中國(guó)成人血小板減少癥急診管理專家共識(shí)1急診相關(guān)血小板減少癥背景血小板是人體重要的血液成分，其主要功能是參與止血和組織修復(fù)，在主要由肝臟產(chǎn)生的促血小板生成素的作用下由巨核細(xì)胞生成。在健康狀態(tài)下衰老的血小板被肝臟和脾臟清除，血小板的數(shù)量取決于體內(nèi)生成、分布和破壞的平衡。血小板正常的8~10d壽命可能會(huì)因生成障礙、消耗增加或免疫清除等病理過程而縮短。血小板減少癥在急診十分常見，發(fā)病率約為10%，其中老年患者的發(fā)生率更高，為23%。急診相關(guān)血小板減少癥的臨床管理尚缺乏規(guī)范的流程，為此，《中國(guó)成人血小板減少癥急診管理專家共識(shí)》專家組于2020年組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家充分討論了急診相關(guān)血小板減少癥的特點(diǎn)、診治流程、并結(jié)合新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，形成《中國(guó)成人血小板減少癥急診管理專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱共識(shí))，供急診及相關(guān)學(xué)科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中參考。未來專家組將根據(jù)國(guó)內(nèi)外的有關(guān)進(jìn)展，繼續(xù)對(duì)本共識(shí)進(jìn)行修訂和完善。根據(jù)證據(jù)質(zhì)量，本共識(shí)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)利弊、結(jié)論可推廣性、適宜性和資源利用等方面，形成證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)意見。國(guó)際上定義血小板減少為血小板計(jì)數(shù)<150×109L-1，國(guó)內(nèi)一般為<100×109L-1。2012年我國(guó)原衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血細(xì)胞分析參考區(qū)間》把血小板計(jì)數(shù)的正常值范圍定為(125~350)×109L-1。本共識(shí)建議中國(guó)成人血小板減少癥定義為血小板計(jì)數(shù)<100×109L-1，血小板計(jì)數(shù)<30×109L-1定義為重度血小板減少。血小板減少尤其是重度減少導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高，也意味著患者可能需要更積極的急診干預(yù)，但血小板計(jì)數(shù)與出血風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)因基礎(chǔ)疾病或病理狀態(tài)不同而異，并且可能無法預(yù)測(cè)，值得警惕。推薦意見1:血小板計(jì)數(shù)<100×109L-1定義為血小板減少，血小板計(jì)數(shù)<30×109L-1定義為重度血小板減少（證據(jù)等級(jí)Ⅰ，推薦強(qiáng)度A）。1.2血小板減少癥病因和發(fā)病機(jī)制急診患者病變廣泛，許多疾病都可導(dǎo)致血小板減少。原發(fā)性血小板減少癥多以慢性血液病為主，這些患者就診時(shí)多伴發(fā)一定程度的出血癥狀，臨床應(yīng)格外注意患者病史；獲得性血小板減少癥的病因可能有創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、藥物、放療、免疫功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙等。獲得性血小板減少癥通常屬急性，持續(xù)時(shí)間較短，治療后一般多可恢復(fù)。一項(xiàng)急診相關(guān)血小板減少癥的流行病學(xué)研究顯示，在1218例血小板計(jì)數(shù)小于150×109L-1的住院患者中，最多的病因分別為肝硬化、血液腫瘤、化療(chemotherapy-inducedthrombocytopenia，CIT)、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）、感染、藥物介導(dǎo)等。血小板減少癥的發(fā)生機(jī)制可以概括為血小板生成減少、血小板消耗與破壞增加、血小板分布異常、及血液稀釋4種機(jī)制。推薦意見2:急診血小板減少往往為綜合因素導(dǎo)致，需要結(jié)合病史及具體的檢查綜合判斷。（證據(jù)等級(jí)Ⅱ，推薦強(qiáng)度A）2急診血小板減少癥診斷與評(píng)估血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性會(huì)受到標(biāo)本采集、運(yùn)輸、保存、檢測(cè)等環(huán)節(jié)的影響，如采血時(shí)血流不暢可造成血小板破壞；采血管中的乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraaceticacid，EDTA)抗凝劑可與血液中的鈣離子螯合，導(dǎo)致血小板膜糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa構(gòu)象改變，誘導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)而影響血小板計(jì)數(shù)；血標(biāo)本儲(chǔ)存時(shí)間過長(zhǎng)、或低溫儲(chǔ)存也能激活血小板造成聚集；血液分析儀法通常依據(jù)細(xì)胞大小進(jìn)行計(jì)數(shù)，在識(shí)別巨血小板時(shí)容易出現(xiàn)計(jì)數(shù)錯(cuò)誤，凡此種種皆可造成血小板檢測(cè)數(shù)值低于實(shí)際結(jié)果的情況，即假性血小板減少。對(duì)此，當(dāng)需謹(jǐn)慎評(píng)估，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)行血涂片，采用顯微鏡計(jì)數(shù)法進(jìn)行確定。在確定真性血小板減少癥基礎(chǔ)上，需請(qǐng)患者提供既往的血常規(guī)結(jié)果等臨床資料評(píng)估是否為新出現(xiàn)的血小板減少，如無法提供，則重點(diǎn)詢問既往出血病史包括各種自發(fā)出血及手術(shù)外傷出血情況。確定為新發(fā)的、或不斷下降的血小板計(jì)數(shù)，應(yīng)快速了解患者的血小板減少相關(guān)癥狀特別是有無新近出現(xiàn)的出血，若有合并出血?jiǎng)t需急診處理。新的臨床檢測(cè)技術(shù)不斷進(jìn)步，但是外周血涂片仍然是最簡(jiǎn)便、快速的血小板減少癥的診斷方法。對(duì)于急診和危重患者來說，出現(xiàn)血小板減少癥醫(yī)生需要獲得的即時(shí)信息是，血涂片檢測(cè)中能否發(fā)現(xiàn)血栓性微血管病(如出現(xiàn)紅細(xì)胞破碎)或急性白血病(原始細(xì)胞)，即使是因診斷短時(shí)的延誤而造成開始適當(dāng)治療的延遲也很可能對(duì)患者是致命的。推薦意見3：診斷血小板減少癥首先要確定血小板減少是否真實(shí)存在。（證據(jù)等級(jí)Ⅱ，推薦強(qiáng)度A）推薦意見4：評(píng)估血小板減少是否為新發(fā)、并了解有無合并出血，是決定血小板減少癥進(jìn)一步處理的關(guān)鍵。（證據(jù)等級(jí)Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）推薦意見5：外周血涂片的信息有助于對(duì)血小板減少癥的病因進(jìn)行初步排查。（證據(jù)等級(jí)Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）2.1合并嚴(yán)重出血目前尚無嚴(yán)重出血的明確定義。參考ITP評(píng)分系統(tǒng)（表3），≥5分、出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出血或各臟器的伴急性貧血的出血（如消化道、腎臟等）、或出現(xiàn)臟器或黏膜兩處以上的出血均被認(rèn)為是嚴(yán)重出血。伴有血小板減少的活動(dòng)性出血時(shí)，建議立即輸注血小板使其維持在50×109/L-1以上，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血時(shí)應(yīng)維持在100×109/L-1以上。2.2急需侵入性操作在患者未合并血小板功能障礙及凝血障礙時(shí)，一些常見操作所要求的血小板計(jì)數(shù)建議閾值如下：神經(jīng)外科或眼部手術(shù)100×109/L；大多數(shù)其他大手術(shù)50×109/L；內(nèi)鏡治療性操作50×109/L，低風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡診斷性操作20×109/L；支氣管鏡檢查聯(lián)合支氣管肺泡灌洗(20~30)×109/L；中心靜脈置管20×109/L；血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者腰椎穿刺(10~20)×109/L，無血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者腰椎穿刺>(40~50)×109/L；但在伴有免疫性血小板減少癥的患者中，閾值更低；硬膜外麻醉80×109/L；骨髓穿刺/活檢20×109/L;陰道分娩≥50×109/L。2.3妊娠大多數(shù)妊娠婦女的血小板計(jì)數(shù)正常。5%~10%的妊娠婦女會(huì)出現(xiàn)新發(fā)血小板減少，也稱為妊娠期血小板減少癥，多呈輕度、無癥狀，其在妊娠晚期出現(xiàn)，分娩后自行緩解，一般無需特殊處理。妊娠期出現(xiàn)重度血小板減少且合并其他表現(xiàn)(如腎功能不全、高血壓、微血管病性溶血性貧血)，則應(yīng)高度警惕并全面評(píng)估是否合并更嚴(yán)重的病理狀況，如溶血、肝酶升高和低血小板綜合征(hemolysis,elevatedliverenzymesandlowplateletssyndrome,HELLP)，子癇前期或血栓性血小板減少性紫癜(thrombocytopenicpurpura,TTP)等，需緊急進(jìn)行血壓、肝腎功能、尿常規(guī)、血涂片、血管性血友病因子裂解蛋白酶(adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospondinmotifs13,ADAMTS13)活性及抗體檢查，立即請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診，必要時(shí)終止妊娠（參考流程圖2）。如為ITP合并妊娠，最好請(qǐng)血液科會(huì)診共同商定治療意見，如合并出血、或需行緊急有創(chuàng)操作或手術(shù)者推薦靜脈注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG)，1g/kg單次給藥或400mg/(kg·d)，3~5d。2.4疑似肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)正在使用肝素的患者出現(xiàn)急性血小板減少，需立即完善HIT評(píng)分（4Ts評(píng)分），評(píng)估是否有血栓表現(xiàn)：如之前5~10d內(nèi)暴露于肝素的患者新發(fā)血小板減少、血小板計(jì)數(shù)下降超過基線值的50%、靜脈或動(dòng)脈血栓形成、肝素注射部位皮膚壞死、靜脈給予肝素后發(fā)生急性全身反應(yīng)。如不能除外HIT，需立即停用肝素，并使用非肝素抗凝劑（阿加曲班），并立即行HIT抗體檢查以幫助明確是否為HIT。2.5疑似TTP、溶血性尿毒綜合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)或血栓性微血管?。╰hromboticmicroangiopathy,TMA）綜合征(drug-inducedTMA,DITMA)有微血管病溶血性貧血和血小板減少癥的任何成人患者，診斷時(shí)必須考慮TMA。臨床上，患者很少表現(xiàn)出全部的五聯(lián)臨床特征(微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腎功能不全和發(fā)熱)，需行血涂片、ADAMTS13活性及抗體檢查（參見流程圖2）。如高度懷疑，在診斷未完全明確之前可提前進(jìn)行血漿置換治療；若無重要出血表現(xiàn)，輸注血小板當(dāng)慎之又慎。推薦意見6：快速判定血小板減少是否合并危及生命的急危重癥，并緊急處理。（證據(jù)等級(jí)Ⅱ，推薦強(qiáng)度A）在首先評(píng)估和處理血小板減少癥所合并的嚴(yán)重病理情況的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步的病史采集有助于血小板減少癥病因的判定：如是否血液病、腫瘤、肝病、自身免疫性疾病患者，家族史，是否具有血小板減少癥相關(guān)治療史如腫瘤化療、放療、手術(shù)操作、輸血、用藥記錄（各種新近使用的處方藥非處方藥，肝素，中草藥），是否有新近感染，是否有流行病學(xué)史（近期去過瘧疾、登革病毒、鉤端螺旋體病、腦膜炎球菌血癥、鼠咬熱、立克次體感染、漢坦病毒、以及病毒性出血熱流行地區(qū)）；是否存在HIV感染的危險(xiǎn)因素；是否有其他可能合并血小板減少的疾??；是否進(jìn)行了可能使血小板減少的治療（血管內(nèi)人工裝置及相關(guān)治療、放療等），結(jié)合既往血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果等臨床資料還可了解患者血小板減少的程度。妊娠婦女應(yīng)了解既往妊娠史如習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、先兆子癇和HELLP綜合征等情況。任何藥物都能通過誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生藥物依賴性的血小板反應(yīng)性抗體而引起血小板減少。一般情況下，如果患者既往曾暴露于某藥物，則再次接觸該藥時(shí)會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血小板減少；如果為新藥且每日使用，則會(huì)在1~2周內(nèi)出現(xiàn)血小板減少。需要重點(diǎn)關(guān)注新的處方藥、僅間歇應(yīng)用的藥物、非處方藥（如阿司匹林、非甾體類抗炎藥、草藥）（表4）。一些術(shù)中所用的材料也可能包含相關(guān)藥物，如混入關(guān)節(jié)置換中的萬古霉素。藥物誘導(dǎo)的血小板減少通常在停藥后5~7d內(nèi)緩解，極少需要特定的治療。應(yīng)深入了解用藥后臨床出血或首次發(fā)現(xiàn)血小板減少的時(shí)機(jī)，因?yàn)檫@有助于找出最可能的藥物，尤其是對(duì)于使用多種藥物的個(gè)體。推薦意見7：進(jìn)一步的病史采集有助于血小板減少癥病因的判定。（證據(jù)等級(jí)Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）體格檢查要重點(diǎn)關(guān)注出血及血栓征象。單純血小板減少引起的出血多為瘀點(diǎn)、紫癜、或明確的黏膜出血，若出現(xiàn)其他的出血體征需警惕有無合并血小板功能或其他凝血功能異常，如有血栓體征需警惕HIT、免疫性疾病如抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome,APS)、DIC、TMA與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH）。懷疑肢體靜脈血栓時(shí)應(yīng)排查是否出現(xiàn)如腫脹、疼痛或痙攣、組織泛紅，壓痛等；肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)可能會(huì)出現(xiàn)頸靜脈充盈、怒張等；動(dòng)脈血栓可造成區(qū)域組織缺血性功能障礙如局部皮膚蒼白、皮溫低、動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，嚴(yán)重者可造成腦栓塞、腎梗死等。肝病患者或急性肝損傷患者多出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大等。推薦意見8：體格檢查需重點(diǎn)關(guān)注出血和血栓的征象，進(jìn)一步判定有無需緊急處理的情況。（證據(jù)等級(jí)Ⅲ，推薦強(qiáng)度A）間接膽紅素升高提示有溶血；肌酐升高提示可能存在微血管病變引起的腎功能損害、或可能存在其他引起腎功能異常的嚴(yán)重病癥（膿毒癥）；顯著凝血功能異常提示可能存在肝臟疾病或其他嚴(yán)重全身情況，若合并出血需優(yōu)先糾正凝血功能。血小板減少受不同的病因、病程以及治療的影響，急診患者血小板計(jì)數(shù)可能并不完全反應(yīng)病情的變化和嚴(yán)重程度，因此需要密切關(guān)注和評(píng)估血小板功能及其變化，后者包括血小板聚集試驗(yàn)、體內(nèi)出血時(shí)間、血小板功能分析儀、血栓彈力圖、血小板激活的檢測(cè)等，其中血小板聚集和活化功能檢測(cè)結(jié)果有可能早于血小板計(jì)數(shù)下降，提示出血風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見9：急診肝腎功能+凝血功能檢查有助于進(jìn)一步的判斷和處理（證據(jù)等級(jí)Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）急診不常規(guī)行骨髓穿刺，只有當(dāng)沒有明確病因且合并其他細(xì)胞系異常時(shí)可行骨髓穿刺。噬血細(xì)胞綜合征又稱為噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH）作為罕見的高炎癥反應(yīng)綜合征，其特征性臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、血細(xì)胞減少、肝脾腫大和骨髓噬血現(xiàn)象，病因診斷困難，療效欠佳，致死率較高，此時(shí)需行骨髓穿刺尋找噬血細(xì)胞以明確診斷。要注意的是，骨髓穿刺也是血小板減少癥相對(duì)禁忌，要注意合并凝血功能障礙的人群，包括血友病患者、使用抗凝劑的患者。推薦意見10：急診不常規(guī)行骨髓穿刺。（證據(jù)等級(jí)Ⅲ，推薦強(qiáng)度B）3血小板減少癥急診處理膿毒癥相關(guān)的血小板減少，需盡快確定感染病原體并采取控制感染的措施?；颊咭騽?chuàng)傷或其他原因?qū)е碌幕顒?dòng)性出血需要進(jìn)行有效的止血。血小板減少癥可能伴發(fā)出血時(shí)，需要完成血常規(guī)和凝血功能的評(píng)估，并持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和出血情況，密切關(guān)注血氧飽和度，改善組織氧供，同時(shí)進(jìn)行必要的液體復(fù)蘇、保持血流循環(huán)穩(wěn)定，根據(jù)需要進(jìn)行輸血。推薦意見11：基本原則為盡早去除引起血小板減少的病因。（證據(jù)等級(jí)Ⅲ，推薦強(qiáng)度B）推薦意見12：無論血小板減少癥病因?yàn)楹危痹\患者要快速完成呼吸和循環(huán)的基本評(píng)估與維持生命體征。（證據(jù)等級(jí)Ⅲ，推薦強(qiáng)度B）急性血小板減低時(shí)，宜停用一切可能導(dǎo)致血小板降低的藥物，但是否停用抗凝和抗血小板藥物，要權(quán)衡其臨床適應(yīng)證及停藥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)(如血栓形成)、與患者血小板減少嚴(yán)重程度相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)、及繼續(xù)抗凝和（或）抗血小板藥物治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見13：出現(xiàn)急性血小板減少時(shí)，建議停用一切可能導(dǎo)致血小板降低的藥物。（證據(jù)等級(jí)Ⅲ，推薦強(qiáng)度B）輸注原則參考推薦意見6。血小板計(jì)數(shù)與出血風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)并不明確。僅存在血小板計(jì)數(shù)的減少而無功能異常時(shí)如ITP的患者出血風(fēng)險(xiǎn)要低于合并其他疾病的患者，當(dāng)合并有血小板功能障礙、凝血異常，出血風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。（1）合并嚴(yán)重出血：無論患者為何種基礎(chǔ)病因引起的血小板減少，重度血小板減少情況下發(fā)生嚴(yán)重出血的緊急處理都需要立即輸注血小板。（2）急需侵入性操作。（3）預(yù)防性輸注因人而異。急性血小板下降的患者可能閾值較高，目前認(rèn)為閾值為血小板計(jì)數(shù)10×109/L，有凝血功能障礙、或合并抗凝治療者需提高閾值。合并血栓表現(xiàn)的血小板減少不建議進(jìn)行預(yù)防性輸注。推薦意見14：不常規(guī)進(jìn)行血小板輸注，除非出現(xiàn)出血征象、或需行侵入性操作。（證據(jù)等級(jí)Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）3.1單純血小板減少伴發(fā)出血單純性血小板減少伴發(fā)出血的患者，缺少全身性疾病的證據(jù)或其他的CBC異常，則可能為藥物引起的血小板減少或原發(fā)性ITP，停用所有可疑藥物。血小板計(jì)數(shù)小于30×109/L，進(jìn)行HIV和HCV檢測(cè)后，可予足量激素（口服或靜脈均可，潑尼松口服1mg/(kg·d)或等量的其他激素），有條件的患者，可予IVIG0.4g/(kg·d)，3~5d。IVIG可在1~4d內(nèi)提升血小板計(jì)數(shù)，療效持續(xù)1~2周，建議聯(lián)合激素使用。也可聯(lián)合應(yīng)用促血小板生成類藥物，如重組人血小板生成素（rhTPO），300U/(kg·d)，皮下注射治療，治療14d仍未起效的患者應(yīng)停藥。推薦意見15：無癥狀、偶然發(fā)現(xiàn)的輕度血小板減少（血小板計(jì)數(shù)>30×109/L），無活動(dòng)出血表現(xiàn)，無需任何急診處理，建議血液科就診。（證據(jù)等級(jí)Ⅲ，推薦強(qiáng)度B）3.2重癥患者合并的血小板減少伴發(fā)出血重癥患者出現(xiàn)血小板減少，其治療除針對(duì)