【試題】2025年病歷書寫基本規(guī)范測試題題庫附答案一、單選題（每題2分，共30分）1.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到（）A.小時B.分鐘C.秒D.以上都不對答案：B解析：病危患者的病情變化迅速，需要詳細且精確的記錄，記錄時間具體到分鐘能更準確反映病情變化和診療情況。2.首次病程記錄的書寫時間應(yīng)為患者入院后（）A.8小時內(nèi)B.10小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)答案：A解析：及時書寫首次病程記錄有助于醫(yī)生快速對患者病情進行分析和制定診療計劃，8小時內(nèi)完成能保證診療的及時性和連續(xù)性。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄需要全面收集患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容，24小時內(nèi)完成既保證了信息收集的完整性，又能及時為后續(xù)診療提供依據(jù)。4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A解析：死亡病例討論有助于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，1周內(nèi)完成能保證討論的時效性和準確性。5.手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄需要詳細記錄手術(shù)過程，24小時內(nèi)完成能保證記錄的準確性和完整性，避免遺忘重要信息。6.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍色或黑色的圓珠筆，但不能使用油水的圓珠筆，因為油水圓珠筆字跡容易褪色，不利于病歷的長期保存。7.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當在查房后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：上級醫(yī)師查房對患者的診療方案調(diào)整等有重要指導(dǎo)意義，24小時內(nèi)完成查房記錄能及時反映上級醫(yī)師的意見和建議。8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：A解析：搶救急危患者時，醫(yī)務(wù)人員首要任務(wù)是進行搶救，但事后需要及時補記病歷，6小時內(nèi)補記能保證記錄的準確性和完整性。9.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.既往所患疾病答案：D解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細情況，既往所患疾病屬于既往史的內(nèi)容。10.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般不超過（）個字。A.10B.20C.30D.40答案：B解析：主訴需要簡潔明了地概括患者就診的主要原因，一般不超過20個字，以便醫(yī)生快速了解患者的主要問題。11.門診病歷應(yīng)在（）完成。A.即時B.1小時內(nèi)C.2小時內(nèi)D.當天答案：A解析：門診患者流量大，即時完成門診病歷能保證記錄的準確性和及時性，也方便患者后續(xù)就診和診療。12.下列關(guān)于會診記錄的說法，錯誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄C.申請會診記錄應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的D.會診意見記錄不用注明會診的日期答案：D解析：會診意見記錄需要注明會診的日期，以明確會診的時間順序和時效性。13.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：出院記錄需要總結(jié)患者住院期間的診療情況和出院時的狀況，24小時內(nèi)完成能保證記錄的完整性和準確性，方便患者后續(xù)的康復(fù)和隨訪。14.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（）內(nèi)書寫。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：A解析：有創(chuàng)診療操作可能會引起患者的一些不良反應(yīng)，1小時內(nèi)書寫操作記錄能及時反映操作過程和患者的反應(yīng)情況。15.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的是（）A.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管B.門（急）診病歷由患者自行保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.以上都對答案：D解析：住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管便于統(tǒng)一管理和查閱；門（急）診病歷患者自行保管方便患者隨時攜帶和使用；醫(yī)療機構(gòu)建立完善的病歷管理制度能保證病歷的安全和有效利用。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。下列屬于通用外文縮寫的有（）A.BP（血壓）B.HR（心率）C.WBC（白細胞）D.RBC（紅細胞）答案：ABCD解析：這些都是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的通用外文縮寫，在病歷書寫中可以規(guī)范使用。2.下列屬于病歷的有（）A.門診病歷B.住院病歷C.體溫單D.護理記錄單答案：ABCD解析：門診病歷記錄患者門診就診情況；住院病歷全面記錄患者住院期間的診療信息；體溫單記錄患者體溫變化；護理記錄單記錄護理過程和患者護理相關(guān)情況，都屬于病歷的范疇。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC解析：首次病程記錄主要是對患者入院時病情的初步分析和診療計劃，上級醫(yī)師查房意見一般在上級醫(yī)師查房記錄中體現(xiàn)。4.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的有（）A.嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡B.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任C.修改時應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名D.修改病歷應(yīng)當保持原記錄清楚、可辨答案：ABCD解析：這些都是病歷修改的正確要求，保證病歷的真實性和可追溯性。5.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書需要全面告知患者手術(shù)相關(guān)信息，包括診斷、手術(shù)名稱、風險等，患者和醫(yī)生都需要簽名確認。6.下列屬于既往史內(nèi)容的有（）A.既往健康狀況B.傳染病史C.預(yù)防接種史D.外傷手術(shù)史答案：ABCD解析：既往史主要記錄患者過去的健康情況，包括上述各項內(nèi)容。7.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：病程記錄需要全面反映患者病情的動態(tài)變化、診療措施及效果等情況。8.下列關(guān)于知情同意書的說法，正確的有（）A.包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等B.是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員履行了告知義務(wù)C.患者或其近親屬表示同意的醫(yī)學(xué)文書D.知情同意書必須由患者本人簽署答案：ABC解析：知情同意書有多種類型，是醫(yī)療機構(gòu)履行告知義務(wù)后患者或其近親屬表示同意的文書，但在患者無法簽署的情況下，可由其近親屬簽署。9.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說法，正確的有（）A.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量控制體系，健全病歷質(zhì)量管理制度B.病歷質(zhì)量控制部門或?qū)＃妫┞毴藛T負責對病歷書寫質(zhì)量進行檢查、評估和反饋C.對病歷書寫質(zhì)量應(yīng)定期進行檢查和評價D.病歷質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤答案：ABCD解析：完善的病歷質(zhì)量控制體系能保證病歷書寫的質(zhì)量，通過定期檢查、評估和反饋，以及與績效考核掛鉤等措施，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重視程度。10.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說法，正確的有（）A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料B.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當有患者在場D.醫(yī)療機構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費答案：ABCD解析：患者有權(quán)利復(fù)印自己的病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)服務(wù)，并按規(guī)定操作和收費。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（）答案：正確解析：統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字和24小時制記錄日期和時間，能保證病歷記錄的準確性和規(guī)范性。2.現(xiàn)病史中不需要記錄患者的飲食、睡眠情況。（）答案：錯誤解析：患者的飲食、睡眠情況可能會影響病情的發(fā)展和恢復(fù)，屬于現(xiàn)病史需要記錄的內(nèi)容。3.上級醫(yī)師查房記錄中可以不記錄上級醫(yī)師的姓名。（）答案：錯誤解析：上級醫(yī)師查房記錄需要明確記錄上級醫(yī)師的姓名，以便追溯和責任認定。4.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)補記。（）答案：錯誤解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。5.手術(shù)記錄中可以不記錄手術(shù)者的姓名。（）答案：錯誤解析：手術(shù)記錄需要詳細記錄手術(shù)者的姓名，這是手術(shù)信息的重要組成部分。6.病歷中所有的日期和時間都必須具體到分鐘。（）答案：錯誤解析：一般病?；颊叩牟〕逃涗洉r間需要具體到分鐘，并非所有日期和時間都要如此。7.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要自行調(diào)整病歷的保存期限。（）答案：錯誤解析：病歷的保存期限有相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不能自行調(diào)整。8.門診病歷可以使用圓珠筆書寫。（）答案：錯誤解析：門診病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，不能使用圓珠筆。9.會診記錄中會診意見可以不明確。（）答案：錯誤解析：會診意見需要明確，以便為患者的診療提供準確的建議。10.患者要求復(fù)印病歷，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕。（）答案：錯誤解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制相關(guān)病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供服務(wù)。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時間：包括起病急緩、患病的具體時間等。（2）主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素等。（3）病因與誘因分析：盡可能了解疾病發(fā)生的可能原因和誘因。（4）病情的發(fā)展與演變：包括病情是逐漸加重還是緩解，有無新癥狀出現(xiàn)等。（5）伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀。（6）診治經(jīng)過：記錄患者在本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括檢查項目、治療方法及效果等。（7）病程中的一般情況：記錄患者的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等一般情況。2.簡述病歷書寫的基本要求。答：病歷書寫的基本要求如下：（1）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范：病歷記錄必須如實反映患者的病情和診療過程，確保記錄準確無誤，及時書寫，內(nèi)容完整，符合相關(guān)規(guī)范。（2）使用中文：病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（3）書寫