個人勞動工傷仲裁申請書申請書一：

尊敬的勞動人事爭議仲裁委員會領(lǐng)導(dǎo)：

首先，我謹以最誠摯的態(tài)度，向貴委遞交這份個人勞動工傷仲裁申請書，懇請仲裁委員會能夠依法公正地審理我的案件，維護我作為勞動者的合法權(quán)益。

###一、申請內(nèi)容

本人申請就工傷認定及后續(xù)賠償事宜，向貴委提起勞動人事爭議仲裁。具體包括以下內(nèi)容：

1.**工傷認定申請**：請求仲裁委員會依法認定本人于____年____月____日在____單位從事____工作期間，因____原因遭受的工傷事故為工傷。

2.**賠償請求**：基于工傷認定，請求仲裁委員會裁決用人單位____（以下簡稱“用人單位”）依法支付以下賠償：

-一次性傷殘補助金；

-一次性醫(yī)療補助金；

-一次性就業(yè)補助金；

-工傷期間的停工留薪期工資；

-住院期間的護理費、交通費等合理費用；

-因工傷導(dǎo)致的其他直接經(jīng)濟損失。

###二、申請原因

####1.事實背景

____年____月____日，本人作為____單位____部門的一名____崗位員工，在執(zhí)行工作任務(wù)過程中，因____原因（例如：設(shè)備故障、操作不當(dāng)、意外事故等）導(dǎo)致身體受到傷害，被緊急送往____醫(yī)院接受治療。經(jīng)診斷，本人被確診為____（具體傷情描述，如骨折、內(nèi)臟損傷等）。此次事故不僅給我個人的身體健康帶來了嚴重損害，也給家庭經(jīng)濟帶來了巨大壓力。

####2.法律依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》第____條的規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。本案中，本人受傷時正處于工作時間及工作場所內(nèi)，且事故原因與工作內(nèi)容直接相關(guān)，完全符合工傷認定的法定條件。用人單位作為我的雇主，負有保障勞動者人身安全的法定義務(wù)，但在我受傷后，其并未積極履行相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于：未及時報告事故、未提供必要的醫(yī)療救助、未配合工傷認定申請等，嚴重損害了我的合法權(quán)益。

####3.申請目的及意義

本次申請的目的在于通過仲裁委員會的公正裁決，使我的合法權(quán)益得到切實保障。工傷事故不僅給我個人的身心健康造成長期影響，也導(dǎo)致我無法正常工作，家庭收入大幅下降。若得不到合理賠償，不僅無法彌補我因事故造成的經(jīng)濟損失，更可能引發(fā)一系列社會問題。因此，我懇請仲裁委員會能夠依法支持我的申請，迫使用人單位承擔(dān)起應(yīng)有的法律責(zé)任，同時也向社會傳遞出明確的法治信號，即任何企業(yè)都必須嚴格遵守勞動安全法規(guī)，保障勞動者的生命健康權(quán)。

###三、決心和要求

####1.決心與態(tài)度

在此次仲裁過程中，我將始終秉持實事求是的原則，積極配合仲裁委員會的取證工作，提供所有必要的證據(jù)材料，并堅決維護自己的合法權(quán)益。無論案件進展如何，我都將保持理性冷靜的態(tài)度，依法理性維權(quán)，絕不采取過激行為或濫用法律手段。

####2.具體要求

基于上述事實與理由，我鄭重向仲裁委員會提出以下要求：

-依法認定本人于____年____月____日遭受的事故為工傷；

-裁決用人單位支付全部法定賠償金，包括但不限于傷殘補助金、醫(yī)療補助金、就業(yè)補助金等；

-裁決用人單位承擔(dān)本次仲裁過程中產(chǎn)生的全部法律費用。

若仲裁委員會能夠依法支持我的申請，我將不勝感激。我堅信，在法治社會的保障下，我的合法權(quán)益終將得到實現(xiàn)。

###四、落款

此致

敬禮

申請人：____（單位蓋章）

____年____月____日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人：張偉

性別：男

出生年月：1985年6月15日

身份證號碼/p>

民族：漢族

住址：北京市朝陽區(qū)建國路88號院12號樓3單元501室

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京浩瀚科技有限公司

職務(wù)：設(shè)備維護工程師

入職時間：2015年3月1日

被申請人：北京浩瀚科技有限公司

地址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號

法定代表人：李明

聯(lián)系電話/p>

二、申請事項

本人張偉，現(xiàn)就本人于2023年10月25日在被申請人北京浩瀚科技有限公司工作期間發(fā)生的工傷事故，向貴委員會申請勞動仲裁，請求依法裁決如下：

1.請求依法認定本人于2023年10月25日遭受的事故為工傷。

2.請求被申請人北京浩瀚科技有限公司支付本人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金，具體金額按照北京市現(xiàn)行相關(guān)規(guī)定計算。

3.請求被申請人支付本人2023年10月25日至2023年12月25日期間（即工傷休假期間）的停工留薪期工資，工資標準按照本人受傷前十二個月平均工資計算。

4.請求被申請人支付本人因工傷治療產(chǎn)生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費等合理費用，具體金額以醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票和票據(jù)原件為準。

5.請求被申請人支付本人因工傷導(dǎo)致的誤工費，計算期間為2023年10月25日至2023年11月25日，誤工費標準按照本人受傷前十二個月平均工資的60%計算。

6.請求被申請人承擔(dān)本次仲裁過程中產(chǎn)生的全部費用。

三、事實與理由

（一）事實部分

2023年10月25日上午9時左右，本人作為被申請人北京浩瀚科技有限公司設(shè)備維護工程師，在負責(zé)公司服務(wù)器機房設(shè)備巡檢時，位于三樓的服務(wù)器機房的應(yīng)急照明燈突然發(fā)生故障，導(dǎo)致機房內(nèi)光線急劇下降。在試靠近故障照明燈進行檢查時，本人不慎踩到一塊因地面濕滑而未放置警示標志的水泥地磚，導(dǎo)致本人右腳踝外側(cè)嚴重扭傷，并伴有劇烈疼痛?，F(xiàn)場同事立即對本人進行了初步處理，并撥打急救電話，將本人送往北京市朝陽區(qū)第一人民醫(yī)院急診科接受治療。

到達醫(yī)院后，經(jīng)過醫(yī)生檢查，診斷為本人右踝關(guān)節(jié)骨折伴韌帶損傷（具體診斷名稱：右脛骨遠端粉碎性骨折，右踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶斷裂）。醫(yī)生建議進行手術(shù)治療，并于當(dāng)日進行了右踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后，醫(yī)生開具了病假建議，建議本人休息三個月，期間不得從事任何重體力勞動。

在治療期間，本人積極配合醫(yī)院的治療方案，按時服藥、定期復(fù)查，并保留了所有相關(guān)的醫(yī)療記錄和費用單據(jù)。然而，被申請人自事故發(fā)生后，并未及時履行工傷事故報告義務(wù)，也未主動與本人協(xié)商處理工傷事宜。直至本人傷情稍穩(wěn)定后，本人主動向被申請人提出進行工傷認定的申請，但被申請人以“事故不屬于工作原因”為由拒絕配合。無奈之下，本人于2023年11月15日自行向社會保險行政部門提交了工傷認定申請，但被申請人仍以相同理由提出異議。

（二）理由部分

1.依法認定工傷的理由

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條第一項的規(guī)定：“職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。”本案中，本人受傷時正處于工作時間（上午9時）及工作場所（公司服務(wù)器機房）內(nèi)，且事故發(fā)生的原因是本人履行工作職責(zé)（設(shè)備巡檢）過程中，因機房內(nèi)應(yīng)急照明燈故障導(dǎo)致光線不足，本人為看清故障點而踩到濕滑地磚所致。該事故與本人的工作內(nèi)容具有直接的因果關(guān)系，完全符合《工傷保險條例》中關(guān)于工傷認定的規(guī)定。

2.依法要求賠償?shù)睦碛?/p>

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》第三十六條、第三十七條和第三十八條的規(guī)定，本人作為被認定為工傷的職工，有權(quán)要求被申請人支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。同時，根據(jù)該條例第三十三條的規(guī)定，本人有權(quán)要求被申請人支付停工留薪期工資。此外，根據(jù)《工傷保險條例》第二十六條和第三十九條的規(guī)定，本人有權(quán)要求被申請人支付因工傷治療產(chǎn)生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費等合理費用。根據(jù)《工傷保險條例》第三十條的規(guī)定，本人有權(quán)要求被申請人支付因工傷導(dǎo)致的誤工費。

3.被申請人違法行為的理由

被申請人在事故發(fā)生后，未及時履行工傷事故報告義務(wù)，也未積極配合本人進行工傷認定申請，反而以種種理由推諉拒絕，嚴重違反了《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：“用人單位發(fā)生工傷事故的，應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門報告；用人單位未按照規(guī)定報告的，由社會保險行政部門責(zé)令限期報告；逾期不報告的，處2000元以上1萬元以下的罰款?！北簧暾埲说男袨椴粌H損害了本人的合法權(quán)益，也擾亂了正常的勞動保障秩序。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：張偉

2023年12月20日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的勞動人事爭議仲裁委員會仲裁員：

二、申請事項與理由

####申請事項

本人，劉強，身份證號碼系被申請人北京天成建筑有限公司（以下簡稱“被申請人”）的一名施工現(xiàn)場安全員。現(xiàn)就本人于2023年8月15日在被申請人處工作期間發(fā)生的工傷事故，導(dǎo)致身體受到嚴重傷害，經(jīng)治療仍留下后遺癥事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及《中華人民共和國工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴仲裁委員會申請勞動人事爭議仲裁，請求裁決如下：

1.請求依法認定本人于2023年8月15日遭受的事故為工傷，并作出工傷認定結(jié)論。

2.請求被申請人依法支付本人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金，具體金額按照北京市現(xiàn)行相關(guān)規(guī)定及本人傷殘等級計算。

3.請求被申請人支付本人2023年8月15日至2023年10月15日期間（即停工留薪期內(nèi)）的停工留薪期工資，工資標準按照本人受傷前十二個月平均工資計算。

4.請求被申請人支付本人因工傷治療期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用，包括但不限于住院費、手術(shù)費、藥費、康復(fù)費等，并支付住院期間的基本伙食補助費及必要的交通費。

5.請求被申請人支付本人因工傷導(dǎo)致的誤工費，計算期間為2023年8月15日至2023年10月15日，誤工費標準按照本人受傷前十二個月平均工資的70%計算。

6.請求被申請人賠償本人因工傷導(dǎo)致的傷殘津貼，直至本人達到法定退休年齡。

7.請求被申請人賠償本人因工傷造成的心理損害撫慰金人民幣伍萬元整。

8.請求被申請人承擔(dān)本次仲裁過程中產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于仲裁費、律師費等。

####申請理由

1.事故經(jīng)過及工傷認定依據(jù)

2023年8月15日上午10時左右，本人作為被申請人處某住宅項目施工現(xiàn)場的安全員，正在負責(zé)該項目的安全生產(chǎn)巡查工作。當(dāng)時，項目正處于主體結(jié)構(gòu)施工階段，施工現(xiàn)場塔吊、物料提升機等大型機械設(shè)備正在運行，且現(xiàn)場有多工種交叉作業(yè)。在巡查至3號樓地下室鋼筋加工區(qū)時，由于該區(qū)域光線較暗，且地面存在少量積水（據(jù)現(xiàn)場目擊工友反映，該積水為先前澆筑混凝土后的殘留水，且附近未放置警示標識），本人為查看一處鋼筋綁扎是否存在安全隱患，不慎在積水處滑倒，并導(dǎo)致本人右側(cè)股骨頸骨折，經(jīng)醫(yī)院診斷為“右側(cè)股骨頸粉碎性骨折伴股骨頭壞死可能”。事故發(fā)生后，本人被緊急送往北京市朝陽醫(yī)院急診科接受治療。經(jīng)診斷后，醫(yī)生建議立即進行手術(shù)治療。同年8月16日，本人接受了“右側(cè)股骨頸切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”手術(shù)。術(shù)后，根據(jù)醫(yī)院出具的醫(yī)療證明，醫(yī)生建議本人休養(yǎng)至少六個月，期間不得從事任何重體力勞動。被申請人亦認可事故發(fā)生的基本事實，但至今未與我方就工傷認定及后續(xù)賠償事宜達成一致意見，反而以“事故并非發(fā)生在工作區(qū)域”等理由試否定工傷性質(zhì)。然而，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一項之規(guī)定：“職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。”本案中，本人作為安全員，其工作職責(zé)本身就要求其在施工現(xiàn)場各區(qū)域進行安全巡查，以確保施工安全。事發(fā)地點雖位于鋼筋加工區(qū)內(nèi)部，但該區(qū)域?qū)儆谑┕がF(xiàn)場的一部分，且本人當(dāng)時正在履行工作職責(zé)，即進行安全巡查。事故發(fā)生的原因是現(xiàn)場管理不善導(dǎo)致的地面積水且未設(shè)置警示標識，這屬于工作環(huán)境安全隱患的范疇，與本人的工作內(nèi)容具有直接因果關(guān)系。因此，本人認為，無論事故發(fā)生在施工現(xiàn)場的哪個具體位置，只要是在履行工作職責(zé)過程中因工作原因受到的傷害，都應(yīng)認定為工傷。被申請人以“并非發(fā)生在核心作業(yè)區(qū)”等理由抗辯，缺乏法律依據(jù)，不能成立。

2.賠償請求的依據(jù)

(1)一次性傷殘補助金、醫(yī)療補助金及就業(yè)補助金的依據(jù)：根據(jù)《工傷保險條例》第三十六條、第三十七條和第三十八條之規(guī)定，職工因工致殘被鑒定傷殘等級后，享有一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。本人經(jīng)北京市勞動能力鑒定委員會鑒定，傷殘等級為十級。依據(jù)北京市相關(guān)規(guī)定，本人可獲得的各項補助金具體數(shù)額為：一次性傷殘補助金=本人解除或者終止勞動合同時本人工資×20；一次性工傷醫(yī)療補助金=統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×本人傷殘等級系數(shù)（十級為3）；一次性傷殘就業(yè)補助金=統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×本人傷殘等級系數(shù)（十級為4）。上述款項合計對本人意義重大，是本人未來生活的重要保障。

(2)停工留薪期工資的依據(jù)：根據(jù)《工傷保險條例》第三十三條之規(guī)定：“職工因工負傷，停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。”本案中，本人經(jīng)鑒定為十級傷殘，醫(yī)院建議休養(yǎng)至少六個月，而本人實際停工留薪期根據(jù)鑒定委員會意見及醫(yī)院建議，確定為自2023年8月15日至2023年12月15日，共計四個月。在此期間，本人完全喪失勞動能力，無法從事原工作，也未能從事任何新工作。依據(jù)《勞動合同法》第47條規(guī)定，停工留薪期工資按本人原工資標準計算。被申請人應(yīng)支付本人2023年8月15日至2023年12月15日期間的停工留薪期工資。

(3)醫(yī)療費用及伙食補助費的依據(jù)：根據(jù)《工傷保險條例》第二十六條、第二十七條和第三十九條規(guī)定，職工因工負傷治療，所需醫(yī)療費用由工傷保險基金支付。本人此次事故治療，共花費醫(yī)療費約人民幣十五萬元（具體以醫(yī)院發(fā)票為準），其中住院期間，每日補助伙食費20元，共計補助1200元。此外，本人往返醫(yī)院治療產(chǎn)生的交通費，如油費、過路費等，共計約人民幣五千元，亦應(yīng)由被申請人承擔(dān)。上述費用均有票據(jù)為證。

(4)誤工費的依據(jù)：根據(jù)《工傷保險條例》第三十條之規(guī)定，職工因工負傷治療期間，原工資福利待遇不變。但本人自2023年8月15日至2023年10月15日，因治療及康復(fù)原因，確實無法從事任何工作，期間損失工資收入。依據(jù)《北京市高級人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的指導(dǎo)意見》，誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。本人受傷前十二個月平均工資為每月人民幣一萬二千元。故請求被申請人支付本人2023年8月15日至2023年10月15日共計兩個月的誤工費，計算方式為：12000元/月×60%（本人傷殘后計算比例）×2月=28800元。

(5)傷殘津貼的依據(jù)：根據(jù)《工傷保險條例》第四十五條之規(guī)定：“職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，享受一次性傷殘補助金，并按照下列標準逐月領(lǐng)取傷殘津貼，直至本人達到法定退休年齡：一級傷殘，本人工資的90%；二級傷殘，本人工資的85%；三級傷殘，本人工資的80%；四級傷殘，本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。”雖然本人目前被鑒定為十級傷殘，不屬于上述領(lǐng)取傷殘津貼的等級，但考慮到本人右側(cè)股骨頸骨折的嚴重性，已導(dǎo)致股骨頭壞死，未來勞動能力將受到長期影響。雖然十級傷殘不直接對應(yīng)傷殘津貼，但依據(jù)《北京市工傷保險實施辦法》相關(guān)規(guī)定及本人實際情況，請求被申請人每月向本人支付一定數(shù)額的