轉(zhuǎn)診至代謝手術(shù)中心。2.初篩內(nèi)容：身高、體重、BMI、腰圍、血壓、空腹血糖、HbA1c、肝腎功能、心電圖；3.轉(zhuǎn)診指征：初篩符合手術(shù)適應(yīng)證，或存在復(fù)雜合并癥（如OSA、冠心?。?。1.納入標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥27.5kg/m2合并代謝疾病，或BMI≥30kg/m2；

復(fù)篩：代謝手術(shù)中心的全面評(píng)估復(fù)篩在代謝手術(shù)中心進(jìn)行，由MDT團(tuán)隊(duì)完成，是篩查的核心環(huán)節(jié)。1.預(yù)約與準(zhǔn)備：患者需攜帶初篩資料，完成3天飲食日記、運(yùn)動(dòng)記錄；2.評(píng)估流程：-第一步：由代謝外科醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，明確初步手術(shù)指征；-第二步：內(nèi)分泌科醫(yī)生評(píng)估代謝紊亂程度，調(diào)整藥物治療方案；-第三步：營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估飲食史、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定術(shù)前飲食方案（如低脂、高蛋白飲食）；-第四步：心理醫(yī)生評(píng)估心理狀態(tài)及依從性；-第五步：麻醉科評(píng)估手術(shù)耐受性，完善相關(guān)檢查（如肺功能、心臟超聲）；-第六步：影像科檢查（上消化道造影、腹部CT）評(píng)估胃腸道解剖結(jié)構(gòu)。3.結(jié)果匯總：MDT團(tuán)隊(duì)召開(kāi)討論會(huì)，結(jié)合各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果，確定患者是否適合手術(shù)、推薦術(shù)式、圍手術(shù)期管理方案。

知情同意：確?；颊咦灾鳈?quán)的“法律與倫理保障”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容知情同意是篩查的最后一步，也是醫(yī)患溝通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。-手術(shù)方式（SG、RYGB等）及原理、預(yù)期效果（體重下降幅度、代謝改善率）；-手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（吻合口瘺、出血、感染、吻合口狹窄等）及處理措施；-術(shù)后要求（飲食調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、定期隨訪、終身復(fù)查）；-替代方案（藥物治療、生活方式干預(yù)）及優(yōu)劣。1.知情內(nèi)容：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.同意簽署：患者及家屬充分理解后簽署《代謝手術(shù)知情同意書(shū)》，確保無(wú)強(qiáng)迫、無(wú)誤導(dǎo)。

術(shù)前準(zhǔn)備：為手術(shù)安全“保駕護(hù)航”-呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)前1周開(kāi)始縮唇呼吸、腹式呼吸，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥；篩查通過(guò)后，患者需進(jìn)行1-2周的術(shù)前準(zhǔn)備：-血糖控制：糖尿病患者術(shù)前將HbA1c控制在8.0%以下，空腹血糖<7.0mmol/L；-腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天流質(zhì)飲食，口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道；-停藥調(diào)整：術(shù)前7天停用阿司匹林、華法林等抗凝藥物，改用低分子肝素。06ONE篩查的倫理與法律考量：醫(yī)療安全的“最后一道防線”

避免“手術(shù)至上”：尊重患者自主選擇權(quán)代謝手術(shù)并非“唯一解決方案”，篩查過(guò)程中需充分告知非手術(shù)治療的可行性及效果。例如，對(duì)于BMI32.5kg/m2合并輕度2型糖尿病的患者，若通過(guò)3