兒童臨終鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)靜方案個(gè)體化路徑演講人2025-12-1001兒童臨終鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)靜方案個(gè)體化路徑02引言：兒童臨終鎮(zhèn)靜的倫理使命與個(gè)體化訴求03理論基礎(chǔ)：個(gè)體化路徑的倫理與科學(xué)支撐04個(gè)體化路徑的核心要素：構(gòu)建“患兒專屬”鎮(zhèn)靜方案05個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案的制定與實(shí)施：從評估到動(dòng)態(tài)調(diào)整06特殊情境下的個(gè)體化考量：打破“標(biāo)準(zhǔn)化”的局限07團(tuán)隊(duì)協(xié)作與倫理困境應(yīng)對：個(gè)體化路徑的“保障機(jī)制”08結(jié)論：以生命尊嚴(yán)為核心的個(gè)體化實(shí)踐目錄01兒童臨終鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)靜方案個(gè)體化路徑ONE02引言：兒童臨終鎮(zhèn)靜的倫理使命與個(gè)體化訴求ONE引言：兒童臨終鎮(zhèn)靜的倫理使命與個(gè)體化訴求作為一名從事兒童安寧療護(hù)十年的臨床醫(yī)生，我至今記得小宇（化名）——那個(gè)6歲患有神經(jīng)母細(xì)胞瘤的男孩，在生命的最后兩周，被難以控制的癌痛和呼吸困難日夜折磨。他的父母眼含淚水握著我的手：“醫(yī)生，能不能讓他走得安詳一點(diǎn)？我們不怕他離開，只怕他太疼?！蹦且豢?，我深刻意識(shí)到：兒童臨終鎮(zhèn)靜絕非簡單的“醫(yī)療操作”，而是承載著對生命尊嚴(yán)的終極守護(hù)。與成人不同，兒童的生理發(fā)育、認(rèn)知水平、情感表達(dá)及家庭社會(huì)環(huán)境具有顯著個(gè)體差異，任何“標(biāo)準(zhǔn)化方案”都可能偏離患兒獨(dú)特的痛苦體驗(yàn)與需求。因此，構(gòu)建以“患兒為中心”的個(gè)體化鎮(zhèn)靜路徑，不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的精進(jìn)，更是對“全人照護(hù)”理念的踐行——它要求我們以敬畏生命的態(tài)度，平衡癥狀控制與意識(shí)保留、尊重醫(yī)療決策與家庭意愿、融合醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文關(guān)懷，為每個(gè)即將離世的兒童定制一條“安寧之路”。本文將從理論基礎(chǔ)、核心要素、實(shí)施路徑、特殊情境及團(tuán)隊(duì)協(xié)作五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述兒童臨終鎮(zhèn)靜方案個(gè)體化的邏輯與實(shí)踐。03理論基礎(chǔ)：個(gè)體化路徑的倫理與科學(xué)支撐ONE1倫理原則：個(gè)體化方案的“道德羅盤”兒童臨終鎮(zhèn)靜的倫理根基在于四大核心原則，它們共同構(gòu)成個(gè)體化決策的底層邏輯：-自主性原則：盡管兒童因年齡或疾病狀態(tài)無法直接表達(dá)意愿，但“替代決策者”（通常是父母）的意愿需被充分尊重，同時(shí)需結(jié)合患兒的“表達(dá)性自主性”（如通過表情、動(dòng)作傳遞的偏好）。例如，某5歲腦癱患兒雖無法言語，但對音樂有積極反應(yīng)，方案中便納入音樂療法作為非藥物干預(yù)的基石，這本質(zhì)上是對其個(gè)體化生命體驗(yàn)的尊重。-不傷害原則：鎮(zhèn)靜需以“最小有效劑量”控制痛苦，避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致意識(shí)喪失、失去與家人互動(dòng)的機(jī)會(huì)。我曾接診一位12歲白血病患兒，家長最初要求“讓他徹底睡著”，但通過溝通理解到患兒希望在意識(shí)清醒時(shí)與父母告別，最終調(diào)整為“適度鎮(zhèn)靜+清醒期陪伴”，既緩解了呼吸困難，又保留了最后的親情時(shí)刻。1倫理原則：個(gè)體化方案的“道德羅盤”-行善原則：醫(yī)療行為的終極目標(biāo)是“促進(jìn)患兒福祉”，這包括緩解軀體痛苦（如疼痛、呼吸困難）、安撫心理恐懼（如分離焦慮、對死亡的未知）及維護(hù)生命尊嚴(yán)。例如，對存在譫妄的臨終患兒，使用小劑量氟哌啶醇既控制了躁動(dòng)，又避免了苯二氮?類藥物的過度鎮(zhèn)靜，即“行善”的體現(xiàn)。-公正原則：需確保所有患兒，無論家庭背景、疾病類型或地理位置，均能獲得個(gè)體化的鎮(zhèn)靜評估與干預(yù)。這要求醫(yī)療團(tuán)隊(duì)克服資源限制，通過多學(xué)科協(xié)作為復(fù)雜病例提供定制化方案，而非因“病情復(fù)雜”簡化處理。2發(fā)育與疾病理論：個(gè)體化方案的“科學(xué)坐標(biāo)”兒童的生理與心理發(fā)育具有階段性，疾病進(jìn)展亦呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，這要求鎮(zhèn)靜方案必須“適配”其獨(dú)特狀態(tài)：-發(fā)育階段理論：不同年齡段的兒童對痛苦、死亡的理解及表達(dá)方式截然不同。例如，幼兒（1-3歲）主要通過行為（哭鬧、拒絕觸碰）表達(dá)痛苦，需依賴行為量表（如FLACC量表）評估；而學(xué)齡期兒童（7-12歲）已具初步死亡概念，可能通過提問“我會(huì)死嗎”表達(dá)恐懼，鎮(zhèn)靜方案需聯(lián)合心理干預(yù)（如敘事療法）與藥物，而非單純依賴阿片類藥物。-疾病階段理論：臨終患兒常經(jīng)歷“癥狀波動(dòng)期”（如疼痛間歇性發(fā)作）與“終末期衰竭期”（如意識(shí)模糊、代謝紊亂），不同階段的鎮(zhèn)靜目標(biāo)需動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，終末期患兒因肝腎功能減退，藥物清除率下降，嗎啡劑量需較平時(shí)減少30%-50%，并延長給藥間隔，避免蓄積中毒。2發(fā)育與疾病理論：個(gè)體化方案的“科學(xué)坐標(biāo)”-多模式疼痛理論：兒童臨終痛苦常為“混合性”（軀體疼痛+心理痛苦+精神痛苦），個(gè)體化路徑需整合藥物（如阿片類+非甾體抗炎藥）、非藥物（如按摩、冥想）及靈性干預(yù)（如宗教儀式），形成“多維止痛-鎮(zhèn)靜網(wǎng)絡(luò)”。04個(gè)體化路徑的核心要素：構(gòu)建“患兒專屬”鎮(zhèn)靜方案ONE1患兒個(gè)體因素：方案的“生理與心理密碼”1.1疾病相關(guān)因素-原發(fā)疾病與癥狀譜：不同疾病的癥狀特點(diǎn)直接影響鎮(zhèn)靜選擇。例如，腫瘤患兒的骨痛常為“持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛”，需聯(lián)合加巴噴丁與阿片類藥物；而神經(jīng)肌肉疾病患兒（如Duchenne肌營養(yǎng)不良）的呼吸困難多為“漸進(jìn)性呼吸肌無力”，鎮(zhèn)靜需兼顧“改善呼吸窘迫”與“避免抑制呼吸驅(qū)動(dòng)”，可考慮小劑量瑞芬太尼（代謝快，不易蓄積）。-既往治療反應(yīng)：需回顧患兒對鎮(zhèn)靜藥物的歷史反應(yīng)，如是否曾使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心嘔吐、苯二氮?類藥物導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜。某患兒曾對嗎啡出現(xiàn)“異常敏感”，一次常規(guī)劑量即出現(xiàn)呼吸抑制，后續(xù)方案調(diào)整為芬太尼透皮貼劑+非藥物干預(yù)，有效控制了疼痛。-合并癥與器官功能：肝腎功能不全患兒需避免或減量使用經(jīng)肝腎代謝的藥物（如嗎啡、地西泮），優(yōu)先選擇瑞芬太尼（酯酶代謝）、勞拉西泮（葡萄糖醛酸化代謝）；癲癇患兒需慎用可能降低癲癇閾值的藥物（如氯丙嗪），可選用丙泊酚（具有抗癲癇特性）。1患兒個(gè)體因素：方案的“生理與心理密碼”1.2生理與心理特征-年齡與體重：藥物劑量需嚴(yán)格按“體重/體表面積”計(jì)算，但需注意：新生兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，對嗎啡的清除率僅為成人的1/10；青春期患兒因體脂比例增加，脂溶性藥物（如地西泮）分布容積增大，需更高負(fù)荷劑量，但需警惕半衰期延長。-認(rèn)知與溝通能力：對溝通無障礙的患兒，可采用“自我報(bào)告量表”（如面部表情疼痛量表FPS-R）直接評估痛苦程度，并參與決策（如“你希望現(xiàn)在打針還是15分鐘后？”）；對認(rèn)知障礙患兒，需結(jié)合生理指標(biāo)（心率、血壓）與行為指標(biāo)（面部表情、肢體活動(dòng)）綜合評估，避免“低估痛苦”。-性格與應(yīng)對方式：內(nèi)向患兒可能更易因“失去控制感”產(chǎn)生焦慮，鎮(zhèn)靜方案中加入“預(yù)知性干預(yù)”（如提前告知“接下來會(huì)有點(diǎn)不舒服，我們會(huì)抱著你”）；外向患兒可能通過“轉(zhuǎn)移注意力”（如游戲、動(dòng)畫片）緩解癥狀，可減少藥物依賴。2家庭因素：方案的“社會(huì)與文化底色”家庭是患兒最核心的支持系統(tǒng)，其文化背景、信仰體系及情感需求直接影響鎮(zhèn)靜方案的可行性與接受度。-文化信仰與價(jià)值觀：某些文化對“意識(shí)保留”有強(qiáng)烈訴求（如認(rèn)為“清醒狀態(tài)下才能與家人告別”），需避免深度鎮(zhèn)靜；而部分宗教信仰（如佛教）強(qiáng)調(diào)“減少痛苦”，可能更傾向于積極鎮(zhèn)靜。我曾為一位穆斯林家庭制定方案，在控制疼痛的同時(shí)，保留患兒每日進(jìn)行禮拜的儀式感，家長反饋“他走的時(shí)候，臉上是平靜的，像完成了心愿”。-家庭結(jié)構(gòu)與參與意愿：單親家庭或經(jīng)濟(jì)困難家庭可能更關(guān)注“醫(yī)療成本”，需優(yōu)先選擇性價(jià)比高的藥物（如口服嗎啡注射液，避免昂貴泵注設(shè)備）；而多代同堂的家庭可能希望“所有親人都能告別”，方案需預(yù)留“清醒期”，并協(xié)調(diào)探視時(shí)間。2家庭因素：方案的“社會(huì)與文化底色”-心理狀態(tài)與認(rèn)知水平：部分家長因“內(nèi)疚感”（“是不是沒照顧好孩子”）拒絕鎮(zhèn)靜，需通過溝通澄清“鎮(zhèn)靜是對痛苦的緩解，而非放棄”；而過度焦慮的家長可能要求“無痛苦”，需提醒“完全無痛可能導(dǎo)致意識(shí)喪失，失去互動(dòng)機(jī)會(huì)”，引導(dǎo)其平衡“舒適”與“陪伴”。3醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因素：方案的“專業(yè)與人文協(xié)作”個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案的制定與實(shí)施，離不開多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的“集體智慧”，各角色的專業(yè)互補(bǔ)與人文關(guān)懷缺一不可。-醫(yī)生：負(fù)責(zé)評估疾病進(jìn)展、制定藥物方案，需兼具“醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)性”與“人文敏感性”——例如，對“是否使用鎮(zhèn)靜劑”的猶豫，需通過“癥狀負(fù)擔(dān)評估”（如痛苦程度是否影響生活質(zhì)量、家庭互動(dòng)）而非“生存時(shí)間”決策。-護(hù)士：作為方案的“執(zhí)行者與監(jiān)測者”，需具備動(dòng)態(tài)觀察的能力——例如，通過“疼痛日記”記錄患兒疼痛發(fā)作規(guī)律，調(diào)整持續(xù)輸注劑量；通過“舒適評分量表”（COMFORT-B量表）判斷鎮(zhèn)靜深度，避免過度鎮(zhèn)靜。-藥師：負(fù)責(zé)藥物劑量審核、相互作用預(yù)警，尤其在多藥聯(lián)用時(shí)（如阿片類+苯二氮?類+抗抑郁藥），需計(jì)算“鎮(zhèn)靜疊加風(fēng)險(xiǎn)”，建議調(diào)整用藥間隔或選擇替代藥物。3醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因素：方案的“專業(yè)與人文協(xié)作”-心理師/靈性關(guān)懷師：針對患兒的“死亡恐懼”與家長的“哀傷預(yù)演”，提供心理干預(yù)（如繪畫治療、生命回顧）與靈性支持（如宗教儀式、人生意義探討），這些“非藥物干預(yù)”往往是個(gè)體化方案中“提升生命質(zhì)量”的關(guān)鍵。05個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案的制定與實(shí)施：從評估到動(dòng)態(tài)調(diào)整ONE1全面評估：個(gè)體化方案的“起點(diǎn)”評估是個(gè)體化路徑的核心，需采用“多維動(dòng)態(tài)評估法”，覆蓋“癥狀-功能-心理-社會(huì)”四個(gè)維度。-癥狀評估：-疼痛：采用“年齡適配量表”（新生兒：PIPP量表；嬰幼兒：CHIPPS量表；學(xué)齡兒：Wong-Baker面部表情量表；青少年：NRS數(shù)字評分法），區(qū)分“軀體疼痛”與“心理痛苦”（如“你疼的地方是身體，還是心里害怕？”）。-其他癥狀：呼吸困難（采用ModifiedBorg量表）、惡心嘔吐（PONV評分）、譫妄（CAM-ICU評分手兒童版）、焦慮（STAIC兒童狀態(tài)焦慮問卷）。-功能評估：通過“Karnofsky評分”（兒童版）或“Lansky功能評分”評估患兒日常活動(dòng)能力（如進(jìn)食、活動(dòng)、社交），功能狀態(tài)越差，對藥物代謝的影響越大，需相應(yīng)調(diào)整劑量。1全面評估：個(gè)體化方案的“起點(diǎn)”-心理評估：通過“繪人測驗(yàn)”“主題統(tǒng)覺測驗(yàn)”了解患兒對疾病的認(rèn)知與情緒；通過“焦慮抑郁量表（PHQ-9/GAD-7，家長版）”評估家長心理狀態(tài)，避免家長焦慮傳導(dǎo)至患兒。-社會(huì)評估：通過“家庭APGAR量表”評估家庭功能，了解家庭支持網(wǎng)絡(luò)（如親屬、社工、志愿者）availability，確保方案有社會(huì)支持保障。2目標(biāo)設(shè)定：個(gè)體化方案的“方向”評估后，需與家長共同制定“鎮(zhèn)靜目標(biāo)”，明確“什么對患兒是最重要的”。常見目標(biāo)包括：-緩解嚴(yán)重癥狀：如控制難治性疼痛、呼吸困難；-保留意識(shí)與互動(dòng)：如允許患兒與父母說話、擁抱；-維護(hù)生命尊嚴(yán)：如減少侵入性操作，保持身體完整性；-支持家庭哀傷：如允許家長參與照護(hù)，留下共同回憶。需強(qiáng)調(diào)“目標(biāo)可達(dá)成性”——例如，對終末期多器官衰竭患兒，“完全無痛”可能無法實(shí)現(xiàn)，目標(biāo)可調(diào)整為“疼痛評分≤3分（0-10分），且能間斷與家人互動(dòng)”。3藥物選擇：個(gè)體化方案的“精準(zhǔn)匹配”藥物選擇需基于“癥狀類型、患兒特征、目標(biāo)設(shè)定”，遵循“階梯化、多模式、個(gè)體化”原則。-階梯化用藥：-第一階梯：非藥物干預(yù)+非阿片類鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚、NSAIDs），適用于輕度疼痛；-第二階梯：弱阿片類（可待因、曲馬多）+非藥物干預(yù)，適用于中度疼痛；-第三階梯：強(qiáng)阿片類（嗎啡、芬太尼）+輔助藥物（加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥），適用于重度疼痛；-鎮(zhèn)靜輔助：苯二氮?類（地西泮、勞拉西泮，用于焦慮、譫妄）、非苯二氮?類（丙泊酚、右美托咪定，用于難治性躁動(dòng)，需密切監(jiān)護(hù)呼吸）。3藥物選擇：個(gè)體化方案的“精準(zhǔn)匹配”-個(gè)體化藥物調(diào)整：-劑量：初始劑量按“標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算”，但需根據(jù)代謝情況（如肝腎功能）調(diào)整，例如，終末期患兒嗎啡維持劑量可從“0.05-0.1mg/kg/h”起始，每24小時(shí)評估后調(diào)整25%-50%；-給藥途徑：能口服不靜脈，能皮下不肌肉（減少疼痛刺激）；對吞咽困難患兒，可選擇直腸給藥、透皮貼劑或皮下持續(xù)輸注；-藥物聯(lián)用：避免“同類藥物疊加”（如嗎啡+羥考酮），可聯(lián)用“不同機(jī)制藥物”（如嗎啡+加巴噴丁，協(xié)同鎮(zhèn)痛；嗎啡+氟哌啶醇，預(yù)防阿片類引起的譫妄）。4監(jiān)測與調(diào)整：個(gè)體化方案的“動(dòng)態(tài)優(yōu)化”鎮(zhèn)靜方案并非“一成不變”，需通過“持續(xù)監(jiān)測-效果評估-方案調(diào)整”的循環(huán)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化優(yōu)化。-監(jiān)測指標(biāo)：-生理指標(biāo)：心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度（尤其對呼吸抑制高風(fēng)險(xiǎn)患兒）；-鎮(zhèn)靜深度：采用Ramsay評分（1-6分，目標(biāo)3-4分，即“對指令有反應(yīng)，嗜睡但可喚醒”）或COMFORT-B量表（10-20分，目標(biāo)14-17分，即“安靜、可被安撫”）；-癥狀控制：每4小時(shí)評估疼痛、呼吸困難等癥狀評分，記錄爆發(fā)痛次數(shù)（需補(bǔ)救用藥次數(shù)）；4監(jiān)測與調(diào)整：個(gè)體化方案的“動(dòng)態(tài)優(yōu)化”-不良反應(yīng)：監(jiān)測惡心嘔吐、便秘、尿潴留、皮膚瘙癢等阿片類不良反應(yīng)，以及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等苯二氮?類不良反應(yīng)。-調(diào)整策略：-癥狀未控制：若疼痛評分仍≥4分，可增加阿片類藥物劑量25%-50%；若呼吸困難伴焦慮，可聯(lián)用小劑量勞拉西泮；-過度鎮(zhèn)靜：若Ramsay評分≥5分或出現(xiàn)呼吸抑制（RR<8次/min），需減量或暫停鎮(zhèn)靜藥物，給予納洛酮拮抗（阿片類過量）；-目標(biāo)變化：若家長提出“希望更多互動(dòng)時(shí)間”，可減少鎮(zhèn)靜藥物劑量，增加非藥物干預(yù)（如親子閱讀）；若患兒出現(xiàn)“瀕死恐懼”（如尖叫、掙扎），需增加鎮(zhèn)靜深度，必要時(shí)使用丙泊酚持續(xù)輸注。06特殊情境下的個(gè)體化考量：打破“標(biāo)準(zhǔn)化”的局限ONE1新生兒與嬰幼兒：發(fā)育未成熟的“特殊照護(hù)”1新生兒（<28天）與嬰幼兒（<1歲）的肝腎功能、血腦屏障發(fā)育不完善，藥物代謝與成人差異顯著：2-藥物選擇：避免使用脂溶性高的藥物（如地西泮，易透過血腦屏障導(dǎo)致蓄積），優(yōu)先選擇葡萄糖醛酸化代謝藥物（如嗎啡-6-葡萄糖苷酸）；3-劑量計(jì)算：按“矯正胎齡+體重”計(jì)算，早產(chǎn)兒需減量（嗎啡負(fù)荷劑量0.05mg/kg，維持0.01-0.03mg/kg/h）；4-評估工具：采用早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP）、CRIES量表（術(shù)后疼痛），因嬰幼兒無法自述，需依賴行為指標(biāo)（皺眉、握拳、蹬腿）與生理指標(biāo)（心率、血氧飽和度變化）。2神經(jīng)發(fā)育障礙患兒：溝通障礙下的“需求解碼”自閉癥、腦癱等神經(jīng)發(fā)育障礙患兒常存在“溝通障礙”與“感覺異?！?，其痛苦表達(dá)可能表現(xiàn)為“行為異常”（如自傷、攻擊、刻板動(dòng)作）：-評估難點(diǎn)：需結(jié)合“基線行為”（如患兒日常是否常有拍頭行為）與“急性變化”（如拍頭頻率突然增加），判斷是否為疼痛信號(hào)；-干預(yù)策略：避免環(huán)境刺激（如強(qiáng)光、噪音），采用“感覺整合療法”（如深壓刺激、搖擺）；藥物選擇上，對存在感覺統(tǒng)合障礙的患兒，可使用α2受體激動(dòng)劑（右美托咪定），兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，且較少引起意識(shí)模糊。3腫瘤患兒：長期阿片暴露下的“耐受性管理”010203晚期腫瘤患兒常因長期使用阿片類藥物出現(xiàn)“耐受性”（需增加劑量）和“痛覺敏敏化”（非痛刺激也引起疼痛）：-耐受性處理：可聯(lián)用“阿片增效劑”（如低劑量氯胺酮，NMDA受體拮抗劑，逆轉(zhuǎn)痛覺敏敏化）；-難治性疼痛：對神經(jīng)病理性疼痛（如化療引起的周圍神經(jīng)病變），可選用“普瑞巴林”或“加巴噴丁”；對骨轉(zhuǎn)移疼痛，可聯(lián)合“放療”或“放射性核素治療”，減少阿片類藥物依賴。4文化與信仰沖突：尊重差異下的“方案妥協(xié)”當(dāng)醫(yī)療建議與家庭文化信仰沖突時(shí)，需通過“倫理查房”尋求平衡：-案例：某Jehovah'sWitness家庭拒絕輸注血液制品，患兒因貧血導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，鎮(zhèn)靜方案需避免使用可能加重貧血的藥物（如非甾體抗炎藥，抑制骨髓造血），轉(zhuǎn)而使用“鐵劑+促紅細(xì)胞生成素”糾正貧血，同時(shí)采用“無創(chuàng)通氣”改善缺氧，在尊重信仰的前提下控制癥狀。07團(tuán)隊(duì)協(xié)作與倫理困境應(yīng)對：個(gè)體化路徑的“保障機(jī)制”O(jiān)NE1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的“協(xié)同決策”個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案的制定需MDT定期召開“病例討論會(huì)”，整合各方信息：-會(huì)議流程：護(hù)士匯報(bào)癥狀監(jiān)測數(shù)據(jù)→醫(yī)生解讀病情進(jìn)展→藥師分析藥物方案→心理師評估家庭需求→共同制定/調(diào)整方案；-案例：某患兒存在“難治性癌痛+譫妄+家屬焦慮”，MDT討論后決定：停用苯二氮?類（可能加重譫妄），改用小劑量氟哌啶醇控制譫妄；嗎啡劑