各國血脂管理指南的主要特點(diǎn)及差異??近年來各國血脂管理指南層出不窮，主要包括2013年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）膽固醇管理指南,2011年發(fā)表的歐洲心臟病學(xué)會/歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會（ESC/EAS）血脂異常管理指南。2014年美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）專家小組以患者為中心血脂異常管理建議。2012年加拿大心血管學(xué)會（CCS）更新的預(yù)防成人心血管疾病血脂異常診斷和治療指南。2014年國際動脈粥樣硬化協(xié)會（IAS）關(guān)于全球血脂異常管理建議等。本文對這些指南的特點(diǎn)及差異進(jìn)行概述。

1各指南的特點(diǎn)

??2013ACC/AHA指南遵循美國ATPIII指南，明確了從降脂治療（LLT）中獲益的4個風(fēng)險組。提出新的估計冠狀動脈心臟?。–HD）和缺血性卒中事件的10年風(fēng)險的動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險評估工具。根據(jù)強(qiáng)化他汀降膽固醇的目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了LLT的重要性，同時重視安全性檢測；ESC/EAS指南將患者分為極高風(fēng)險、高風(fēng)險、中等風(fēng)險及低風(fēng)險組，使用冠狀動脈風(fēng)險估計（SCorE）系統(tǒng)來估計致命性ASCVD事件的10年風(fēng)險，承認(rèn)生物標(biāo)志物和成像學(xué)在心血管風(fēng)險預(yù)測中的作用；NLA建議特點(diǎn)是當(dāng)來自隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）的最高等級證據(jù)無法回答所有臨床問題時，使用來自RCT和非隨機(jī)研究的證據(jù)，也分成非常高風(fēng)險，高風(fēng)險，中等風(fēng)險及低風(fēng)險組；2012年CCS根據(jù)最新研究結(jié)果對2009年指南進(jìn)行更新，擴(kuò)展了若干建議，確定了3個風(fēng)險組；IAS建議分為初級和二級預(yù)防，因RCT證據(jù)以及流行病學(xué)、遺傳和基礎(chǔ)科學(xué)研究等原因，一級預(yù)防RCT證據(jù)有限，而二級預(yù)防RCT證據(jù)充分。建議充分肯定了不健康生活習(xí)慣引起動脈粥樣硬化（AS）的重要性,強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)、一級預(yù)防、二級預(yù)防以及長期識別ASCVD風(fēng)險的4個風(fēng)險組。

??此外，各指南也有些共同點(diǎn)：主要有：防治動脈粥樣硬化是終身的過程。生活方式干預(yù)包括健康飲食和定期體育活動，這是ASCVD預(yù)防的基礎(chǔ)，致動脈粥樣硬化膽固醇與ASCVD風(fēng)險的相關(guān)性，而降低致動脈粥樣硬化膽固醇可以降低ASCVD風(fēng)險；指南只是一個指導(dǎo)，臨床判斷由LLT的最終決定；患者積極參與和共同決策極為重要；控制相關(guān)風(fēng)險因素，例如吸煙、高血壓和肥胖；對于ASCVD患者要積極治療，各指南均推薦他汀類藥物作為臨床ASCVD患者的一線治療藥物；治療家族病史在早期動脈粥樣硬化事件發(fā)生中的重要性，以及使用生物標(biāo)志物檢測和成像學(xué)對患者進(jìn)行風(fēng)險分層的重要性；降脂治療的獲益取決于患者的絕對風(fēng)險程度，其風(fēng)險程度的評估可以用某些風(fēng)險評估工具衡量；各指南均建議在開始LLT后檢測血脂質(zhì)，并以檢測其反應(yīng)性來采取相應(yīng)的治療，并均認(rèn)可藥物依從性的重要性。

2各指南差異

??各指南主要包括如下差異：（1）各指南的風(fēng)險評估手段。目前最廣泛使用的手段是Framingham10年CHD風(fēng)險評估，而ATPIII指南推薦使用的手段就是Framingham10年CHD風(fēng)險評估。2013年ACC/AHA指南介紹了10年ASCVD風(fēng)險評估手段，將并卒中納入10年ASCVD風(fēng)險評估手段作為一項重大改進(jìn)。除FraminghamCHD風(fēng)險評估因素外，還納入糖尿病及部分種族人群特有的風(fēng)險。盡管最初擔(dān)心使用ACC/AHA手段評估ASCVD發(fā)生風(fēng)險過高，但隨后研究表明，短期觀察結(jié)果與其評估的ASCVD風(fēng)險大致相同。一項影像學(xué)研究表明，與ATPIII指南相比，ACC/AHA指南根據(jù)冠狀動脈總體斑塊負(fù)荷進(jìn)行他汀類藥物分層更為精確，后者還建議對20～59歲健康人進(jìn)行終生ASCVD風(fēng)險評估，強(qiáng)調(diào)AS是一個終身過程以及維持健康生活方式的重要性。

??ESC/EAS指南建議使用SCorE系統(tǒng)評估首次致命性ASCVD事件的10年風(fēng)險,通過將致死風(fēng)險乘以3（男性）或4（女性），得出總的ASCVD風(fēng)險。NLA建議選擇其中一個風(fēng)險評估手段，如10年ASCVD風(fēng)險評估、Framingham10年CHD風(fēng)險評估、Framingham長期ASCVD風(fēng)險評估,后者納入糖尿病和家族史以計算ASCVD風(fēng)險，也包括Framingham10年CHD風(fēng)險評估中的其他因素。CCS指南建議修改Framingham10年風(fēng)險評分，除已經(jīng)包含的因素外，修改的Framingham10年風(fēng)險評估還納入糖尿病，以評估冠心病、卒中、外周動脈疾病和心力衰竭的復(fù)合風(fēng)險。IAS認(rèn)為長期風(fēng)險評估優(yōu)先于短期風(fēng)險評估，建議各國根據(jù)具體情況重新校準(zhǔn)風(fēng)險。(2)早發(fā)ASCVD家族史。2013年ACC/AHA指南考慮了一級男性家屬中ASCVD發(fā)病年齡＜55歲或一級女性家屬＜65歲作為早發(fā)ASCVD的家族史，并將其作為附加因素納入啟動他汀類LLT討論。它指出，早發(fā)ASCVD家族史可使女性ASCVD風(fēng)險增加1.7倍，男性增加2.0倍，考慮早發(fā)CHD家族史是ASCVD主要的危險因素，說明該類患者早期使用他汀類治療的重要性。CCS指南將早發(fā)ASCVD家族史個體的Framingham風(fēng)險估計值加倍。IAS指南認(rèn)為ASCVD陽性家族史是AS形成的重要危險因素。(3)致AS膽固醇成分。ACC/AHA指南確定LDL－C為致AS膽固醇。除LDL－C之外，其他指南還納入Non－HDL－C和載脂蛋白B（ApoB）。ESC/EAS和CCS指南將LDL－C認(rèn)定為主要致AS膽固醇，但替代物是Non－HDL－C和ApoB。NLA和IAS建議將Non－HDL－C作為主要致AS膽固醇指標(biāo)，而LDL－C為替代。(4)LLT目標(biāo)。盡管ACC/AHA指南不推薦具體LDL－C治療的目標(biāo)值，但提供了使用中－高強(qiáng)度他汀類降低LDL－C百分比的預(yù)期值。無論是通過他汀LLT達(dá)到LDL－C目標(biāo)值、降低到LDL－C百分比預(yù)期值，還是通過使用固定劑量他汀類治療，ACC/AHA指南也贊同ASCVD事件減少與LDL－C降低相關(guān)。目前爭論較多的是ACC/AHA指南制定的使用固定劑量他汀類治療方法，而不是基于LDL－C目標(biāo)值方法。達(dá)拉斯心臟研究中心分析顯示，與固定劑量他汀類LLT方法相比，推薦達(dá)到LDL－C目標(biāo)值與ASCVD事件率降低16％相關(guān)。此外，采用高強(qiáng)度他汀類藥物每治療14例及中強(qiáng)度他汀類藥物每治療21例，分別預(yù)計有1例患者避免發(fā)生ASCVD事件。還有一項臨床試驗(yàn)分析表明，使用降低LDL－C百分比的方法改善預(yù)后價值超過使用固定劑量他汀類藥物及達(dá)到目標(biāo)值的方法。根據(jù)ESC/EAS指南，極高危組LDL－C目標(biāo)值為＜70mg/dl和/或LDL－C降低≥50％，高危組LDL－C為＜100mg/dl，中危組LDL－C為＜115mg/dl。ApoB和Non－HDL－C可代替LDL－C（極高危ApoB＜80mg/d和高危＜100mg/d），Non－HDL－C目標(biāo)值比相應(yīng)的LDL－C值高30mg/dl。CCS指南建議高危和中?；颊週DL－C目標(biāo)值為＜77mg/dl或LDL－C降低≥50％。在特定高?；颊咧?，CCS指南建議用LDL－C＜70mg/dl替換其目標(biāo)值。將ApoB＜80mg/dl和≤100mg/dl作為高?；颊吆椭形；颊邆溥x替代治療方案。NLA指南將極高危組的目標(biāo)值定為Non－HDL－C＜100mg/dl，其他風(fēng)險組＜130mg/dl，LDL－C目標(biāo)值比Non－HDL－C目標(biāo)值低30mg/dl，推薦ApoB作為次選目標(biāo)（極高危組＜80mg/dl，其他風(fēng)險組＜90mg/dl）。IAS建議關(guān)于治療目標(biāo)見解主要取決于治療目的是一級預(yù)防還是二級預(yù)防：對于一級預(yù)防，建議LLT與長期風(fēng)險評估相聯(lián)系，高?；颊咝枳罘e極的LLT。關(guān)于致AS血脂的控制水平，一級預(yù)防患者，最佳Non－HDL－C定為＜130mg/dl和LDL－C≤100mg/dl。二級預(yù)防患者，Non－HDL－C＜100mg/dl和LDL－C＜70mg/dl。(5)

非他汀類藥物。盡管各指南建議使用他汀類為首選LLT，但是在他汀類達(dá)到最大耐受劑量后，不同指南使用非他汀LLT存在差異。如在原發(fā)性LDL－C≥190mg/dl患者中，ACC/AHA指南考慮在達(dá)到最大強(qiáng)度他汀LLT后，添加非他汀類以進(jìn)一步降低LDL－C。ESC/EAS指南考慮若單獨(dú)他汀類LLT不能達(dá)到LDL－C目標(biāo)值，可添加非他汀類LLT。NLA指南認(rèn)為ASCVD風(fēng)險降低程度與致AS膽固醇降低程度成正比，建議在使用最大耐受劑量他汀類后仍在未達(dá)到目標(biāo)值時，考慮給予非他汀類LLT。CCS指南