新產(chǎn)程標準及處理的專家共識一、發(fā)布“新產(chǎn)程專家共識”的目的

??20世紀90年代開始，全球的剖宮產(chǎn)率節(jié)節(jié)攀升；2009年美國的剖宮產(chǎn)率為32.9％，其中以“產(chǎn)程異常(laborarrest)”為剖宮產(chǎn)手術指征者占1/3，而“孕婦要求（maternalrequest）”的剖宮產(chǎn)只占3％[5]；也就是說，美國絕大多數(shù)孕婦愿意陰道試產(chǎn)，但由于分娩過程中“產(chǎn)程異?！钡倪^度診斷導致了剖宮產(chǎn)率的升高。針對這一問題，2012年，美國國家兒童健康與人類發(fā)展研究所（NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD）、ACOG和SMFM召開了降低剖宮產(chǎn)率的專題研討會，重點針對如何避免初次剖宮產(chǎn)，會后發(fā)表了總結報告“Preventingthefirstcesareandelivery（避免初次剖宮產(chǎn)）”[5]。2014年，ACOG和SMFM聯(lián)合發(fā)布了專家共識“Safepreventionoftheprimarycesareandelivery（安全避免初次剖宮產(chǎn)）”[1]。該專家共識的內容包括潛伏期延長、活躍期的起始點、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長、引產(chǎn)失敗的定義和剖宮產(chǎn)的指征，通過規(guī)范“產(chǎn)程異常”的診斷標準和產(chǎn)時剖宮產(chǎn)術指征，以降低初次剖宮產(chǎn)率。而更改產(chǎn)程標準的依據(jù)很多是來自于Zhang等[6]近年的研究結果，這些研究結果顛覆了臨床應用50多年的Friedman產(chǎn)程圖[7]。

??當前，我國同樣面臨降低剖宮產(chǎn)率，特別是初次剖宮產(chǎn)率的問題。為了降低剖宮產(chǎn)率，減少“產(chǎn)程異常”的過度診斷，同時也與國際接軌，2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組參考了ACOG和SMFM的專家共識，發(fā)布了“新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）”[2]?！靶庐a(chǎn)程專家共識”推動了8年制《婦產(chǎn)科學》教科書第3版（2015年）和5年制《婦產(chǎn)科學》教科書第9版（2018年）有關產(chǎn)程標準的修改，2016年出版的國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《婦產(chǎn)科學》也采用了新產(chǎn)程的標準來撰寫有關的章節(jié)。

??因此，無論是ACOG和SMFM發(fā)布的“安全避免初次剖宮產(chǎn)專家共識”，還是中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布的“新產(chǎn)程專家共識”，目的都是為了規(guī)范“產(chǎn)程異?！钡脑\斷標準，減少不必要的產(chǎn)時剖宮產(chǎn)。

二、新、舊產(chǎn)程標準的比較

??新產(chǎn)程標準參考中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布的“新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）”[2]，舊產(chǎn)程標準以Friedman產(chǎn)程圖為基礎，也就是2003年ACOG發(fā)布的指南[8]。見表1。

三、如何應用“新產(chǎn)程專家共識”

??“新產(chǎn)程專家共識”提供的是一種理念，建議給予產(chǎn)婦更多的試產(chǎn)時間，從而帶來更多的陰道分娩機會。然而應用“新產(chǎn)程專家共識”指導陰道分娩時，需要結合我國的產(chǎn)科實際情況，結合所在醫(yī)院的能力和技術水平，結合每例產(chǎn)婦的情況（個體化），要在保證母兒安全的情況下靈活應用，不能機械教條地應用[6]。

1.潛伏期的管理：

??潛伏期延長的發(fā)生率僅為4％～6％?！靶庐a(chǎn)程專家共識”指出，潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)術的指征，但并不意味著僅僅去等待。在潛伏期，應根據(jù)具體情況進行相應的干預：

??（1）宮口開大0～＜3cm時，建議每4小時進行陰道檢查以了解宮口擴張的情況；如潛伏期已經(jīng)超過8h，應實施干預，宮口開大0～＜3cm時的干預手段主要為：支持、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、休息和縮宮素靜脈滴注，不宜選擇剖宮產(chǎn)。

（2）宮口開大3～＜6cm時，每2小時進行陰道檢查以了解宮口擴張情況，若無進展應進行干預，宮口開大3～＜6cm時應選擇人工破膜和縮宮素靜脈滴注以促進產(chǎn)程進展。

2.活躍期的起點：

??必須是6cm嗎？活躍期的起點個體差異很大，就每例產(chǎn)婦而言，宮口開大3～6cm都有可能是活躍期的起點。25％的產(chǎn)婦宮口開大3cm時就進入活躍期，50％的產(chǎn)婦是在宮口開大4cm時進入活躍期，宮口開大6cm時100％的產(chǎn)婦進入了活躍期[9]。最近，國際上一般將臨產(chǎn)開始至宮口開大4～6cm為潛伏期，宮口開大4～6cm至宮口開全（10cm）為活躍期[10]。因此，宮口開大6cm是活躍期最后的起點?！靶庐a(chǎn)程專家共識”強調6cm為活躍期起點，也是為了避免活躍期停滯的過度或過早診斷，同樣是為了降低剖宮產(chǎn)率。

3.活躍期的管理：

??活躍期異常應積極處理，應每2小時進行檢查，不可盲目等待活躍期延長或停滯。若出現(xiàn)異常應首先進行陰道檢查，如胎膜未破應人工破膜，破膜之后觀察1～2h，如宮縮不佳應考慮靜脈滴注縮宮素。如果達到活躍期停滯的診斷標準，可考慮行剖宮產(chǎn)術。

4.第二產(chǎn)程的處理:

??第二產(chǎn)程中轉剖宮產(chǎn)術時并發(fā)癥較多，應盡量減少?！靶庐a(chǎn)程專家共識”延長了第二產(chǎn)程的時限，目的是增加陰道分娩、減少產(chǎn)時剖宮產(chǎn)。1項大樣本量的研究表明，按照“新產(chǎn)程專家共識”的診斷標準，僅5％的初產(chǎn)婦和1％～2％的經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長[11]。同樣，第二產(chǎn)程延長對母兒有潛在風險，應積極處理，不可等待第二產(chǎn)程延長的發(fā)生。處理手段包括：靜脈滴注縮宮素加強宮縮、手轉胎位、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引助產(chǎn)等。