深靜脈置管的護(hù)理血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，建立一條有效地血管通路時(shí)血液透析順利進(jìn)行的前提。臨床中一些直接穿刺困難而且無(wú)法建立動(dòng)靜脈瘺管者或動(dòng)靜脈瘺管沒(méi)成熟而需立即行血液透析者，以及生命期有限的尿毒癥患者，留置深靜脈雙腔導(dǎo)管是目前最理想的血管通路。下面我們就一起來(lái)學(xué)習(xí)一下留置血液透析用雙腔靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。一、留置導(dǎo)管前的護(hù)理：1、留置導(dǎo)管前需做好心理護(hù)理：向患者及家屬講解留置透析用雙腔靜脈導(dǎo)管的目的、方法及注意事項(xiàng)。2、遵醫(yī)囑為患者做好輔助檢查，如查凝血功能等。二、留置導(dǎo)管后的護(hù)理1、患者回病房后，密切觀察其病情變化，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓妥善固定留置導(dǎo)管，觀察置管處有無(wú)滲血或皮下血腫形成，必要時(shí)用沙袋壓迫穿刺口4小時(shí)，特別是鎖骨下靜脈置管者，注意觀察有無(wú)血?dú)庑氐炔l(fā)癥發(fā)生。2、透析治療時(shí)的護(hù)理2．1治療前檢查導(dǎo)管是否固定良好，穿刺口局部有無(wú)滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周?chē)つw有無(wú)破潰、皸裂等現(xiàn)象。2．2取下導(dǎo)管處敷料，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾，消毒導(dǎo)管口，取下肝素帽，再次消毒，連接無(wú)菌注射器，打開(kāi)夾子，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管的肝素和可能形成的血凝塊。2．3在回血端注入抗凝劑。2．4消毒導(dǎo)管周?chē)つw及穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)涂百多幫藥膏后更換無(wú)菌敷料。整個(gè)透析過(guò)程中留置導(dǎo)管與透析管路接管處用無(wú)菌敷料覆蓋。2．5透析結(jié)束后，戴無(wú)菌手套消毒導(dǎo)管口，雙腔內(nèi)注入適量生理鹽水至腔內(nèi)無(wú)血液，再注入相應(yīng)導(dǎo)管容量的肝素正壓封管。再次消毒導(dǎo)管口后接上肝素帽并擰緊。肝素帽每次透析時(shí)更換。不能消毒后重復(fù)使用。導(dǎo)管口用無(wú)菌敷料包裹并妥善固定，不宜敞開(kāi)，以免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸。2．6嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染。2．7指導(dǎo)留置導(dǎo)管患者每日監(jiān)測(cè)體溫，體溫異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，以便作進(jìn)一步處理。三、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要有插管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥1、與插管相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理與留置導(dǎo)管技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥有：氣胸、血胸、心律失常、相鄰的動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、縱隔出血、心包填塞、臂叢神經(jīng)損傷、血腫、穿刺部位出血等。除血腫、穿刺部位出血外，上述并發(fā)癥，均需緊急處理，必要時(shí)通過(guò)手術(shù)拔管，并進(jìn)行積極搶救。1．1穿刺部位出血及護(hù)理穿刺部位出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。局部壓迫止血是有效而簡(jiǎn)便的方法，如指壓20～30min。如透析過(guò)程中出血，可適當(dāng)減少肝素用量，用低分子肝素或無(wú)肝素透析；如透析結(jié)束后出血仍出血不止，可經(jīng)靜脈注入適量魚(yú)精蛋白中和肝素的作用。1．2局部血腫形成及護(hù)理局部血腫也是較常見(jiàn)并發(fā)癥，多與穿刺時(shí)靜脈嚴(yán)重?fù)p傷、損傷鄰近動(dòng)脈或誤入動(dòng)脈造成。一旦形成血腫，尤其出血量較多時(shí)應(yīng)拔管，同時(shí)用力壓迫穿刺部位30min以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。并嚴(yán)密觀察血腫是否繼續(xù)增大，避免血腫增大壓迫局部重要器官造成其他嚴(yán)重后果。2、導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥的護(hù)理導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括血栓形成、感染、靜脈狹窄、流量不足、導(dǎo)管脫落等，可直接影響到病人血液透析是否順利進(jìn)行及透析的充分性，預(yù)防留置導(dǎo)管使用過(guò)程中的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生是血液透析護(hù)士的主要職責(zé)。2．1血栓留置導(dǎo)管因使用時(shí)間長(zhǎng)，患者高凝狀態(tài)，抗凝劑的使用量不足、封管時(shí)肝素用量不足或封管操作時(shí)致管腔呈負(fù)壓狀、或有部分空氣進(jìn)入或管路扭曲等原因易引起血栓形成。在護(hù)理中應(yīng)首先重視預(yù)防：每次透析前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估通路的通暢情況，在抽吸前次封管液時(shí)應(yīng)快速抽出，若抽出不暢時(shí)，切忌向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓。具體方法為：5萬(wàn)～15萬(wàn)U尿激酶加生理鹽水3～5ml分別注入留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔內(nèi)，保留15～20分鐘，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若一次無(wú)效可重復(fù)進(jìn)行。局部溶栓治療適用于早期新鮮血栓，如果血栓形成時(shí)間比較長(zhǎng)，則不宜采用溶栓治療。反復(fù)溶栓無(wú)效應(yīng)予拔管。2．2感染感染是留置導(dǎo)管的主要并發(fā)癥。引起導(dǎo)管感染的影響因素有很多：如導(dǎo)管保留時(shí)間、導(dǎo)管操作頻率、導(dǎo)管血栓形成、糖尿病、插管部位、鐵負(fù)荷過(guò)大、免疫缺陷、皮膚或鼻腔帶菌等。許多研究表明，股靜脈置管感染率明顯高于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管。帶Cuff導(dǎo)管比普通導(dǎo)管菌血癥的發(fā)生率低。減少留置導(dǎo)管的感染重在預(yù)防：①加強(qiáng)置管處皮膚護(hù)理，每日常規(guī)消毒導(dǎo)管周?chē)つw，一般用安爾碘由內(nèi)向外消毒留置導(dǎo)管處皮膚兩遍，消毒范圍直徑＞5cm，并清除局部的血垢，覆蓋透氣性好的無(wú)菌紗布并妥善固定；②正確封管：根據(jù)管腔容量采用純肝素封管，保留時(shí)間長(zhǎng)，可減少封管次數(shù)，減少感染的機(jī)會(huì)；③感染的監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)病人體溫變化；透析過(guò)程中注意觀察導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床表現(xiàn)。2．3流量不足流量不足主要表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、血流不暢、完全無(wú)血液引出或單向阻塞，不能達(dá)到透析要求的目標(biāo)血流量。置管術(shù)后即血流不佳，通常是導(dǎo)管尖端位置或血管壁與導(dǎo)管側(cè)孔相貼造成“貼壁”，后期多是由于血栓形成引起的。血透過(guò)程中突然出現(xiàn)血流不暢或完全出血停止，有時(shí)觸及導(dǎo)管震顫感，護(hù)士應(yīng)首先考慮是否導(dǎo)管動(dòng)脈開(kāi)口處吸附管壁，立即給予置管創(chuàng)口處導(dǎo)管外延部和局部皮膚消毒，必要時(shí)停止血泵，小角度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管留置深度即可恢復(fù)滿意血流量。當(dāng)導(dǎo)管動(dòng)脈端出現(xiàn)流量不足而靜脈端血流量充足時(shí)，可將兩端對(duì)換使用，靜脈導(dǎo)管作為引血、動(dòng)脈導(dǎo)管作為靜脈回路。如導(dǎo)管一側(cè)堵塞而另一側(cè)通暢，可將通暢一側(cè)作為引血，另行建立周?chē)o脈作回路。2．4導(dǎo)管脫落臨時(shí)性靜脈留置導(dǎo)管因保留時(shí)間長(zhǎng)，病人活動(dòng)多，造成固定導(dǎo)管的縫線斷裂；或人體皮膚對(duì)異物（縫線）的排斥作用，使縫線脫離皮膚；或在透析過(guò)程中由于導(dǎo)管固定不佳，由于重力牽拉作用等是導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。為防止留置導(dǎo)管脫出，應(yīng)適當(dāng)限制病人活動(dòng)，換藥、封管及透析時(shí)注意觀察縫線是否斷裂，一旦縫線脫落或斷裂應(yīng)及時(shí)縫合固定好插管。四、中心靜脈留置導(dǎo)管拔管的護(hù)理中心靜脈留置導(dǎo)管拔管時(shí)先消毒局部皮膚，拆除固定翼縫線，用無(wú)菌敷料按壓插管口拔出導(dǎo)管，局部指壓30min后觀察有無(wú)出血。患者拔管采取臥位，禁取坐位拔管，拔管后當(dāng)天不能沐浴，股靜脈拔管后應(yīng)臥床4h。五、中心靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育（1）置管術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫。（2）做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，盡量盆浴。如需淋浴，應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時(shí)更換敷料。（3）每日監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察置管處有無(wú)腫、痛等現(xiàn)象，如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)處理。（4）選擇合適的臥位休息，以臥向健側(cè)，避免搔抓置管局部，以免導(dǎo)管脫出。（5）股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)不受限制，但也