一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腎病綜合征查房課件01前言前言作為一名在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)：“腎病綜合征不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是一組由多種病因、病理和臨床疾病引起的癥候群。它像一面鏡子，照見(jiàn)的不僅是腎臟的病變，更是全身代謝、免疫和內(nèi)環(huán)境的失衡?！边@句話讓我對(duì)這個(gè)疾病有了更深的理解——我們不僅要關(guān)注“大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥”這四大核心表現(xiàn)，更要看到每個(gè)指標(biāo)背后患者的痛苦：水腫帶來(lái)的行動(dòng)不便、低蛋白導(dǎo)致的乏力、反復(fù)住院引發(fā)的焦慮……腎病綜合征在我國(guó)的發(fā)病率約為10/10萬(wàn)，好發(fā)于兒童（尤其是微小病變型）和中老年人（膜性腎病多見(jiàn)）。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握其護(hù)理要點(diǎn)不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)，更是未來(lái)臨床實(shí)踐中與患者建立信任、改善預(yù)后的關(guān)鍵。今天，我們就以本科室近期收治的一例腎病綜合征患者為例，通過(guò)查房的形式，系統(tǒng)梳理從評(píng)估到護(hù)理的全流程，希望能讓大家更直觀地理解“以患者為中心”的護(hù)理理念。02病例介紹病例介紹“小王，3床的張叔今天早上說(shuō)腿腫得更厲害了，你去看看。”這是我輪轉(zhuǎn)到腎內(nèi)科第7天接到的第一個(gè)獨(dú)立評(píng)估任務(wù)。張叔，52歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶，因“雙下肢水腫2月，加重伴腹脹1周”入院。01主訴：患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，晨輕暮重，未予重視；1周前水腫蔓延至腰腹部，自覺(jué)腹脹如“揣了個(gè)球”，伴乏力、食欲減退（每日進(jìn)食量從3兩減至1兩），尿量減少（約500ml/日），遂就診。02現(xiàn)病史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史；近期無(wú)發(fā)熱、咽痛、皮疹；無(wú)藥物過(guò)敏史；發(fā)病以來(lái)體重增加約8kg（入院時(shí)體重72kg，病前64kg）。03病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；慢性病容，神清，精神萎靡；顏面部輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，律齊；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），肝脾觸診不滿意；雙下肢水腫（+++），按壓后凹陷約2秒平復(fù)，足背皮膚發(fā)亮，無(wú)破潰。輔助檢查：24小時(shí)尿蛋白定量5.8g（正常＜0.15g）；血漿白蛋白22g/L（正常35-50g/L）；總膽固醇8.2mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯3.5mmol/L（正常＜1.7mmol/L）；腎功能：血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）92ml/min/1.73m2（正常＞90）；尿常規(guī)：蛋白（++++），潛血（-）；腎臟超聲：雙腎大小形態(tài)正常，皮質(zhì)回聲略增強(qiáng)；乙肝五項(xiàng)、抗核抗體譜陰性；腎穿刺活檢提示“膜性腎病Ⅱ期”。病例介紹看著張叔卷起褲腿時(shí)，水腫的皮膚因牽拉而泛白的樣子，他苦笑說(shuō)：“大夫，我現(xiàn)在走路都像踩在棉花上，晚上躺著都覺(jué)得肚子壓得慌……”那一刻，書(shū)本上的“高度水腫”突然有了溫度——它不僅是一個(gè)體征，更是患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的基石。針對(duì)張叔的情況，我們從“身體-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)。身體評(píng)估水腫程度：采用四度分級(jí)法（Ⅰ度：僅足踝；Ⅱ度：小腿；Ⅲ度：大腿；Ⅳ度：全身），張叔雙下肢達(dá)Ⅲ度，合并腹水（Ⅳ度），腹圍98cm（入院時(shí)測(cè)量），移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，提示體液潴留嚴(yán)重。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：體重指數(shù)（BMI）24.5kg/m2（正常18.5-23.9），但因水腫存在，需結(jié)合血清白蛋白（22g/L）、前白蛋白（120mg/L，正常200-400）判斷，提示嚴(yán)重低蛋白血癥。循環(huán)系統(tǒng)：血壓135/85mmHg（正常高值），心率88次/分（偏快，可能與有效血容量不足代償有關(guān)）；未聞及心音遙遠(yuǎn)或奔馬律，暫無(wú)心衰表現(xiàn)。皮膚黏膜：雙下肢皮膚菲薄、發(fā)亮，無(wú)壓瘡及破潰，但存在“隱性損傷”風(fēng)險(xiǎn)——水腫組織缺血缺氧，輕微摩擦即可破潰。心理社會(huì)評(píng)估張叔是家里的頂梁柱，經(jīng)營(yíng)一家小超市，發(fā)病后無(wú)法正常工作，家庭收入銳減；妻子下崗，女兒在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力大。入院后反復(fù)詢問(wèn)：“這病能治好嗎？得花多少錢？會(huì)不會(huì)變成尿毒癥？”夜間睡眠差（入睡困難，易醒），護(hù)士晨間交班時(shí)提到他總在走廊里踱步，眼神焦慮。這提示他存在明顯的焦慮情緒，且社會(huì)支持系統(tǒng)（經(jīng)濟(jì)、家庭）薄弱。輔助檢查補(bǔ)充除上述指標(biāo)外，凝血功能提示D-二聚體1.2μg/ml（正常＜0.5），纖維蛋白原4.8g/L（正常2-4），提示高凝狀態(tài)；血常規(guī)：血紅蛋白110g/L（正常120-160），輕度貧血（可能與蛋白丟失、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)）。通過(guò)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)張叔的核心問(wèn)題不僅是生理上的水腫和低蛋白，更涉及心理壓力和社會(huì)功能受損。正如護(hù)理先驅(qū)南丁格爾所說(shuō)：“護(hù)理的對(duì)象是整體的人，而非疾病?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們整理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫導(dǎo)致皮膚菲薄、組織缺血有關(guān)（皮膚破潰易繼發(fā)感染，延長(zhǎng)病程）。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、預(yù)后不確定有關(guān)（心理狀態(tài)影響治療依從性）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白丟失、食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)（低蛋白血癥是水腫和免疫力低下的根源）。體液過(guò)多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關(guān)（首要問(wèn)題，直接影響循環(huán)和呼吸功能）。有感染的危險(xiǎn)與低白蛋白血癥、免疫球蛋白丟失、激素治療抑制免疫有關(guān)（腎病綜合征患者感染風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3-5倍）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)張叔的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：體液過(guò)多目標(biāo)：入院7日內(nèi)，腹圍縮小至90cm以下，雙下肢水腫減輕至Ⅱ度，24小時(shí)尿量達(dá)1500ml以上。措施：體位護(hù)理：指導(dǎo)半臥位（抬高床頭30），減輕腹水對(duì)膈肌的壓迫，改善呼吸；雙下肢抬高20-30（用軟枕墊于腘窩），促進(jìn)靜脈回流。每日測(cè)量腹圍（晨起空腹、排尿后）、體重（固定時(shí)間、相同衣物），記錄出入量（精確到ml，包括食物含水量）。飲食管理：限制鈉鹽（每日＜3g），避免腌制品、醬油；水分?jǐn)z入為前一日尿量+500ml（約1000ml/日）；張叔總蛋白丟失多，需給予優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kgd），即72kg×0.9=64.8g/日（相當(dāng)于3個(gè)雞蛋+200ml牛奶+100g瘦肉），避免高蛋白加重腎小球負(fù)擔(dān)。體液過(guò)多用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgbid口服（監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免低鉀）、螺內(nèi)酯20mgbid（保鉀利尿，抵消呋塞米副作用）；輸注人血白蛋白（10gqod）后30分鐘予呋塞米靜脈推注，提高利尿效果。用藥后觀察尿量變化（每小時(shí)記錄），警惕過(guò)度利尿?qū)е碌难萘坎蛔悖^暈、心悸、血壓下降）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：入院2周內(nèi)，血漿白蛋白升至28g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上，食欲改善（每日進(jìn)食量達(dá)2兩干飯+適量蔬菜）。措施：飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定個(gè)性化食譜，優(yōu)先選擇魚(yú)、蝦、蛋、乳等優(yōu)質(zhì)蛋白（生物利用率高）；水腫減輕后逐漸增加熱量（30-35kcal/kgd），以碳水化合物為主（如米飯、面條），避免蛋白作為能量消耗。改善食欲：少量多餐（每日5-6餐），避免油膩食物；餐前含服陳皮糖刺激唾液分泌，餐后順時(shí)針按摩腹部10分鐘促進(jìn)消化；必要時(shí)予甲地孕酮160mgqd口服（改善食欲，但需監(jiān)測(cè)血糖）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白，動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無(wú)發(fā)熱、咳嗽、尿頻等感染跡象，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）正常。措施：環(huán)境管理：?jiǎn)稳瞬》?，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（家屬需戴口罩）；張叔免疫力低，避免與感冒患者接觸。口腔/皮膚護(hù)理：早晚用氯己定含漱液漱口（防口腔感染）；水腫皮膚用溫水輕拭（避免搓擦），骨隆突處（骶尾、腳踝）墊軟枕，每2小時(shí)翻身1次；會(huì)陰部每日用溫水清洗（防尿路感染），保持干燥。激素使用護(hù)理：張叔即將開(kāi)始潑尼松50mgqd治療（1mg/kgd），需告知激素可能引起的副作用（滿月臉、血糖升高、骨質(zhì)疏松），但強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），若體溫＞37.5℃，立即匯報(bào)醫(yī)生。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮），能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)與張叔聊天10分鐘，傾聽(tīng)他對(duì)疾病的擔(dān)憂（“您最擔(dān)心的是治不好，還是費(fèi)用問(wèn)題？”）；用通俗語(yǔ)言解釋膜性腎病的特點(diǎn)（部分患者對(duì)激素敏感，預(yù)后較好），展示本科室類似病例的恢復(fù)情況（如“去年有位48歲的患者，治療3個(gè)月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰”）。家庭支持：與張叔妻子溝通，鼓勵(lì)她多陪伴（如帶張叔愛(ài)吃的粥、陪他看新聞）；聯(lián)系社區(qū)醫(yī)保專員，協(xié)助辦理慢性病報(bào)銷手續(xù)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)發(fā)紅、破潰，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden量表）得分從12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）升至16分以上（低風(fēng)險(xiǎn)）。措施：皮膚觀察：每日檢查雙下肢、骶尾部皮膚（溫度、顏色、彈性），用記號(hào)筆標(biāo)記水腫最嚴(yán)重的部位，觀察是否有進(jìn)展；避免使用熱水袋（水腫皮膚感覺(jué)遲鈍，易燙傷）。衣物選擇：穿寬松棉質(zhì)衣褲（避免松緊帶壓迫），襪子選無(wú)骨縫款（防摩擦）；臥床時(shí)用“井”字架支起被子，減少皮膚受壓。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎病綜合征的并發(fā)癥是影響預(yù)后的關(guān)鍵，張叔目前處于高凝、低蛋白狀態(tài)，需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：感染這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥（占30%），也是主要死因之一。除了上述預(yù)防措施，需觀察：體溫是否＞37.3℃；有無(wú)咳嗽、咳痰（肺部感染）；尿頻、尿急（尿路感染）；腹痛、腹瀉（腸道感染）。一旦發(fā)現(xiàn)，立即留取標(biāo)本（痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)），遵醫(yī)囑調(diào)整激素用量（感染期需減量或停用），避免盲目使用免疫抑制劑。血栓栓塞高凝狀態(tài)（蛋白丟失導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ減少、血小板活性增強(qiáng)）+水腫導(dǎo)致血流緩慢，張叔D-二聚體升高，需警惕腎靜脈血栓（突發(fā)腰痛、血尿）、下肢深靜脈血栓（單側(cè)下肢腫脹加重、皮溫升高）、肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困難）。護(hù)理上需指導(dǎo)他避免長(zhǎng)時(shí)間臥床（每小時(shí)床上活動(dòng)下肢），穿彈力襪；監(jiān)測(cè)凝血功能（每周1次），必要時(shí)予低分子肝素4000Uqd皮下注射抗凝。急性腎損傷雖然張叔目前eGFR正常，但大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小管損傷，加上利尿過(guò)度可能誘發(fā)腎前性損傷。需觀察尿量是否突然減少（＜400ml/日），血肌酐是否上升；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），補(bǔ)液時(shí)控制速度（避免過(guò)快加重水腫）。蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂低蛋白血癥可導(dǎo)致微量元素（鐵、鋅）缺乏（張叔輕度貧血可能與此有關(guān)），高脂血癥增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。需監(jiān)測(cè)血脂（每月1次），飲食中限制動(dòng)物脂肪（如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟），增加不飽和脂肪酸（如橄欖油、堅(jiān)果）；貧血者補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd），但需與蛋白餐同服促進(jìn)吸收。07健康教育健康教育出院前1天，張叔拉著我的手說(shuō)：“小王，我現(xiàn)在最怕回家后又腫起來(lái)，你們?cè)俳探涛以撟⒁馍?？”健康教育是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵，需覆蓋“吃、動(dòng)、藥、查”四個(gè)方面：飲食指導(dǎo)“三低一高”：低鹽（＜3g/日，用限鹽勺）、低脂（避免油炸食品）、低磷（避免動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯）；高優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kgd，根據(jù)尿量調(diào)整）。水腫消退后可適當(dāng)放寬水分（每日1500ml左右），但需監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹稱，若單日增加＞1kg，提示水鈉潴留）?；顒?dòng)與休息3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、搬運(yùn)重物），可散步（每次20分鐘，每日2次）；保證每日8小時(shí)睡眠，避免熬夜（免疫力下降易復(fù)發(fā)）；注意保暖（尤其季節(jié)交替時(shí)），戴口罩防感冒。用藥指導(dǎo)潑尼松需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用（晨起頓服，不可自行增減），減藥需緩慢（每2周減5mg，至20mg后每4周減5mg），不可突然停藥（易反跳）；記錄用藥反應(yīng)（如胃部不適需加用奧美拉唑，血糖升高需監(jiān)測(cè)）。復(fù)診計(jì)劃出院后2周復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白；每月查腎功能、血脂、凝血功能；若出現(xiàn)水腫加重、發(fā)熱、腰痛，立即就診。最后，我給張叔留了科室的聯(lián)系電話：“有問(wèn)題隨時(shí)打，我們幫你盯著?！彼χf(shuō)：“這下我心里踏實(shí)多了?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，帶教老師問(wèn)：“你們覺(jué)得腎病綜合征護(hù)理的核心是什么？”有人說(shuō)“利尿”，有人說(shuō)“防感染”，但我想到的是張叔從入