NCCN臨床實(shí)踐指南：卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌（2025.v2）精準(zhǔn)診療方案與臨床實(shí)踐目錄第一章第二章第三章概述與背景介紹診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期系統(tǒng)初始治療原則目錄第四章第五章第六章后續(xù)治療管理隨訪與監(jiān)測(cè)指南特殊考慮與更新要點(diǎn)概述與背景介紹1.疾病定義與分類卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌統(tǒng)稱為女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，三者具有相似的生物學(xué)行為和治療策略，臨床實(shí)踐中常合并討論。明確疾病范疇根據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)，主要分為上皮性腫瘤（占比90%）、生殖細(xì)胞腫瘤及性索間質(zhì)腫瘤，其中高級(jí)別漿液性癌是最常見的上皮性亞型。病理分類體系基于TCGA研究提出的分子分型（如BRCA突變型、同源重組缺陷型）直接影響靶向治療選擇，是精準(zhǔn)診療的核心依據(jù)。分子分型意義高齡化趨勢(shì)顯著:≥65歲患者占比高達(dá)53%，反映卵巢癌發(fā)病與老齡化社會(huì)的高度相關(guān)性（2025年美國(guó)數(shù)據(jù)）。治療不平等突出:僅61.3%老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療，導(dǎo)致生存率比規(guī)范治療者低15.2%，揭示臨床實(shí)踐中的年齡偏見。早診生存率懸殊:Ⅰ期患者5年生存率超90%，但70%確診時(shí)已進(jìn)展至Ⅲ-Ⅳ期（生存率<30%），凸顯早篩技術(shù)突破的迫切性。流行病學(xué)數(shù)據(jù)遺傳性高危因素BRCA1/2基因突變攜帶者終生患病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40-60%，需從25-30歲開始定期篩查。Lynch綜合征（HNPCC）患者罹患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)為8-12%，推薦預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù)。生殖與激素因素未生育女性風(fēng)險(xiǎn)較經(jīng)產(chǎn)婦高1.5倍，哺乳及口服避孕藥（使用5年以上）可降低風(fēng)險(xiǎn)30-50%。長(zhǎng)期雌激素替代治療（＞10年）可能增加漿液性癌風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境與行為因素石棉暴露史與腹膜癌發(fā)病呈正相關(guān)，職業(yè)防護(hù)需納入高危人群評(píng)估。肥胖（BMI＞30）可能通過炎癥機(jī)制促進(jìn)腫瘤發(fā)生，體重管理應(yīng)作為預(yù)防策略之一。風(fēng)險(xiǎn)因素分析診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期系統(tǒng)2.少數(shù)病例以腫瘤破裂或蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的急性腹痛為首發(fā)癥狀，需緊急干預(yù)。急癥表現(xiàn)早期常表現(xiàn)為腹脹、消化不良、盆腔壓迫感等非特異性癥狀，易被誤診為胃腸道疾病。非特異性癥狀進(jìn)展期可能出現(xiàn)腹水、盆腔包塊、惡病質(zhì)及淋巴結(jié)腫大，部分患者伴有CA-125顯著升高。晚期體征臨床表現(xiàn)與體征CT檢查推薦口服+靜脈雙對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，腎功能不全患者優(yōu)先選擇釓劑增強(qiáng)MRI，直腸對(duì)比劑視具體情況選擇性使用影像學(xué)優(yōu)化方案所有患者應(yīng)進(jìn)行BRCA1/2胚系檢測(cè)，陰性者需補(bǔ)充HRD狀態(tài)評(píng)估以指導(dǎo)PARP抑制劑應(yīng)用決策分子檢測(cè)策略腹水細(xì)胞學(xué)聯(lián)合組織活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，輸卵管傘端病理檢查應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目病理確診流程根據(jù)患者呼吸功能狀況靈活選用平掃或增強(qiáng)CT，縱隔淋巴結(jié)評(píng)估需包含重建圖像胸部評(píng)估選擇診斷檢查方法早期診斷價(jià)值：IA期5年生存率達(dá)90%，強(qiáng)調(diào)超聲篩查對(duì)包膜完整性的判斷至關(guān)重要。手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)：IC期包膜破裂使生存率驟降10%，需術(shù)中完整切除避免腫瘤細(xì)胞播散。盆腔侵犯特征：IIB期侵犯膀胱/直腸需多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)，生存率比IIA期低15%-20%。腹腔轉(zhuǎn)移閾值：IIIC期以2cm轉(zhuǎn)移灶為界，生存率較IIIB期下降50%，反映腫瘤負(fù)荷臨界值。終末期治療策略：IVB期肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移生存率僅15%，優(yōu)先考慮PARP抑制劑等靶向治療。FIGO分期擴(kuò)散范圍關(guān)鍵特征5年生存率IA期單側(cè)卵巢/輸卵管包膜完整無破裂，無腹水惡性細(xì)胞90%IC期單/雙側(cè)卵巢包膜破裂或表面受累，腹水含惡性細(xì)胞80%IIB期盆腔組織（子宮/直腸以外）侵犯膀胱/直腸等器官60%IIIC期腹腔轉(zhuǎn)移+淋巴結(jié)腹膜轉(zhuǎn)移灶>2cm或淋巴結(jié)陽性30%IVB期肝實(shí)質(zhì)/肺等遠(yuǎn)處器官血行轉(zhuǎn)移至肝/肺/骨等15%FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)初始治療原則3.全面分期手術(shù)對(duì)于早期卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者，需進(jìn)行全面的分期手術(shù)，包括全子宮切除、雙側(cè)附件切除、大網(wǎng)膜切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃等，以準(zhǔn)確評(píng)估疾病范圍。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)于晚期患者，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)理想的腫瘤細(xì)胞減滅（R0或R1切除），即切除所有肉眼可見的病灶，以改善患者預(yù)后并提高后續(xù)化療的敏感性。微創(chuàng)手術(shù)的謹(jǐn)慎應(yīng)用雖然腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)在某些早期病例中可行，但需嚴(yán)格評(píng)估腫瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散或分期不準(zhǔn)確。手術(shù)治療策略鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療卡鉑聯(lián)合紫杉醇是卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌的一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案，具有較高的客觀緩解率和生存獲益。劑量密集型化療方案對(duì)于部分高危患者，可考慮采用劑量密集型紫杉醇（每周給藥）聯(lián)合卡鉑（每3周給藥）的方案，可能延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期。新輔助化療的應(yīng)用對(duì)于無法直接手術(shù)的晚期患者，可先行新輔助化療（通常3-4個(gè)周期）以縮小腫瘤體積，為后續(xù)間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)創(chuàng)造條件。腹腔化療的適應(yīng)癥對(duì)于滿意減瘤術(shù)后的III期患者，可考慮靜脈聯(lián)合腹腔化療（如紫杉醇靜脈+順鉑腹腔灌注），但需評(píng)估患者耐受性及腎功能狀態(tài)。化療方案選擇靶向治療應(yīng)用PARP抑制劑維持治療：對(duì)于BRCA突變或同源重組缺陷（HRD）陽性的患者，一線治療后可選用奧拉帕利、尼拉帕利等PARP抑制劑進(jìn)行維持治療，顯著延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期?？寡苌伤幬锏氖褂茫贺惙ブ閱慰箍膳c化療聯(lián)合用于高?；蛲砥诨颊?，并在化療結(jié)束后繼續(xù)維持使用，尤其適用于有腹水或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的探索：盡管PD-1/PD-L1抑制劑在卵巢癌中的單藥療效有限，但對(duì)于MSI-H/dMMR或高腫瘤突變負(fù)荷（TMB）患者，可考慮作為后線治療選擇。后續(xù)治療管理4.01復(fù)發(fā)時(shí)間距離末次含鉑化療結(jié)束≥6個(gè)月，此類患者可再次接受含鉑化療聯(lián)合靶向治療，治療方案需根據(jù)既往治療反應(yīng)和基因檢測(cè)結(jié)果調(diào)整。鉑敏感復(fù)發(fā)定義02復(fù)發(fā)時(shí)間＜6個(gè)月或治療期間進(jìn)展者，推薦非鉑單藥（如拓?fù)涮婵?、脂質(zhì)體阿霉素）或聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗），需結(jié)合患者耐受性選擇。鉑耐藥復(fù)發(fā)處理03僅適用于孤立病灶、無腹水且體能狀態(tài)良好的患者，需由婦科腫瘤醫(yī)生評(píng)估手術(shù)可行性及獲益風(fēng)險(xiǎn)比。二次細(xì)胞減滅術(shù)評(píng)估04既往未使用過PARP抑制劑或停藥后復(fù)發(fā)的HRD陽性患者，可考慮在鉑敏感復(fù)發(fā)后重啟PARP抑制劑維持治療，但需監(jiān)測(cè)血液學(xué)毒性。PARP抑制劑再挑戰(zhàn)復(fù)發(fā)處理策略PARP抑制劑一線維持：適用于BRCA1/2突變或HRD陽性患者，奧拉帕利、尼拉帕利等可顯著延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期，需根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果選擇藥物?？寡苌伤幬锞S持：貝伐珠單抗適用于一線含貝伐珠單抗方案治療后達(dá)到CR/PR的患者，尤其對(duì)高危Ⅲ/Ⅳ期患者可改善生存結(jié)局。聯(lián)合維持治療探索：HRD陽性患者可能受益于PARP抑制劑聯(lián)合貝伐珠單抗，但需權(quán)衡疊加毒性（如高血壓、蛋白尿）。010203維持治療選項(xiàng)針對(duì)化療相關(guān)惡心嘔吐（CINV）采用5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合NK1受體拮抗劑，對(duì)神經(jīng)病變使用加巴噴丁或普瑞巴林緩解疼痛。癥狀管理推薦高蛋白飲食及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑改善惡病質(zhì)，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定個(gè)體化方案。營(yíng)養(yǎng)支持提供心理咨詢、患者互助小組及舒緩治療服務(wù)，重點(diǎn)關(guān)注焦慮、抑郁及疾病復(fù)發(fā)恐懼。心理社會(huì)干預(yù)定期CA125及影像學(xué)檢查（每2-4個(gè)月），BRCA突變患者需增加乳腺癌篩查，HRD陽性者監(jiān)測(cè)骨髓抑制。長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)支持性護(hù)理措施隨訪與監(jiān)測(cè)指南5.隨訪間隔時(shí)間建議每3-4個(gè)月進(jìn)行一次全面隨訪，包括病史采集、體格檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)（如CA-125），以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。術(shù)后前2年隨訪頻率可降低至每6個(gè)月一次，但仍需維持定期監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注盆腔檢查和高危癥狀（如腹脹、腹痛）的篩查。術(shù)后3-5年可延長(zhǎng)至每年隨訪一次，但需根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素（如初始分期、病理類型）調(diào)整，對(duì)BRCA突變攜帶者建議維持更密切的隨訪。5年后第二季度第一季度第四季度第三季度影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)液體活檢技術(shù)內(nèi)窺鏡檢查推薦使用增強(qiáng)CT或MRI作為首選影像工具，尤其在CA-125升高或出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，PET-CT適用于疑似孤立性復(fù)發(fā)灶的定位。CA-125仍是核心指標(biāo)，但需結(jié)合HE4、ROMA指數(shù)等新型標(biāo)志物提高檢測(cè)靈敏度，注意非分泌型腫瘤需依賴影像學(xué)評(píng)估。循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)逐漸應(yīng)用于微小殘留病灶監(jiān)測(cè)，可較傳統(tǒng)方法提前3-6個(gè)月預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。對(duì)于可疑腸道/膀胱侵犯病例，需結(jié)合結(jié)腸鏡/膀胱鏡進(jìn)行局部評(píng)估，但非常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。監(jiān)測(cè)工具使用癥狀管理量表采用EORTCQLQ-C30和OV28模塊系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注化療相關(guān)神經(jīng)毒性、腸梗阻及淋巴水腫對(duì)日常生活的影響。心理社會(huì)支持使用HADS焦慮抑郁量表篩查心理狀態(tài)，建議對(duì)復(fù)發(fā)恐懼評(píng)分≥8分者轉(zhuǎn)介心理干預(yù)。性健康評(píng)估通過FSFI女性性功能指數(shù)評(píng)價(jià)治療對(duì)性功能的影響，尤其注意激素剝奪治療導(dǎo)致的陰道萎縮和性交疼痛問題。010203生存質(zhì)量評(píng)估特殊考慮與更新要點(diǎn)6.輸卵管癌特定管理強(qiáng)調(diào)由婦科腫瘤專科醫(yī)生實(shí)施全面分期手術(shù)，需包括雙側(cè)附件切除、全子宮切除、大網(wǎng)膜切除及腹膜多點(diǎn)活檢。對(duì)于疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，推薦系統(tǒng)性盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。手術(shù)范圍明確化輸卵管癌需常規(guī)檢測(cè)BRCA1/2胚系突變和HRD狀態(tài)，指導(dǎo)PARP抑制劑使用。對(duì)于高級(jí)別漿液性癌，建議同時(shí)評(píng)估TP53突變狀態(tài)以輔助預(yù)后判斷。分子特征整合要點(diǎn)三診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化要求病理確診時(shí)卵巢表面無腫瘤侵犯或僅輕微受累，且腫瘤體積占比低于卵巢實(shí)質(zhì)。需通過免疫組化（如PAX8、WT-1）與轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別。要點(diǎn)一要點(diǎn)二化療方案優(yōu)化推薦以紫杉醇+卡鉑為基礎(chǔ)的一線方案，對(duì)廣泛腹膜播散者考慮劑量密集型周療。新增白蛋白結(jié)合型紫杉醇作為腎功能不全患者的替代選擇。腹腔熱灌注擴(kuò)展將HIPEC適應(yīng)證擴(kuò)展至部分經(jīng)篩選的III/IV期患者，尤其適用于腹膜癌指數(shù)（PCI）≤17且達(dá)到R1切除者，采用順鉑灌注方案需監(jiān)測(cè)腎毒性。要點(diǎn)三