一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)蕁麻疹查房課件01前言前言作為臨床最常見(jiàn)的過(guò)敏性皮膚病之一，蕁麻疹在我接觸臨床護(hù)理的第一年便給我留下了深刻印象。記得帶教老師曾說(shuō)：“別小看這一片‘風(fēng)團(tuán)’，它可能是患者生活質(zhì)量的‘晴雨表’，更是檢驗(yàn)我們護(hù)理細(xì)節(jié)的‘試金石’。”數(shù)據(jù)顯示，全球約20%的人一生中至少發(fā)作過(guò)一次蕁麻疹，而慢性蕁麻疹患者的平均病程可達(dá)5-10年，反復(fù)發(fā)作的瘙癢、風(fēng)團(tuán)不僅影響睡眠、工作，更可能引發(fā)焦慮甚至抑郁。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握蕁麻疹的護(hù)理要點(diǎn)，不僅是夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的需要，更是未來(lái)臨床工作中與患者建立信任、改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵一步。今天我們要討論的病例，是一位反復(fù)發(fā)作4個(gè)月的慢性蕁麻疹患者。通過(guò)對(duì)她的護(hù)理查房，我們將從“認(rèn)識(shí)疾病-評(píng)估需求-解決問(wèn)題-預(yù)防復(fù)發(fā)”的全流程展開(kāi)，希望能為大家呈現(xiàn)一個(gè)“有溫度、有細(xì)節(jié)”的臨床思維訓(xùn)練案例。02病例介紹病例介紹先和大家分享今天的主角——張女士，32歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司產(chǎn)品經(jīng)理。她是在周二上午掛了我們皮膚科的復(fù)診號(hào)，進(jìn)門(mén)時(shí)眉頭微蹙，左手反復(fù)搔抓右側(cè)前臂，我注意到她的袖口挽得老高，露出一片淡紅色風(fēng)團(tuán)，部分融合成地圖狀。主訴：全身反復(fù)風(fēng)團(tuán)伴劇烈瘙癢4個(gè)月，加重3天?，F(xiàn)病史：4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)軀干散在風(fēng)團(tuán)，瘙癢明顯，2-3小時(shí)自行消退，但每日發(fā)作1-2次；曾自行服用“氯雷他定”后緩解，但停藥1周后復(fù)發(fā)。3天前因加班熬夜后癥狀加重，風(fēng)團(tuán)泛發(fā)至四肢、顏面部，瘙癢夜間尤甚，影響睡眠，自行用藥效果減弱，遂來(lái)就診。既往史：體健，無(wú)高血壓、糖尿病史；2年前有“芒果過(guò)敏”史（食用后口周紅腫，未出現(xiàn)全身癥狀）。病例介紹過(guò)敏史：否認(rèn)藥物過(guò)敏史；近期未更換護(hù)膚品、洗滌劑；發(fā)病前1月因感冒服用過(guò)“阿莫西林”（無(wú)皮疹反應(yīng)）。個(gè)人史：平時(shí)工作壓力大，常熬夜（平均24點(diǎn)后入睡），飲食不規(guī)律，喜食辛辣；無(wú)吸煙飲酒史。體格檢查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神稍差；顏面部輕度水腫，軀干、四肢可見(jiàn)大小不等淡紅色風(fēng)團(tuán)，部分融合，壓之褪色，皮膚劃痕征（+）；黏膜無(wú)充血，雙肺呼吸音清，心率齊，腹軟無(wú)壓痛。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞百分比7.2%（正常0.5-5%）；血清總IgE210IU/ml（正常<100）；過(guò)敏原篩查提示塵螨（++）、雞蛋（+）；甲狀腺功能、肝腎功能未見(jiàn)異常。病例介紹門(mén)診診斷：慢性自發(fā)性蕁麻疹（根據(jù)2022版《中國(guó)蕁麻疹診療指南》，病程>6周，每周發(fā)作≥2次）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)評(píng)估，這不僅是制定護(hù)理計(jì)劃的前提，更是理解患者需求的關(guān)鍵。健康史評(píng)估通過(guò)與張女士的溝通，我們梳理出以下關(guān)鍵信息：誘因線(xiàn)索：發(fā)作頻率與熬夜（壓力）、飲食（近期因加班常點(diǎn)麻辣外賣(mài)）相關(guān)；過(guò)敏原篩查提示塵螨陽(yáng)性，追問(wèn)發(fā)現(xiàn)其居住環(huán)境為老小區(qū)，臥室地毯未定期清潔。治療依從性：自行服用抗組胺藥時(shí)“癢了就吃，不癢就?！?，未按療程用藥；曾嘗試“民間偏方”（如艾草煮水擦身），效果不佳且局部皮膚發(fā)紅加重。疾病認(rèn)知：認(rèn)為“蕁麻疹是小毛病，忍忍就好”，未重視慢性化風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)“為什么反復(fù)發(fā)”“能不能根治”存在困惑。身體狀況評(píng)估皮膚表現(xiàn)：風(fēng)團(tuán)形態(tài)（淡紅、水腫性、可融合）、分布（軀干四肢為主）、持續(xù)時(shí)間（2-4小時(shí)消退，無(wú)色素沉著）；皮膚劃痕征陽(yáng)性提示皮膚血管反應(yīng)性增高。伴隨癥狀：無(wú)發(fā)熱、腹痛、呼吸困難（暫無(wú)非皮膚表現(xiàn)）；但患者主訴“夜間瘙癢最厲害，有時(shí)抓得皮膚破了還癢”，查體可見(jiàn)前臂有抓痕，部分結(jié)痂。生命體征：平穩(wěn)，但需警惕潛在并發(fā)癥（如喉頭水腫），需動(dòng)態(tài)觀察。心理社會(huì)評(píng)估張女士坦言：“最近工作要趕項(xiàng)目，每天癢得沒(méi)法集中注意力，晚上睡不好，白天脾氣特別差，和同事、家人都吵過(guò)架。”焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分8分（輕度焦慮），提示瘙癢已影響其心理狀態(tài)和社會(huì)功能。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02依據(jù)：患者主訴“劇烈瘙癢，夜間尤甚”；查體見(jiàn)皮膚抓痕、風(fēng)團(tuán)；皮膚劃痕征陽(yáng)性。1.舒適度改變：瘙癢與組胺釋放引起皮膚黏膜血管擴(kuò)張及通透性增加有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂與夜間瘙癢加劇有關(guān)依據(jù)：患者自述“每晚癢醒2-3次，晨起乏力”；長(zhǎng)期睡眠不足（每日睡眠<6小時(shí)）。焦慮與疾病反復(fù)、影響生活工作有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GAD-7評(píng)分8分；主訴“擔(dān)心治不好”“怕影響工作晉升”。01依據(jù)：慢性蕁麻疹雖以皮膚癥狀為主，但急性加重期存在全身過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（尤其未規(guī)范治療時(shí)）。4.潛在并發(fā)癥：過(guò)敏性休克/喉頭水腫與肥大細(xì)胞脫顆粒釋放生物活性介質(zhì)有關(guān)02依據(jù)：自行不規(guī)律用藥；未避免已知過(guò)敏原（塵螨）；對(duì)疾病慢性化風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。5.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏蕁麻疹誘因控制、用藥及自我管理知識(shí)0305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善睡眠-心理支持-預(yù)防并發(fā)癥-健康指導(dǎo)”的分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。目標(biāo)1：患者24小時(shí)內(nèi)瘙癢程度減輕（VAS評(píng)分從8分降至≤4分）措施：局部護(hù)理：指導(dǎo)冷敷（用4-8℃濕毛巾，每次10-15分鐘，間隔1小時(shí)），避免熱敷（熱敷會(huì)加重血管擴(kuò)張，加劇瘙癢）；修剪指甲，戴棉質(zhì)手套防抓撓；皮膚干燥處涂抹無(wú)香精保濕霜（如凡士林）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mgqn），告知“需連續(xù)服用至少2周，不可自行停藥”；解釋藥物可能的輕微嗜睡副作用（左西替利嗪較一代藥物輕），建議睡前服用；觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)瘙癢緩解情況并記錄。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者3天內(nèi)夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6小時(shí)，無(wú)因瘙癢醒轉(zhuǎn)措施：環(huán)境調(diào)整：指導(dǎo)患者保持臥室溫度22-24℃、濕度50-60%（用濕度計(jì)監(jiān)測(cè)）；更換純棉床品，建議暫時(shí)移除地毯（塵螨主要藏匿處），改用木地板；夜間使用遮光窗簾，減少光線(xiàn)刺激。行為干預(yù)：制定“睡前放松計(jì)劃”——21:30后停止使用電子設(shè)備，用溫水泡腳10分鐘，聽(tīng)輕音樂(lè)（推薦自然白噪音）；若夜間癢醒，指導(dǎo)用“輕拍代替抓撓”，并短時(shí)冷敷。目標(biāo)3：患者1周內(nèi)焦慮情緒緩解（GAD-7評(píng)分≤5分）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知行為干預(yù)：用“蕁麻疹病程圖”向患者解釋“慢性蕁麻疹雖易反復(fù)，但70%患者1-2年內(nèi)可緩解”，糾正“治不好”的錯(cuò)誤認(rèn)知；分享成功案例（如一位同樣從事高壓工作的患者通過(guò)規(guī)律用藥+壓力管理，3個(gè)月后發(fā)作頻率降低80%）。社會(huì)支持：聯(lián)系患者丈夫參與宣教，指導(dǎo)其“夜間協(xié)助冷敷”“白天提醒按時(shí)用藥”；建議患者與上級(jí)溝通調(diào)整近期工作強(qiáng)度（如暫時(shí)不接新項(xiàng)目）。目標(biāo)4：住院/門(mén)診期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生措施：病情監(jiān)測(cè)：每次就診時(shí)詢(xún)問(wèn)“有無(wú)喉嚨發(fā)緊、呼吸不暢、腹痛腹瀉”（喉頭水腫/過(guò)敏性休克前驅(qū)癥狀）；觀察風(fēng)團(tuán)是否向眼瞼、口唇蔓延（血管性水腫預(yù)警）；急性加重期留觀30分鐘，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸頻率。護(hù)理目標(biāo)與措施急救準(zhǔn)備：門(mén)診治療室備腎上腺素、地塞米松、氧氣裝置；向患者及家屬演示“出現(xiàn)憋氣、頭暈時(shí)立即取平臥位，撥打急救電話(huà)”。目標(biāo)5：患者出院前掌握3項(xiàng)以上自我管理要點(diǎn)措施：個(gè)性化誘因清單：結(jié)合過(guò)敏原結(jié)果與生活史，幫患者總結(jié)“高危因素”——塵螨（每周用55℃以上熱水洗床品）、熬夜（設(shè)定23:30手機(jī)自動(dòng)關(guān)機(jī)）、辛辣飲食（記錄“飲食-發(fā)作”日記）。用藥指導(dǎo)卡：用表格形式標(biāo)注“藥物名稱(chēng)、劑量、服藥時(shí)間、漏服處理”（如左西替利嗪漏服≤12小時(shí)補(bǔ)服，>12小時(shí)跳過(guò)）；強(qiáng)調(diào)“癥狀控制后需在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減藥，不可突然停藥”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理蕁麻疹雖以皮膚癥狀為主，但其背后是全身過(guò)敏反應(yīng)的“局部表現(xiàn)”，嚴(yán)重并發(fā)癥可能危及生命，這也是我們護(hù)理中必須緊繃的“安全弦”。常見(jiàn)并發(fā)癥及觀察要點(diǎn)喉頭水腫：發(fā)生率約0.5-2%，多見(jiàn)于急性發(fā)作或接觸強(qiáng)過(guò)敏原后。早期表現(xiàn)為咽部異物感、聲音嘶啞、咳嗽；進(jìn)展期出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、口唇發(fā)紺。過(guò)敏性休克：發(fā)生率<0.1%，但進(jìn)展迅速。表現(xiàn)為血壓驟降（收縮壓<90mmHg）、心率增快（>120次/分）、意識(shí)模糊、四肢濕冷。胃腸道癥狀：約15-20%患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為腹痛（以臍周為主）、惡心嘔吐，易被誤診為“急性胃腸炎”。護(hù)理應(yīng)對(duì)流程以喉頭水腫為例，我們需做到“早識(shí)別、快處理”：識(shí)別：當(dāng)患者主訴“喉嚨發(fā)緊”時(shí)，立即檢查口咽部（是否有懸雍垂水腫），詢(xún)問(wèn)“吞咽是否困難”，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（正?！?5%）。處理：立即取半坐臥位，高流量吸氧（4-6L/min）；遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推、腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射；準(zhǔn)備氣管插管/切開(kāi)用物，必要時(shí)聯(lián)系耳鼻喉科急會(huì)診。在張女士的病例中，我們特別強(qiáng)調(diào)了“癥狀日記”的重要性——要求她記錄每次發(fā)作的“時(shí)間、部位、伴隨癥狀（如喉嚨不適）、可能誘因”，這不僅能幫助醫(yī)生調(diào)整治療方案，更能在并發(fā)癥早期提供預(yù)警線(xiàn)索。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防蕁麻疹復(fù)發(fā)的“最后一公里”，需要我們用“患者能聽(tīng)懂、記得住、做得到”的方式傳遞信息。針對(duì)張女士的情況，我們?cè)O(shè)計(jì)了“三階教育法”：急性期（1周內(nèi)）：“保命+緩解”核心信息：“癢了別抓，按醫(yī)囑用藥”；“出現(xiàn)喉嚨發(fā)緊、呼吸困難，立即就醫(yī)”。工具：發(fā)放“急救聯(lián)系卡”（標(biāo)注科室電話(huà)、最近急診路線(xiàn)）；示范“冷敷手法”（用保鮮袋裝冰塊+毛巾包裹，避免凍傷）。緩解期（1-4周）：“找誘因+調(diào)習(xí)慣”核心信息：“蕁麻疹不是‘免疫力低下’，而是‘過(guò)度敏感’”；“塵螨、壓力、熬夜是你的三大‘?dāng)橙恕?。工具：?zèng)送“誘因記錄手冊(cè)”（含日期、飲食、睡眠、情緒、發(fā)作情況）；指導(dǎo)“塵螨控制三步法”——曬（每周暴曬床品2小時(shí)）、洗（55℃熱水洗）、換（不用毛絨玩具）。穩(wěn)定期（1個(gè)月后）：“減藥+隨訪(fǎng)”核心信息：“癥狀控制2周后，醫(yī)生會(huì)幫你慢慢減藥”；“即使沒(méi)發(fā)作，也需要每月復(fù)診1次”。工具：制作“減藥時(shí)間表”（如原劑量服用2周→每2天1次→每3天1次，直至停藥）；強(qiáng)調(diào)“自行停藥=前功盡棄”。上周張女士復(fù)診時(shí)，她開(kāi)心地說(shuō)：“現(xiàn)在每晚能睡6小時(shí)了，風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)從每天1次變成3天1次，我終于敢穿短袖了！”看著她前臂的抓痕逐漸淡化，我深刻體會(huì)到：健康教育不是“填鴨式說(shuō)教”，而是“和患者一起找辦法”。08總結(jié)總結(jié)這次查房讓我對(duì)蕁麻疹護(hù)理有了更立體的認(rèn)知：它不僅是“處理一片風(fēng)團(tuán)”，更是“理解一個(gè)患者的生活”。從張女士的案例中，我們可以提煉出三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：細(xì)節(jié)決定療效：冷敷的溫度、用藥的時(shí)間、床品的清潔，這些看似“小事”，卻是控制瘙癢的關(guān)鍵。心理與生理并重：慢性瘙癢會(huì)形成“瘙癢-抓撓-焦慮-更癢”的惡性循環(huán)，打破它需要心理支持與癥狀控制雙管齊下。預(yù)防大于治療：通過(guò)誘因管理、