一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)縣域醫(yī)共體流行病學(xué)管理教學(xué)課件01前言前言站在基層醫(yī)院的護(hù)士站里，望著窗外連綿的青山，我常常想起三年前參與的那場流感聚集性疫情防控。那時(shí)的我們，拿著體溫槍在村衛(wèi)生室門口守了整整七天，電話本上記滿了返鄉(xiāng)務(wù)工人員的聯(lián)系方式；而如今，通過縣域醫(yī)共體的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，我們能在2小時(shí)內(nèi)獲取上級(jí)醫(yī)院的核酸檢測結(jié)果，4小時(shí)內(nèi)完成密接者的電子檔案建檔——這變化，正是縣域醫(yī)共體在流行病學(xué)管理中逐步發(fā)力的縮影。作為連接三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“樞紐”，縣域醫(yī)共體自2019年國家推行緊密型建設(shè)以來，已成為我國分級(jí)診療體系的核心載體。流行病學(xué)管理，則是其中最能體現(xiàn)“防、控、治”一體化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：從疫情預(yù)警到現(xiàn)場流調(diào)，從社區(qū)宣教到重癥轉(zhuǎn)診，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要基層醫(yī)護(hù)、疾控中心、縣級(jí)醫(yī)院形成“一張網(wǎng)”。對(duì)我們基層護(hù)理人員而言，這不僅是技術(shù)的升級(jí)，更是角色的轉(zhuǎn)變——我們不再是“被動(dòng)執(zhí)行者”，而是流行病學(xué)管理的“前哨兵”和“協(xié)調(diào)員”。前言這份課件，我不想只講理論。我會(huì)用三年前參與的那場疫情作為“活教材”，從病例追蹤到護(hù)理干預(yù)，從社區(qū)動(dòng)員到多機(jī)構(gòu)協(xié)作，和大家一起還原基層護(hù)理人員在醫(yī)共體框架下的真實(shí)工作場景。因?yàn)槲沂冀K相信：只有把知識(shí)放進(jìn)具體的“人”和“事”里，才能真正被記住、被用起來。02病例介紹病例介紹2021年1月15日，我在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院值白班。上午10點(diǎn)，村醫(yī)老周的電話打進(jìn)來：“張護(hù)士，西頭村的王嬸子發(fā)燒3天了，昨天開始咳嗽得厲害，她家二兒子剛從省外回來，您看是不是要上報(bào)？”王嬸子68歲，有高血壓病史，平時(shí)在村里帶孫子。她兒子1月10日從杭州返鄉(xiāng)，自述“路上戴了口罩，沒和人多說話”。1月13日，王嬸子開始低熱（37.8℃），自服退燒藥后體溫反復(fù)；14日出現(xiàn)乏力、干咳，15日凌晨咳黃色膿痰，體溫升至39.2℃。老周上門測體溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)王嬸子的孫子（5歲）也有流涕、低熱（37.5℃）。按照醫(yī)共體的“基層首診-快速上報(bào)”流程，我立即聯(lián)系縣醫(yī)院感染科：“西頭村發(fā)現(xiàn)2例發(fā)熱病例，有省外返鄉(xiāng)人員接觸史，請(qǐng)求協(xié)助流調(diào)。”1小時(shí)后，縣醫(yī)院公衛(wèi)科的小劉帶著流調(diào)表趕到，我們一起入戶：王嬸子家是三間平房，祖孫三人住東屋，兒子住西屋；近3天，王嬸子去過村頭小賣部（停留10分鐘）、參加過一次5人規(guī)模的鄰居家聚餐；孫子在村幼兒園上學(xué)，同班有2個(gè)孩子請(qǐng)假（家長說“感冒”）。病例介紹當(dāng)天下午，縣疾控中心采樣隊(duì)抵達(dá)，為王嬸子祖孫、兒子及同村聚餐人員共8人采集咽拭子。16:30，縣醫(yī)院反饋：王嬸子核酸初篩陽性，流感抗原檢測甲型陽性——這是當(dāng)年我們鎮(zhèn)首例流感合并新冠病毒感染的聚集性病例。此刻，醫(yī)共體的“聯(lián)動(dòng)齒輪”正式啟動(dòng)：鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)劃定500米警戒區(qū)，設(shè)置臨時(shí)留觀室；村醫(yī)挨家挨戶通知村民非必要不外出；縣醫(yī)院派呼吸科醫(yī)生遠(yuǎn)程指導(dǎo)王嬸子用藥；縣疾控中心同步追蹤幼兒園接觸者……而我的任務(wù)，從“接診護(hù)士”變成了“現(xiàn)場協(xié)調(diào)員”——既要記錄每個(gè)密接者的健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，又要安撫王嬸子兒子的焦慮：“您別急，孫子的核酸結(jié)果還沒出，我們已經(jīng)聯(lián)系縣醫(yī)院預(yù)留了兒科床位?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的聚集性疫情，護(hù)理評(píng)估絕不是簡單的“測體溫、問癥狀”，而是需要從“個(gè)體-家庭-社區(qū)”三個(gè)維度展開，像“剝洋蔥”一樣逐層挖掘風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。個(gè)體層面評(píng)估王嬸子的評(píng)估單上，我畫滿了重點(diǎn)：體溫39.2℃（腋溫）、呼吸24次/分（正常12-20）、血氧飽和度93%（正?！?5%）；咳嗽時(shí)伴胸痛，痰液性狀（黃色膿痰提示細(xì)菌感染可能）；基礎(chǔ)疾病控制情況（近1月血壓150/90mmHg，未規(guī)律服藥）；用藥史（自行服用布洛芬，未用抗生素）。更關(guān)鍵的是流行病學(xué)史：與省外返鄉(xiāng)人員的接觸方式（同住一屋，共用餐具）、接觸時(shí)長（5天）、防護(hù)措施（王嬸子未戴口罩，兒子戴一次性醫(yī)用口罩）。家庭層面評(píng)估王嬸子家的居住環(huán)境是典型的農(nóng)村自建房：臥室通風(fēng)差（窗戶僅開10cm）、共用衛(wèi)生間（無獨(dú)立衛(wèi)浴）、餐具未分餐。孫子的書包里裝著和同桌交換的糖果——這可能是幼兒園傳播的線索。兒子作為“輸入源”，返鄉(xiāng)后未主動(dòng)報(bào)備（因“怕隔離影響過年”），對(duì)流感和新冠的認(rèn)知停留在“就是感冒”。社區(qū)層面評(píng)估西頭村有300余戶，青壯年多數(shù)外出務(wù)工，留守老人兒童占60%；村衛(wèi)生室僅有1名村醫(yī)（老周），無獨(dú)立發(fā)熱診室；村幼兒園有3個(gè)班，共50名兒童，教室通風(fēng)條件差（僅前門一扇窗）；村民聚集活動(dòng)頻繁（紅白事、打麻將），對(duì)“戴口罩”的依從性僅40%（我們上周剛做過問卷調(diào)查）。這些評(píng)估數(shù)據(jù)，最終匯總成一份2000字的《西頭村疫情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》，通過醫(yī)共體信息平臺(tái)同步給縣疾控中心、縣醫(yī)院公衛(wèi)科和鎮(zhèn)政府。報(bào)告里有句話我記得特別清楚：“該病例的傳播風(fēng)險(xiǎn)不僅來自病毒本身，更來自基層防控意識(shí)薄弱與醫(yī)療資源不足的疊加效應(yīng)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)（鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士3名、縣醫(yī)院支援護(hù)士1名）召開了病例討論會(huì)。沒有教科書式的照本宣科，大家爭得面紅耳赤——因?yàn)槊總€(gè)診斷都關(guān)系著后續(xù)措施的精準(zhǔn)性。1.有傳播感染的危險(xiǎn)與患者排病毒期未有效隔離、社區(qū)防控意識(shí)薄弱有關(guān)依據(jù)：王嬸子確診前3天仍參與聚餐、出入小賣部；孫子在幼兒園與多名兒童密切接觸；村民對(duì)“密接”定義不清楚（有人認(rèn)為“沒握手就不算”）。氣體交換受損與肺部感染導(dǎo)致肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：王嬸子血氧飽和度93%，咳嗽伴胸痛，胸部CT提示雙肺下葉斑片狀陰影（縣醫(yī)院遠(yuǎn)程閱片結(jié)果）。1依據(jù)：王嬸子反復(fù)問“我是不是快死了”；孫子因害怕穿防護(hù)服的醫(yī)護(hù)人員哭鬧不止；部分村民聽說有病例后不敢出門，甚至拒絕采樣。4.焦慮與疾病傳染性、治療前景不確定及可能被隔離的擔(dān)憂有關(guān)33.知識(shí)缺乏（特定疾病防控）與患者及家屬對(duì)流感/新冠的傳播途徑、防護(hù)措施認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：王嬸子兒子說“農(nóng)村空氣好，病毒傳不開”；村民認(rèn)為“熬幾天就好了，不用去醫(yī)院”；幼兒園老師未及時(shí)上報(bào)請(qǐng)假兒童信息。205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體到可衡量，措施要細(xì)到‘誰來做、什么時(shí)候做’。”縣醫(yī)院支援的李老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)。我們對(duì)著診斷逐條拆解，最終形成了“72小時(shí)控制社區(qū)傳播、1周內(nèi)患者癥狀好轉(zhuǎn)、1月內(nèi)社區(qū)防控意識(shí)提升”的三級(jí)目標(biāo)?？刂聘腥緜鞑ィ嚎椕堋盎鶎臃雷o(hù)網(wǎng)”措施1：快速隔離與流調(diào)2小時(shí)內(nèi)將王嬸子轉(zhuǎn)運(yùn)至縣醫(yī)院感染科，孫子轉(zhuǎn)運(yùn)至縣醫(yī)院兒科隔離病房；對(duì)西頭村劃定“紅區(qū)”（王嬸子家周邊50米）、“黃區(qū)”（50-500米），紅區(qū)人員“足不出戶”，黃區(qū)人員“非必要不出村”；我們護(hù)士輪班在村口值守，登記出入人員（后來發(fā)現(xiàn)有2名村民“翻山抄小路”，趕緊聯(lián)合村支書廣播警告）。措施2：環(huán)境消毒與健康監(jiān)測指導(dǎo)村醫(yī)使用含氯消毒液（1000mg/L）對(duì)王嬸子家、小賣部、幼兒園進(jìn)行終末消毒（重點(diǎn)擦拭門把手、桌椅）；為紅區(qū)23戶發(fā)放體溫計(jì)、消毒片，每天早晚電話隨訪體溫（剛開始有人漏報(bào)，我們就帶著村醫(yī)上門查）；建立“西頭村健康監(jiān)測群”，用語音消息提醒“體溫超過37.3℃立即聯(lián)系我們”。改善氣體交換：做患者的“呼吸守護(hù)者”措施1：氧療與癥狀觀察王嬸子轉(zhuǎn)運(yùn)前，我們用便攜式制氧機(jī)給她吸氧（2L/分），監(jiān)測血氧升至95%；到縣醫(yī)院后，通過醫(yī)共體信息平臺(tái)實(shí)時(shí)查看她的血?dú)夥治鼋Y(jié)果（PaO?85mmHg，仍需持續(xù)低流量吸氧）；每天電話隨訪，指導(dǎo)她“咳嗽時(shí)用手按壓胸口減輕疼痛”“多側(cè)臥位促進(jìn)排痰”。措施2：用藥指導(dǎo)與協(xié)作縣醫(yī)院開了奧司他韋（抗流感）和頭孢呋辛（抗細(xì)菌），我們通過視頻教王嬸子兒子如何分藥（“早飯后吃奧司他韋，午飯后吃頭孢”）；發(fā)現(xiàn)王嬸子因擔(dān)心藥物副作用漏服1次，立即聯(lián)系縣醫(yī)院藥師遠(yuǎn)程解釋“副作用概率低，漏服會(huì)影響療效”。提升防控認(rèn)知：當(dāng)社區(qū)的“健康講師”措施1：分層宣教對(duì)患者家屬（王嬸子兒子）：用方言講“您返鄉(xiāng)后沒報(bào)備，差點(diǎn)讓全村人跟著擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”，展示流感病毒的傳播動(dòng)畫（縣醫(yī)院提供的科普視頻）；對(duì)村民：在村廣場用大喇叭循環(huán)播放“戴口罩要蓋住鼻子”“咳嗽用手肘擋”；對(duì)幼兒園老師：培訓(xùn)“兒童發(fā)熱的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)（耳溫≥37.8℃）”“教室每天通風(fēng)3次，每次30分鐘”。措施2：用“身邊事”說教王嬸子的鄰居張大爺起初不肯戴口罩，我們帶他看孫子的檢查單：“您家小孫女和王嬸子孫子同班，要是被傳染了，您舍得讓孩子打針嗎？”后來張大爺成了“義務(wù)監(jiān)督員”，在村口揪著沒戴口罩的村民說：“聽小張護(hù)士的，沒錯(cuò)！”緩解焦慮：做“有溫度的傾聽者”王嬸子在電話里哭：“我是不是給大家添麻煩了？”我握著電話說：“嬸子，您配合治療就是幫大忙了，等您好了，我?guī)鷮O子的畫來看您（孫子畫了‘護(hù)士阿姨打敗病毒’）?！?1村民擔(dān)心“隔離影響收入”，我們聯(lián)系鎮(zhèn)政府開通“生活物資代購”，由村婦聯(lián)負(fù)責(zé)采購蔬菜、藥品，送到各戶門口；02幼兒園孩子們害怕穿防護(hù)服的醫(yī)護(hù)，我們換成白大褂，蹲下來和他們玩“找病毒”游戲（用貼紙模擬病毒，教他們“勤洗手就能擦掉”）。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理流感合并新冠感染的患者，最容易出現(xiàn)肺炎、心肌炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥。在王嬸子的治療過程中，我們和縣級(jí)醫(yī)院護(hù)士建立了“雙向反饋”機(jī)制——基層報(bào)癥狀，上級(jí)給指導(dǎo)。肺炎王嬸子入院第3天，縣醫(yī)院反饋她咳嗽加劇，痰液變稠，體溫波動(dòng)在38.5℃左右。我們立即提醒村醫(yī)關(guān)注西頭村其他發(fā)熱患者是否出現(xiàn)類似癥狀（后來發(fā)現(xiàn)1名密接者出現(xiàn)相同表現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)診）；同時(shí)指導(dǎo)王嬸子“每2小時(shí)翻身拍背”“用淡鹽水漱口保持口腔清潔”。心肌炎孫子入院第2天，縣醫(yī)院查心肌酶譜（CK-MB35U/L，略升高），提示可能心肌損傷。我們通過視頻教家長“數(shù)孩子的脈搏”（正常兒童80-100次/分，孫子當(dāng)時(shí)95次/分，屬正常），并提醒“如果孩子說胸口疼、乏力加重，立刻按呼叫鈴”。呼吸衰竭王嬸子入院第5天，血氧突然降至90%，縣醫(yī)院緊急氣管插管。我們第一時(shí)間向村支書匯報(bào)，避免村民因“病情加重”引發(fā)恐慌；同時(shí)整理王嬸子的治療進(jìn)展，通過微信群告知村民“目前在ICU，醫(yī)生全力救治”，減少謠言傳播。07健康教育健康教育疫情結(jié)束后，我們做了件“笨事”：把西頭村的防控經(jīng)驗(yàn)編成《農(nóng)村防疫手冊(cè)》，用方言寫，配漫畫——因?yàn)椤白痔?，老鄉(xiāng)看不進(jìn)去”。針對(duì)患者及家屬STEP1STEP2STEP3短期（出院后1周）：教會(huì)王嬸子“如何正確處理用過的口罩（用酒精噴濕后密封）”“居家消毒的重點(diǎn)區(qū)域（衛(wèi)生間、門把手）”；長期（3個(gè)月）：提醒她“高血壓藥不能停，每月來村衛(wèi)生室測血壓”“流感季節(jié)前接種疫苗”；情感支持：加了王嬸子兒子的微信，偶爾發(fā)個(gè)“天氣轉(zhuǎn)涼，記得給孩子加衣服”的提醒——信任，就是這么一點(diǎn)點(diǎn)攢起來的。針對(duì)社區(qū)STEP1STEP2STEP3常規(guī)宣教：每月在村衛(wèi)生室開展“健康大課堂”，用真實(shí)案例講“為什么要主動(dòng)報(bào)備”“聚集性活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)”；應(yīng)急培訓(xùn)：教會(huì)村醫(yī)“如何穿脫防護(hù)服”“流調(diào)表的關(guān)鍵信息（接觸時(shí)間、場所、防護(hù)措施）”；資源整合：聯(lián)合鎮(zhèn)文化站，把防疫知識(shí)編成地方戲《防病毒，保平安》，在各村巡演（聽說有位大爺看了3遍，現(xiàn)在成了“防疫義務(wù)宣講員”）。08總結(jié)總結(jié)站在現(xiàn)在回望那場疫情，最讓我感慨的不是“我們成功控制了傳播”，而是看到了縣域醫(yī)共體帶來的“化學(xué)反應(yīng)”：村醫(yī)老周學(xué)會(huì)了用平板電腦上傳流調(diào)數(shù)據(jù)，縣醫(yī)院護(hù)士教會(huì)了我們“遠(yuǎn)程會(huì)診的操作流程”，村民從“躲著我們走”變成“看見我們就問‘小張，今天有啥要注意的’”。流行病學(xué)管理從來不是“某個(gè)人的戰(zhàn)斗”，它需要基層護(hù)士做“眼睛”（早期發(fā)現(xiàn)）、做“橋