一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)糖尿病高滲昏迷查房課件01前言前言作為急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我第一次接觸糖尿病高滲昏迷患者時，至今仍記得監(jiān)護(hù)儀上跳動的血糖值——42.3mmol/L，患者家屬攥著病歷本的手直發(fā)抖，反復(fù)問：“好好的怎么突然就昏迷了？”那一刻我意識到，這種被稱為“高滲高血糖綜合征（HHS）”的急性并發(fā)癥，雖不如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）常見，卻因起病隱匿、病情兇險，常被忽視。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2021版）》，HHS好發(fā)于老年2型糖尿病患者，約2/3病例發(fā)病前無明確糖尿病史，死亡率高達(dá)15%-20%，是DKA的2-3倍。其核心病理是嚴(yán)重高血糖（常＞33.3mmol/L）、高血漿滲透壓（＞320mOsm/L）伴脫水，而酮癥酸中毒不明顯。對醫(yī)學(xué)生而言，掌握HHS的識別、急救與護(hù)理，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床中守護(hù)患者生命的關(guān)鍵技能。前言今天，我們以本科室近期收治的1例HHS患者為例，通過病例復(fù)盤、護(hù)理評估到健康教育的全流程梳理，共同探討這一急癥的護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，68歲，退休教師，因“多飲、多尿1周，意識模糊1天”于2023年9月15日急診入院?，F(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、每日飲水約4000ml（平素約1500ml），尿量增多（夜尿3-4次），未予重視。1天前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但回答不切題，今晨出現(xiàn)嗜睡，遂送我院。病來無惡心嘔吐、無腹痛，無深大呼吸。既往史：否認(rèn)糖尿病史，有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg左右）；否認(rèn)冠心病、腦血管病史；近2周因“感冒”自服復(fù)方氨酚烷胺片（含對乙酰氨基酚），未規(guī)律監(jiān)測血壓。病例介紹查體：T37.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，回答簡單問題緩慢；皮膚彈性差，口唇干燥，眼窩凹陷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率112次/分，律齊；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫；病理征未引出。輔助檢查：快速血糖：38.6mmol/L（指尖血）；血氣分析：pH7.35（正常7.35-7.45），HCO??22mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-2mmol/L（正常-3-+3）；血生化：Na?152mmol/L（正常135-145），K?3.2mmol/L（正常3.5-5.5），BUN18.2mmol/L（正常3.2-7.1），Cr145μmol/L（正常53-106）；病例介紹血漿滲透壓：2×(Na?+K?)+血糖+BUN=2×(152+3.2)+38.6+18.2≈365mOsm/L（正常280-300）；尿酮體：±（弱陽性）；血β-羥丁酸：0.6mmol/L（正常＜0.27）；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；頭CT：未見腦出血及梗死灶。初步診斷：糖尿病高滲高血糖綜合征（HHS）；2型糖尿?。ㄎ疵鞔_）；高鈉血癥；低鉀血癥；急性腎損傷（腎前性）；上呼吸道感染？03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估需從“生理-心理-社會”多維度展開，既要抓住高滲、脫水的核心矛盾，也要關(guān)注潛在誘因與并發(fā)癥風(fēng)險。健康史評估01通過與家屬溝通及查閱病歷，我們發(fā)現(xiàn)患者存在多重HHS誘因：未識別的糖尿?。豪夏昴行?，有高血壓病史（糖尿病危險因素），近期出現(xiàn)典型“多飲多尿”癥狀未就醫(yī)；02感染應(yīng)激：近2周感冒（血常規(guī)提示細(xì)菌感染可能），應(yīng)激狀態(tài)下升糖激素（皮質(zhì)醇、腎上腺素）分泌增加；0304藥物影響：復(fù)方氨酚烷胺片中的對乙酰氨基酚可能抑制前列腺素合成，減少腎血流，加重脫水；脫水未糾正：患者因口渴大量飲水，但高滲狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)液外移，單純飲水難以糾正高鈉血癥。05身體狀況評估1脫水程度：皮膚彈性差、口唇干燥、眼窩凹陷、血壓90/60mmHg（較基礎(chǔ)值下降）、心率增快（112次/分），提示中重度脫水（失水量約體重的10%-15%）；2意識狀態(tài)：嗜睡（GCS評分12分：E3，V4，M5），需警惕高滲血癥導(dǎo)致的腦細(xì)胞脫水，或進(jìn)展為昏迷；3循環(huán)功能：尿量（入院前6小時約100ml）、中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（偏低），提示有效循環(huán)血容量不足；4電解質(zhì)與腎功能：高鈉（152mmol/L）、低鉀（3.2mmol/L）、BUN/Cr升高（腎前性損傷），需動態(tài)監(jiān)測。心理社會評估患者退休前是教師，性格要強(qiáng)，病前否認(rèn)“三多一少”癥狀（可能因老年人口渴中樞敏感性下降），家屬對糖尿病認(rèn)知不足，認(rèn)為“能吃能喝是好事”。入院后家屬表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問：“會不會留后遺癥？”“以后是不是要打胰島素？”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02體液不足與高滲狀態(tài)導(dǎo)致滲透性利尿、經(jīng)呼吸道/皮膚失水增加有關(guān)（首要問題，直接威脅循環(huán)穩(wěn)定）；03意識障礙與高滲血癥引起腦細(xì)胞脫水、腦血流減少有關(guān)（需警惕腦疝風(fēng)險）；04潛在并發(fā)癥：腦水腫、低血糖、電解質(zhì)紊亂（低鉀/高鉀）、急性腎損傷（HHS救治中最常見的風(fēng)險）；05知識缺乏（特定的）與患者及家屬未掌握糖尿病識別、急性并發(fā)癥預(yù)防知識有關(guān)（影響遠(yuǎn)期預(yù)后）；06焦慮與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定有關(guān)（影響治療依從性）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)24小時內(nèi)糾正脫水，CVP恢復(fù)至8-12cmH?O，尿量＞0.5ml/(kgh)；0148小時內(nèi)意識狀態(tài)改善（GCS評分≥14分），血漿滲透壓降至320mOsm/L以下；02住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥（如腦水腫、低血糖）發(fā)生；03出院前患者及家屬掌握HHS早期識別、糖尿病基礎(chǔ)管理方法。04具體護(hù)理措施補(bǔ)液管理：HHS救治的“第一槍”HHS患者失水量常達(dá)體重的10%-15%（本例約6-9L），快速補(bǔ)液是關(guān)鍵，但需“先快后慢、先鹽后糖”。初始補(bǔ)液（前2小時）：等滲鹽水（0.9%NaCl）1000-2000ml（本例予1500ml），目標(biāo)是快速擴(kuò)容，提升血壓（30分鐘后BP升至105/70mmHg，HR降至98次/分）；后續(xù)補(bǔ)液（2-12小時）：根據(jù)血鈉調(diào)整，本例血鈉152mmol/L（高滲），繼續(xù)予0.9%NaCl（避免低滲液快速輸入誘發(fā)腦水腫），速度500ml/h（共約4000ml）；血糖降至13.9mmol/L后（本例約8小時后血糖20.1mmol/L），改為5%葡萄糖+胰島素（2-4g糖:1U胰島素），防止低血糖及反跳性腦水腫；具體護(hù)理措施補(bǔ)液管理：HHS救治的“第一槍”監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄尿量（目標(biāo)＞50ml/h）、每2小時測CVP（維持8-12cmH?O）、每4小時復(fù)查血鈉/滲透壓（本例12小時后滲透壓330mOsm/L，24小時后310mOsm/L）。具體護(hù)理措施胰島素治療：“慢”是關(guān)鍵0504020301HHS患者對胰島素較敏感，需避免血糖下降過快（每小時降低3.9-6.1mmol/L為宜），否則可能誘發(fā)腦水腫。初始劑量：小劑量靜脈胰島素（0.1U/(kgh)），本例68kg，予6U/h（微泵維持）；血糖監(jiān)測：每1小時測指尖血糖（本例1小時后34.2mmol/L，2小時后28.6mmol/L，符合目標(biāo)）；調(diào)整依據(jù)：當(dāng)血糖≤13.9mmol/L時，胰島素減至0.05-0.1U/(kgh)，并同步補(bǔ)充葡萄糖；注意事項：避免皮下注射（脫水時吸收不穩(wěn)定），靜脈通路單獨使用（避免與其他藥物混合影響劑量）。具體護(hù)理措施意識與生命體征觀察每30分鐘評估GCS評分（本例入院2小時GCS12分，6小時后13分，12小時后14分）；監(jiān)測血氧飽和度（維持＞95%，避免腦缺氧加重?fù)p傷）；0103觀察瞳孔變化（雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏，排除腦疝）；02記錄躁動/抽搐等異常表現(xiàn)（本例未出現(xiàn)）。04具體護(hù)理措施電解質(zhì)平衡管理補(bǔ)鉀：入院時血鉀3.2mmol/L（低鉀），在尿量＞40ml/h后開始補(bǔ)鉀（本例6小時后尿量達(dá)標(biāo)，予氯化鉀3g加入500ml鹽水中，1小時補(bǔ)入）；每2小時復(fù)查血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L），24小時共補(bǔ)鉀6g，血鉀升至4.1mmol/L；糾鈉：高鈉血癥需緩慢糾正（每24小時血鈉下降≤12mmol/L），本例12小時后血鈉148mmol/L（下降4mmol/L），24小時后145mmol/L（達(dá)標(biāo)）；監(jiān)測腎功能：每12小時查BUN/Cr（本例24小時后BUN12.5mmol/L，Cr110μmol/L，提示腎前性損傷改善）。具體護(hù)理措施心理支持與溝通向家屬解釋HHS的誘因（感染、脫水）及救治進(jìn)展（“目前補(bǔ)液和胰島素治療有效，爺爺?shù)囊庾R在逐漸恢復(fù)”）；鼓勵患者清醒時表達(dá)需求（“張老師，您現(xiàn)在覺得口渴嗎？我們可以用棉簽蘸水濕潤嘴唇”）；安排家屬24小時陪護(hù)（患者清醒后見到家人，情緒明顯平穩(wěn)）。01020306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理HHS救治中，并發(fā)癥往往比原發(fā)病更致命，護(hù)理需“眼觀六路、耳聽八方”。腦水腫：最兇險的并發(fā)癥誘因：快速輸入低滲液、血糖下降過快（腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡）。觀察要點：意識狀態(tài)惡化（從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷）、頭痛、嘔吐（本例曾訴“頭有點脹”，立即報告醫(yī)生）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律改變；護(hù)理措施：嚴(yán)格按計劃補(bǔ)液（避免前12小時補(bǔ)液量超過總失水量的50%）、控制胰島素劑量（血糖每小時下降＜6.1mmol/L）、抬高床頭15-30促進(jìn)靜脈回流，一旦懷疑腦水腫，配合醫(yī)生予甘露醇脫水。低血糖：最常見的并發(fā)癥誘因：胰島素劑量過大、未及時補(bǔ)充葡萄糖。觀察要點：出汗、心悸、手抖（患者清醒后訴“心里發(fā)慌”）、血糖＜3.9mmol/L；護(hù)理措施：每1小時監(jiān)測血糖（即使夜間）、胰島素泵設(shè)置“低劑量報警”、血糖≤13.9mmol/L時及時換用糖鹽水，本例未發(fā)生低血糖。電解質(zhì)紊亂：貫穿全程的挑戰(zhàn)低鉀：補(bǔ)液及胰島素治療會促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需“見尿補(bǔ)鉀”（尿量＞40ml/h），本例通過動態(tài)監(jiān)測避免了嚴(yán)重低鉀；高鉀：少尿期或補(bǔ)鉀過量可能發(fā)生，需警惕心電圖T波高尖，必要時予葡萄糖酸鈣對抗；護(hù)理關(guān)鍵：每2-4小時復(fù)查電解質(zhì)，調(diào)整補(bǔ)鉀速度（本例24小時內(nèi)血鉀波動在3.2-4.1mmol/L，安全范圍）。感染控制：誘因也是結(jié)果患者入院時WBC升高、低熱，考慮上呼吸道感染可能誘發(fā)HHS，而脫水狀態(tài)又降低免疫力，易繼發(fā)肺炎、尿路感染。護(hù)理措施：每4小時測體溫（本例最高38.2℃）、指導(dǎo)有效咳嗽（清醒后協(xié)助拍背排痰）、保持會陰部清潔（留置尿管者每日消毒2次）、遵醫(yī)囑予頭孢呋辛抗感染（3天后體溫正常，WBC8.5×10?/L）。07健康教育健康教育患者清醒后（入院第3天），我們開始分階段進(jìn)行健康教育，目標(biāo)是“讓患者成為自己的醫(yī)生”。疾病認(rèn)知教育（針對患者）HHS的“預(yù)警信號”：“如果出現(xiàn)比平時更口渴、尿量明顯增多（比如一晚上起夜4次以上）、看東西模糊，或者家里人說你反應(yīng)變慢了，一定要馬上測血糖，及時來醫(yī)院?！碧悄虿〉摹盎A(chǔ)課”：“您這次是因為血糖太高導(dǎo)致的昏迷，以后需要規(guī)律監(jiān)測血糖，空腹最好控制在7mmol/L以下，餐后2小時10mmol/L以下?！庇盟幣c監(jiān)測指導(dǎo)（針對患者及家屬）胰島素使用：“您現(xiàn)在需要皮下注射胰島素（門冬胰島素30，早12U、晚10U），注射部位要輪換（腹部、大腿外側(cè)），避免硬結(jié)影響吸收?！笔痉蹲⑸浞椒?，家屬現(xiàn)場練習(xí)至熟練；血糖監(jiān)測：“每天測4次血糖（空腹+三餐后2小時），記錄在本子上，復(fù)診時帶給醫(yī)生看。如果血糖＞16.7mmol/L或者出現(xiàn)不舒服，馬上來醫(yī)院?！鄙罘绞礁深A(yù)（家庭支持是關(guān)鍵）飲食管理：“每天飲水1500-2000ml（不要等渴了再喝），避免高糖食物（比如甜飲料、蛋糕），多吃蔬菜（比如菠菜、西蘭花），主食可以吃雜糧飯（一頓1-2兩）?！甭?lián)合營養(yǎng)科制定個性化食譜；預(yù)防感染：“天氣變化時及時添衣，感冒后不要自己隨便吃藥（特別是含對乙酰氨基酚的退燒藥），要咨詢醫(yī)生?！奔覍俦O(jiān)督：“張老師記憶力不太好，您（家屬）可以定個鬧鐘提醒他打針、測血糖，每天檢查他的尿量和精神狀態(tài)。”08總結(jié)總結(jié)回顧這例HHS患者的救治，從急診的“生死時速”到病房的“精細(xì)調(diào)控”，再到出院前的“健康賦能”，我深刻體會到：HHS的核心是“高滲+脫水”，而護(hù)理的關(guān)鍵在于“精準(zhǔn)補(bǔ)液、緩慢降糖、動態(tài)監(jiān)測、人文關(guān)懷”。作為醫(yī)學(xué)生，我們不僅要記住“血漿滲透壓＞320mOsm/L”“血糖＞33.3mmol/L”這些數(shù)字，更要理解數(shù)字背后的病理生理——高滲