遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)一、遺傳性LQTS）遺傳性LQTS是由于編碼心臟離子通道的基因突變導(dǎo)致的一組綜合征，表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)正常，QT間期延長(zhǎng)和T波異常，心律失常發(fā)作時(shí)呈典型的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP），伴暈厥、抽搐和猝死。LQTS患病率約為1/2

000。KCNQ1、KCNH2和SCN5A基因突變?cè)斐傻腖QT1、LQT2和LQT3這3種亞型占所有經(jīng)基因檢測(cè)確診患者的92％。中國(guó)患者中LQT2最常見。LQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議：（1）具備以下1種或多種情況，可明確診斷：①無QT間期延長(zhǎng)的繼發(fā)性因素、Schwartz診斷評(píng)分≥3.5分。②存在明確的至少1個(gè)基因的致病突變。③無QT間期延長(zhǎng)的繼發(fā)性因素，12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc≥500

ms。（2）以下情況可以診斷：有不明原因暈厥、無QT間期延長(zhǎng)的繼發(fā)原因、未發(fā)現(xiàn)致病性基因突變、12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc在480～499

ms。LQTS治療建議：（1）生活方式改變：LQT1患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是游泳；LQT2患者應(yīng)避免突然的聲音刺激（鬧鐘、電話鈴聲等），包括避免使用可延長(zhǎng)QT間期的藥物，預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂。（2）高?；颊邞?yīng)避免參加競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。（3）β受體阻滯劑：是一線治療藥物。無暈厥但QTc≥470

ms，有暈厥或有記錄到的VT或VF者應(yīng)使用。QTc≤470

ms且無癥狀者，可以使用。絕大多數(shù)LQTS患者，首選普萘洛爾，對(duì)不能耐受或不能堅(jiān)持服藥者，可給予長(zhǎng)效制劑，如美托洛爾緩釋片、卡維地洛等。成人應(yīng)避免使用美托洛爾普通片劑，應(yīng)用中應(yīng)逐漸加量并避免突然停用。（4）ICD：心臟驟停幸存者；β受體阻滯劑治療期間仍有暈厥發(fā)作者。（5）LCSD（左心交感神經(jīng)切除術(shù)）：拒絕ICD或有禁忌證；β受體阻滯劑無效或不耐受；β受體阻滯劑和（或）ICD治療期間仍發(fā)生心臟事件。（6）鈉通道阻滯劑：LQT3且QTc＞500

ms，如一次口服可使QTc縮短40

ms以上者，可選用。（7）無癥狀的LQTS患者在未試用β受體阻滯劑前不建議使用ICD。二、Brugada綜合征Brugada綜合征是以心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常伴有不同程度的傳導(dǎo)阻滯，具有潛在惡性心律失常危險(xiǎn)和SCD家族史為特征的遺傳性疾病。亞洲和東南亞國(guó)家發(fā)病率高。男性發(fā)病率是女性的8～10倍，我國(guó)Brugada波在健康漢族人群發(fā)生率0.075％～1.82％。Brugada綜合征推測(cè)可能與SCN5A基因有關(guān)。男性發(fā)病率高可能與其瞬時(shí)外向鉀電流（Ito）更顯著有關(guān)。此外，較高的睪酮激素水平也可能對(duì)男性高發(fā)病率起著一定作用。Brugada綜合征呈常染色體顯性遺傳性疾病，主要機(jī)制存在于內(nèi)向鈉離子流或鈣離子流的減少，或者外向鉀離子流的增加。診斷標(biāo)準(zhǔn)建議：（1）符合下列心電圖特征可以考慮診斷Brugada綜合征Ⅰ型：位于第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)，至少有1個(gè)記錄到自發(fā)或由Ⅰ類抗心律失常藥物誘發(fā)的Ⅰ型ST段抬高≥2

mm。（2）符合下列心電圖特征可以考慮診斷Brugada綜合征Ⅱ或Ⅲ型：位于第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)，至少有1個(gè)記錄到Ⅱ或Ⅲ型ST段抬高，并且Ⅰ類抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)Ⅰ型ST段抬高。（3）臨床確診Brugada綜合征：除心電圖特征外，需記錄到VF或多形性VT或有猝死家族史或電刺激誘發(fā)出室速。治療建議：（1）改變生活方式：避免使用可能誘發(fā)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或使ST段抬高惡化的藥物；避免過量飲酒；及時(shí)使用退燒藥物治療發(fā)熱。（2）心臟驟停的生還者和（或）記錄到自發(fā)性持續(xù)性VT的患者，伴或不伴暈厥應(yīng)植入ICD。（3）有自發(fā)性Ⅰ型心電圖改變，而且明確有因室性心律失常導(dǎo)致的暈厥史，可植入ICD。（4）診斷為Brugada綜合征，程序電刺激可誘發(fā)VF，可考慮植入ICD。（5）僅以猝死家族史和藥物激發(fā)的Ⅰ型心電圖改變的無癥狀Brugada綜合征不應(yīng)植入ICD。（6）奎尼丁的應(yīng)用：①確診為Brugada綜合征并有心律失常風(fēng)暴史（24

h內(nèi)VT或VF發(fā)作2次以上）應(yīng)使用。②診斷為Brugada綜合征的患者，并且合并下列情況之一者應(yīng)使用：滿足植入ICD指征，但有ICD禁忌證或拒絕植入ICD；需治療的有明確室上性心律失常史。③診斷為Brugada綜合征，無癥狀但有自發(fā)性Ⅰ型心電圖表現(xiàn)，可考慮使用。（7）異丙腎上腺素：用于抑制Brugada綜合征患者的心律失常風(fēng)暴。（8）導(dǎo)管射頻消融：診斷為Brugada綜合征，有心律失常發(fā)作史或反復(fù)的ICD不恰當(dāng)電擊。三、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速（CPVT）CPVT是心臟結(jié)構(gòu)正常而對(duì)兒茶酚胺敏感的遺傳性疾病。以雙向形室性心動(dòng)過速（bVT）為特征，常表現(xiàn)為暈厥、心跳驟停和SCD，好發(fā)于年輕人。目前已證實(shí)的CPVT根據(jù)致病基因不同分為兩類：CPVT1是常染色體顯性遺傳，由心肌細(xì)胞蘭尼丁受體（RyR2）基因突變引起；CPVT2是常染色體隱性遺傳，較CPVT1少見，與心肌細(xì)胞集鈣蛋白（CASQ2）基因突變有關(guān)。只有60％的CPVT患者發(fā)現(xiàn)攜帶RyR2基因或CASQ2基因突變，提示可能存在其他致病基因。符合以下任意1條，可診斷：（1）年齡＜40歲，心臟結(jié)構(gòu)、靜息心電圖無異常，不能用其他原因解釋的由運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺誘發(fā)的bVT或多形性室性早搏或多形性室性心動(dòng)過速（pVT）。（2）攜帶致病性基因突變的患者（先證者或家庭成員）。（3）CPVT先證者的家族成員在排除器質(zhì)性心臟疾病，表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性期前收縮或bVT或pVT。治療方案的建議：①所有CPVT的患者都應(yīng)限制或避免競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)及強(qiáng)烈活動(dòng)、避免精神緊張；②所有有癥狀的CPVT患者都應(yīng)使用β受體阻滯劑；③致病基因突變攜帶者但無臨床表現(xiàn)（隱匿性陽性突變患者）可以應(yīng)用β受體阻滯劑；④β受體阻滯劑聯(lián)合氟卡尼：在單獨(dú)服用β受體阻滯劑的情況下，確診CPVT的患者仍反復(fù)發(fā)生暈厥或bVT/pVT；⑤植入ICD：已確診CPVT的患者，盡管接受了最佳藥物治療和（或）LCSD，仍有心臟驟停、反復(fù)暈厥或bVT/pVT；⑥無癥狀的CPVT患者不推薦ICD作為獨(dú)立治療方法；

⑦LSCD：確診CPVT，在單獨(dú)服用β阻滯劑的情況下，仍反復(fù)發(fā)生暈厥或bVT/pVT，或有數(shù)次ICD恰當(dāng)放電記錄；不能耐受β受體阻滯劑或有β受體阻滯劑禁忌證。四、短QT綜合征（SQTS）2000年提出SQTS的概念，QTc＜330

ms，高尖T波，T波波峰到T波末端時(shí)限非常短。輕者無臨床癥狀，室性心律失常發(fā)作時(shí)導(dǎo)致暈厥，重者發(fā)生SCD。SQT患者中心房顫動(dòng)常見。臨床首發(fā)癥狀較早，兒童期即可發(fā)病，可能是嬰兒SCD的原因之一。SQTS是一種少見的離子通道病。SQTS報(bào)道的有關(guān)基因變異，均位于3個(gè)編碼鉀離子通道的基因（KCNH2、KCNQ1和KCNJ2）；奇怪的是，這3個(gè)基因亦與3種LQTS的亞型相關(guān)聯(lián)（分別是LQT1、LQT2和LQT7）。不同的是在LQTS中基因的突變導(dǎo)致的是相應(yīng)蛋白的功能缺失，而SQTS則是功能亢進(jìn)。臨床診斷建議：

QTc≤330

ms作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。Gollob等在其診斷性評(píng)分中，也將330

ms這一臨界值作為最重要的權(quán)重因素。該QTc值低于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（男性350

ms，女性365

ms）。治療建議：（1）SQTS并伴有下述癥狀者，推薦植入ICD：心臟驟停的幸存者和（或）有自發(fā)性持續(xù)性VT的證據(jù)，伴或不伴暈厥。（2）無癥狀的SQTS，并有SCD的家族史，可考慮ICD治療。（3）無癥狀的SQTS，若有SCD家族史，可考慮應(yīng)用奎尼丁。（4）無癥狀的SQTS，若有SCD家族史，可考慮應(yīng)用索他洛爾。五、早復(fù)極綜合征

（一）表現(xiàn)早復(fù)極綜合征心電圖特征為2個(gè)或更多相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)和ST段抬高。胸前導(dǎo)聯(lián)早復(fù)極改變被認(rèn)為是一個(gè)良性改變，但是近期的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，部分下壁和（或）側(cè)壁的早復(fù)極心電圖改變與特發(fā)性VF相關(guān)。此外，流行病學(xué)研究證實(shí)，無論是作為導(dǎo)致猝死的直接原因或者與其他心臟疾病的協(xié)同原因，早復(fù)極與心律失常死亡相關(guān)。1％～13％的普通人群和15％～70％的特發(fā)性VF患者可發(fā)生下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早復(fù)極，這種情況在兒童更為普遍。男性更容易出現(xiàn)早復(fù)極心電圖改變，超過70％有早復(fù)極心電圖表現(xiàn)者是男性。家族性早復(fù)極主要是通過常染色體顯性遺傳且不完全外顯。（二）診斷早復(fù)極綜合征的診斷建議：（1）不明原因的VF/多形性VT復(fù)蘇后的患者，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的下壁和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)J點(diǎn)抬高≥1

mm。（2）尸檢無陽性發(fā)現(xiàn)的SCD患者，生前標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的下壁