醫(yī)學(xué)心衰合并腎功能惡化案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在心血管內(nèi)科工作近15年的臨床護(hù)士，我常說：“心衰和腎衰是一對‘難兄難弟’，一個出問題，另一個往往跟著‘鬧脾氣’?！痹谂R床實(shí)踐中，心力衰竭（簡稱心衰）患者合并腎功能惡化的情況極為常見，我曾參與護(hù)理過的這類患者中，約60%會在住院期間出現(xiàn)血肌酐升高或尿量減少。這種“心腎綜合征”（CRS）不僅讓病情變得復(fù)雜，更像一把“雙刃劍”——心衰加重會導(dǎo)致腎灌注不足，而腎功能惡化又會加劇水鈉潴留，反過來加重心臟負(fù)擔(dān)。記得去年冬天值班時，急診推進(jìn)來一位68歲的老先生，家屬哭著說：“他喘得躺不下，尿也少得可憐……”那時我便知道，又一個“心腎共損”的案例擺在了我們面前。這類患者的護(hù)理，需要我們像“拆彈專家”一樣，既要關(guān)注心臟的泵血功能，又要監(jiān)測腎臟的排泄能力，稍有疏忽就可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。今天，我就以這位患者的全程護(hù)理為例，和大家分享心衰合并腎功能惡化的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴少尿3天”于2023年12月10日急診入院?，F(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，爬2層樓即需休息，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)降低型，LVEF40%）”，規(guī)律服用“呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd、沙庫巴曲纈沙坦50mgbid”，癥狀控制尚可。3天前因受涼后咳嗽、咳痰，自服“復(fù)方甘草片”（具體劑量不詳），隨后胸悶、氣促加重，夜間不能平臥，伴雙下肢水腫（從腳踝蔓延至小腿），每日尿量僅約400ml（平時約1500ml）。既往史高血壓病10年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病8年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L）；否認(rèn)冠心病、肝炎、結(jié)核病史。入院查體現(xiàn)病史T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP145/90mmHg（右上肢）；半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，以左肺為著；心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢凹陷性水腫（+++），脛前指壓后凹陷約2秒恢復(fù)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP12500pg/ml（正常<300pg/ml）；血肌酐（Scr）210μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L），尿素氮（BUN）18.6mmol/L，血鉀5.2mmol/L；尿蛋白（+），尿比重1.010；腎小球?yàn)V過率（eGFR）32ml/min/1.73m2（CKD3b期）?，F(xiàn)病史心電圖：竇性心動過速，左心室高電壓，ST-T段壓低。01心臟超聲：左室擴(kuò)大（LVEDD62mm），LVEF35%，二尖瓣反流（中度）。02胸部CT：雙肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，肺淤血。0303護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位病情復(fù)雜的患者，我們首先需要通過“望、聞、問、切”式的系統(tǒng)評估，理清心腎相互影響的“因果鏈”。健康史評估通過與患者及家屬溝通，發(fā)現(xiàn)此次病情惡化的誘因明確：①感染（受涼后咳嗽、咳痰）導(dǎo)致心率增快，心臟耗氧增加；②自行服用復(fù)方甘草片（含甘草酸，可能引起水鈉潴留）；③未及時調(diào)整利尿劑劑量（患者自述近1周因“尿多”自行將呋塞米減至10mgqd）。這些細(xì)節(jié)提示我們，患者對疾病的認(rèn)知存在誤區(qū)，尤其是對“自行調(diào)整藥物”的風(fēng)險缺乏理解。身體狀況評估循環(huán)系統(tǒng)：心率快（112次/分）、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，提示右心衰竭；雙肺濕啰音、夜間不能平臥，提示左心衰竭。泌尿系統(tǒng)：尿量銳減（400ml/日）、尿比重低（1.010，正常1.015-1.025），血肌酐較基礎(chǔ)值升高147%（符合急性腎損傷KDIGO2期標(biāo)準(zhǔn)），提示腎前性腎功能惡化（因心衰導(dǎo)致腎灌注不足）。水鈉潴留：雙下肢重度水腫、胸腔積液、肝大，均與心腎協(xié)同排鈉能力下降有關(guān)。心理社會狀況評估患者因反復(fù)住院（近3年住院4次）產(chǎn)生明顯焦慮，入院時反復(fù)詢問：“我是不是沒救了？”家屬雖積極配合治療，但經(jīng)濟(jì)壓力較大（兒子下崗，女兒剛生二胎），陪護(hù)時多次偷偷抹淚。這種“身心共累”的狀態(tài)，會進(jìn)一步影響患者的治療依從性和康復(fù)信心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，我們梳理出以下5項核心護(hù)理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決的問題：氣體交換受損：與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血、肺水腫有關(guān)（依據(jù)：呼吸26次/分，口唇發(fā)紺，雙肺濕啰音）。體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血及腎功能不全水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫+++，肝大，尿量400ml/日，Scr升高）。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）進(jìn)展、高鉀血癥、心律失常：與心輸出量減少致腎灌注不足、利尿劑使用后電解質(zhì)紊亂、心肌缺血有關(guān)（依據(jù)：Scr210μmol/L，血鉀5.2mmol/L，心率112次/分）?；顒訜o耐力：與心輸出量減少、組織缺氧及腎功能不全代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)（依據(jù)：患者不能平臥，活動后氣促加重）。護(hù)理診斷焦慮：與病情反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒低落）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、重監(jiān)測、調(diào)平衡”的護(hù)理策略，核心是在改善心功能的同時，避免進(jìn)一步損傷腎功能。1.氣體交換受損——目標(biāo)：48小時內(nèi)呼吸困難緩解，SpO?≥95%體位管理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30-45），雙下肢下垂（減少回心血量），必要時使用靠背架支撐，確?；颊呤孢m。氧療護(hù)理：予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），監(jiān)測指脈氧（SpO?），若SpO?<90%或血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，及時調(diào)整為面罩吸氧（5-8L/min）或無創(chuàng)通氣（需評估患者配合度）。用藥觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米40mg靜推（減輕肺淤血）、毛花苷丙0.2mg靜推（增強(qiáng)心肌收縮力），推注時速度宜慢（>10分鐘），同時監(jiān)測心率（目標(biāo)控制在80-90次/分）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.體液過多——目標(biāo)：72小時內(nèi)尿量≥1000ml/日，下肢水腫減輕1個等級出入量管理：嚴(yán)格記錄24小時出入量（精確到10ml），入量=前1日尿量+500ml（基礎(chǔ)補(bǔ)液量），避免過多輸液加重心臟負(fù)擔(dān)。患者因口渴常偷偷喝水，我們便用帶刻度的水杯（容量200ml），每次只倒半杯，并告知：“您現(xiàn)在的腎臟像‘累壞的小水泵’，喝多了它排不出去，會加重喘氣?！憋嬍掣深A(yù)：低鹽（<3g/日）、低蛋白（0.6-0.8g/kg/日，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主如雞蛋、牛奶），避免腌制食品、醬菜?；颊哒f“菜沒味吃不下”，我們便用檸檬汁、醋調(diào)味，并鼓勵家屬帶些清淡的家鄉(xiāng)菜（如蒸水蛋、冬瓜湯）。水腫監(jiān)測：每日同一時間（晨起空腹）、同一部位（脛前）測量腿圍，記錄指壓凹陷恢復(fù)時間（目標(biāo)從2秒縮短至1秒內(nèi)）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生AKI3期（Scr≥354μmol/L）、血鉀≤5.0mmol/L、無惡性心律失常AKI監(jiān)測：每12小時監(jiān)測尿量，每24小時復(fù)查Scr、BUN；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），本次患者因肺部感染需用抗生素，我們與醫(yī)生溝通后選擇頭孢哌酮（腎毒性較低）。高鉀血癥預(yù)防：避免含鉀高的食物（如香蕉、橘子、菠菜），監(jiān)測血鉀（每2日1次，必要時每日1次）；若血鉀>5.5mmol/L，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備葡萄糖酸鈣（對抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。心律失常觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注QT間期（延長提示低鉀/高鉀風(fēng)險）、室性早搏（>5次/分需警惕室速），發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并報告。護(hù)理目標(biāo)與措施4.活動無耐力——目標(biāo)：住院第5日可床邊坐立10分鐘，無明顯氣促漸進(jìn)式活動：急性期（前3日）絕對臥床，協(xié)助床上洗漱、進(jìn)食；第4日開始，鼓勵患者床上坐起（每次5分鐘，每日2次）；第5日床邊坐立（10分鐘/次），過程中監(jiān)測心率（增加不超過20次/分）、SpO?（不低于92%）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部鼓起，呼氣時收縮，5-10分鐘/次，每日3次），改善肺通氣效率。5.焦慮——目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下護(hù)理目標(biāo)與措施（輕度）心理疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時與患者聊5分鐘，傾聽他的擔(dān)憂（如“拖累家人”“治不好”），用成功案例鼓勵：“上個月有位和您情況類似的爺爺，現(xiàn)在能自己下樓遛彎了！”家屬支持：單獨(dú)與家屬溝通，教他們“報喜不報憂”（如“今天爸爸尿量多了200ml，是好現(xiàn)象！”），并聯(lián)系醫(yī)院社工評估經(jīng)濟(jì)需求（申請了1000元困難補(bǔ)助）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心衰合并腎功能惡化的患者，就像“走鋼絲的人”，稍有不慎就可能墜入并發(fā)癥的“深淵”。在王老先生的護(hù)理中，我們重點(diǎn)警惕了以下3類并發(fā)癥：急性腎損傷進(jìn)展觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、Scr24小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%。護(hù)理措施：避免脫水（如大量出汗、嘔吐時及時補(bǔ)液），監(jiān)測血壓（維持收縮壓≥90mmHg，保證腎灌注），使用利尿劑后記錄“利尿反應(yīng)”（用藥后2小時尿量是否>100ml）。王老先生入院第2天尿量僅600ml，Scr升至230μmol/L，我們立即提醒醫(yī)生調(diào)整呋塞米劑量（加至60mg靜推bid），并限制靜脈輸液速度（<30滴/分），3日后尿量恢復(fù)至1200ml，Scr降至190μmol/L。高鉀血癥觀察要點(diǎn)：患者訴四肢麻木、乏力，心電圖出現(xiàn)T波高尖（“帳篷樣T波”）。護(hù)理措施：告知患者及家屬“哪些食物不能吃”（用圖片卡片展示高鉀食物），抽血時避免溶血（止血帶結(jié)扎時間<1分鐘），發(fā)現(xiàn)血鉀>5.5mmol/L時，立即暫停ACEI/ARB類藥物（沙庫巴曲纈沙坦），并準(zhǔn)備血液凈化（本例患者血鉀最高5.4mmol/L，經(jīng)限鉀飲食和呋塞米利尿后降至4.8mmol/L）。血栓栓塞觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮溫降低、疼痛（警惕深靜脈血栓）；突發(fā)胸痛、咯血（警惕肺栓塞）。護(hù)理措施：臥床期間每日被動按摩雙下肢（從足背向大腿方向），鼓勵做“踝泵運(yùn)動”（勾腳、伸腳，50次/組，每日3組）；低分子肝素4000IU皮下注射（預(yù)防血栓），注射后按壓5分鐘（避免皮下淤血）。07健康教育健康教育出院前1天，王老先生拉著我的手說：“護(hù)士，我以后一定聽你們的，再也不亂吃藥了！”這讓我明白，健康教育不是“填鴨式”說教，而是要讓患者“聽得懂、記得住、做得到”。我們?yōu)樗贫恕?個一”教育方案：一本“健康日記”教他記錄每日“1量3感”：①體重（晨起空腹、同一時間、同一衣物）；②胸悶感（0-10分評分，0=無，10=最嚴(yán)重）；③氣促感（爬樓梯層數(shù)）；④尿量（用帶刻度的尿壺測量）。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“如果體重1天增加1kg，或者尿量突然減少，要馬上來醫(yī)院！”一張“用藥清單”用大字標(biāo)注每種藥物的名稱、劑量、時間，特別提醒：①呋塞米和螺內(nèi)酯要“早飯后一起吃”（避免夜間起夜影響休息）；②沙庫巴曲纈沙坦不能與“西地那非”同服（可能低血壓）；③感冒時不要自行買“甘草片”，要咨詢醫(yī)生（避免水鈉潴留）。一次“家庭演練”邀請家屬參與，模擬“突發(fā)氣促加重”的應(yīng)對流程：①立即取半臥位；②吸氧（2-4L/min）；③含服硝酸甘油（若血壓≥90/60mmHg）；④撥打120。家屬練習(xí)后說：“以前他犯病我們只會哭，現(xiàn)在知道該先做什么了。”08總結(jié)總結(jié)1回顧王老先生2周的住院歷程，從入院時的“喘得說不出話”到出院時“能自己走到電梯口”，我們深刻體會到：心衰合并腎功能惡化的護(hù)理，是一場“心”與“腎”的協(xié)同戰(zhàn)。2首先，要“抓主要矛盾”——心衰是因，腎衰是果，改善心功能（如控制心率、減輕肺淤血）能為腎臟“松綁”；但同時，腎衰又會反作用于心衰（如高鉀血癥誘發(fā)心律失常），需“雙向監(jiān)測”。3其次，“細(xì)