一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學營養(yǎng)代謝專員防疫流行病學實踐教學課件01前言前言站在隔離病房的玻璃窗前，我看著3床的王阿姨終于能自己端起碗喝蛋白粉，眼眶有些發(fā)熱。這是我參與本輪疫情防控的第42天，作為醫(yī)學營養(yǎng)代謝專員，我深刻體會到：在病毒與人體的博弈中，營養(yǎng)代謝不僅是“后勤保障”，更是決定患者免疫力、康復速度甚至預后的“戰(zhàn)略資源”。過去三年的抗疫經驗讓我們意識到，新冠病毒（以本輪奧密克戎變異株為例）不僅攻擊呼吸系統(tǒng)，更通過炎癥風暴、應激反應等機制擾亂全身代謝——糖尿病患者血糖波動加劇，老年人肌肉流失加速，長期臥床者出現(xiàn)電解質紊亂……這些問題若僅靠藥物治療，往往事倍功半。而醫(yī)學營養(yǎng)代謝專員的角色，正是通過精準評估、個性化干預，讓“吃進去的每一口”都成為對抗病毒的“武器”。前言今天，我將以最近參與的一例老年新冠合并營養(yǎng)不良患者的全流程管理為例，和大家分享防疫流行病學背景下，我們如何從“看指標”到“看整體”，從“被動補營養(yǎng)”到“主動調代謝”，用專業(yè)與溫度守護患者的康復之路。02病例介紹病例介紹患者張某某，女，72歲，退休教師，2023年12月25日因“發(fā)熱3天，咳嗽伴乏力”收入我院新冠定點病房。流行病學史顯示，患者12月20日參加社區(qū)老年合唱團活動后出現(xiàn)咽干，同住老伴3日前確診陽性。入院時體溫38.5℃，血氧飽和度93%（未吸氧），有2型糖尿病史10年（平時口服二甲雙胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓130/80mmHg左右）。主訴“吃不下飯，聞到油味就惡心”，近1周體重下降3kg（原體重58kg，身高158cm），肌肉酸痛明顯，夜間睡眠差。實驗室檢查：血紅蛋白102g/L（正常值115-150g/L），前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），空腹血糖8.9mmol/L（較平時升高），C反應蛋白（CRP）56mg/L（正常值＜10mg/L），血鉀3.3mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L）。胸部CT提示雙肺散在磨玻璃影（新冠病毒性肺炎輕型）。病例介紹這個病例的典型性在于：老年患者+基礎代謝疾病+急性感染應激，三重因素疊加導致營養(yǎng)代謝紊亂。更關鍵的是，她的情況在本輪疫情中并不少見——流行病學調查顯示，60歲以上感染者中，約40%存在食欲下降，25%因隔離獨居出現(xiàn)膳食結構單一，12%合并糖尿病等代謝性疾病。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的評估不能只盯著“吃了多少”，而是要從“流行病學暴露-疾病狀態(tài)-代謝儲備-心理社會”四維展開。營養(yǎng)狀況評估首先用PG-SGA（患者主觀整體評估）量表進行篩查：體重1周內下降3kg（占原體重5.2%），近2周進食量減少50%，存在乏力、肌肉酸痛等癥狀，評分9分（≥4分提示中重度營養(yǎng)不良）。BMI=58/(1.58)2=23.2（正常范圍18.5-23.9），但肌肉量評估（通過握力計檢測）顯示握力僅18kg（同齡女性正?！?0kg），提示肌少癥風險。代謝狀態(tài)評估患者有糖尿病基礎，感染應激下胰島素抵抗加重（空腹血糖8.9mmol/L）；炎癥因子（CRP升高）加速蛋白質分解；血鉀偏低（3.3mmol/L）與食欲差、攝入不足相關；前白蛋白降低（180mg/L）提示內臟蛋白合成減少——這是感染期營養(yǎng)消耗的“信號燈”。流行病學相關因素患者居住環(huán)境為老舊小區(qū)，獨居（老伴因感染住另一病房），平時飲食由老伴負責，隔離后需獨自用餐；社區(qū)配送餐以米面為主（碳水占比高），缺乏優(yōu)質蛋白（如魚、蛋、奶）；因擔心“吃多了血糖高”，自行減少主食攝入，進一步加劇營養(yǎng)不良。心理社會評估患者因隔離產生孤獨感，反復詢問“什么時候能回家”“會不會留后遺癥”；對糖尿病飲食存在認知誤區(qū)（認為“不吃主食=控血糖”）；子女因工作無法陪同，心理支持薄弱。這些評估結果像拼圖一樣，拼出了患者“營養(yǎng)攝入不足-代謝消耗增加-心理應激”的惡性循環(huán)。而我們的干預，必須從打破這個循環(huán)開始。04護理診斷護理診斷在右側編輯區(qū)輸入內容基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01依據：體重1周下降5.2%，前白蛋白降低，握力下降。1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與感染應激導致代謝率增加、食欲下降、膳食結構不合理有關02依據：空腹血糖8.9mmol/L（平時6-7mmol/L），存在“不吃主食控血糖”的認知誤區(qū)。3.血糖調節(jié)無效與感染應激、胰島素抵抗加重、飲食控制不當有關04依據：血鉀3.3mmol/L，患者主訴乏力、肌肉酸痛。2.潛在并發(fā)癥：電解質紊亂（低鉀血癥）與攝入不足、感染導致細胞內外鉀轉移有關03焦慮與隔離環(huán)境、疾病不確定性、缺乏家屬陪伴有關01在右側編輯區(qū)輸入內容依據：反復詢問預后，睡眠差，自述“心里發(fā)慌”。02依據：患者為社區(qū)傳播鏈中的一環(huán)（合唱團活動），需嚴格執(zhí)行防疫措施。5.有感染傳播的風險與流行病學暴露史、病房內交叉接觸有關05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期糾正急性代謝紊亂-中期改善營養(yǎng)儲備-長期建立健康代謝習慣”的分層目標，并聯(lián)合醫(yī)生、護士、心理師形成多學科團隊（MDT）。目標1：3日內改善營養(yǎng)攝入，糾正低鉀血癥措施：個性化膳食方案：考慮患者食欲差，將“三餐制”改為“5餐制”（早、中、晚主餐+上午10點、下午3點加餐），主餐以半流質（如雞蛋羹、肉末粥）為主（避免油膩），加餐選擇高蛋白質、易吸收的食物（如無糖酸奶、乳清蛋白粉）。特別調整社區(qū)配送餐：增加雞蛋（每日2個）、魚肉（每日100g），減少精米白面比例（用燕麥、蕎麥替代1/3主食）。護理目標與措施口服補鉀：遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片（0.5gtid），同時通過食物補鉀（如香蕉、菠菜），每日監(jiān)測血鉀（第1日3.3mmol/L→第2日3.5mmol/L→第3日3.7mmol/L）。腸內營養(yǎng)支持：因患者進食量仍不足（每日攝入能量約800kcal，目標1500kcal），加用短肽型腸內營養(yǎng)劑（如瑞代，500ml/d，分2次口服），其短肽結構更易吸收，適合感染期胃腸功能減弱的患者。目標2：1周內穩(wěn)定血糖，降低炎癥消耗措施：護理目標與措施動態(tài)血糖監(jiān)測：佩戴瞬感血糖儀（FreeStyleLibre），每4小時記錄血糖值，發(fā)現(xiàn)患者餐后2小時血糖峰值達11.2mmol/L（與碳水化合物攝入集中有關），調整飲食結構為“少量多次碳水+優(yōu)質蛋白”（如早餐：燕麥粥50g+雞蛋1個+無糖豆?jié){200ml，而非單純粥100g）。營養(yǎng)-藥物協(xié)同：與內分泌科醫(yī)生溝通，暫不調整二甲雙胍劑量（避免加重胃腸道反應），通過飲食控制血糖（如用西紅柿、黃瓜替代部分水果），3日后空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后2小時血糖≤10mmol/L?？寡谞I養(yǎng)干預：增加富含ω-3脂肪酸的食物（如三文魚）、維生素C（獼猴桃、彩椒）和鋅（南瓜子、瘦肉），這些營養(yǎng)素可抑制炎癥因子釋放（CRP從56mg/L降至32mg/L）。護理目標與措施目標3：2周內緩解焦慮，建立營養(yǎng)信心措施：每日“營養(yǎng)查房”：我每天上午10點（加餐時間）到床旁，陪患者一起喝蛋白粉，邊喝邊聊：“阿姨，您看這勺蛋白粉相當于2個雞蛋的蛋白質，但更省胃力，喝了咱們有力氣對抗病毒?！敝饾u建立信任。家屬參與：通過視頻連線指導患者子女如何遠程“云陪伴”（如教子女用手機拍家里的花、讀孫子的語音），并教會老伴（另一病房）如何通過護士站轉交手寫鼓勵卡（患者收到后說：“這比吃藥還管用”）。認知糾正：用“食物模型”演示“糖尿病飲食不是不吃主食，而是吃對主食”（如用拳頭大小比喻每日主食量），患者逐漸理解“吃飽了才能控好血糖”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在防疫病房，并發(fā)癥的觀察需要“眼觀六路”——既要關注營養(yǎng)代謝相關問題，也要警惕病毒感染本身的進展，更要防止交叉感染。營養(yǎng)相關并發(fā)癥誤吸風險：患者因乏力吞咽慢，進食時需保持半臥位（30-45），喂食速度放緩（每口1-2ml），餐后30分鐘內不翻身。胃腸道不耐受：腸內營養(yǎng)初期可能出現(xiàn)腹脹，我們采用“低劑量起始，逐漸增量”（首日250ml，第2日500ml），并順時針按摩腹部促進蠕動。肌肉萎縮：指導患者每日進行床上抗阻訓練（如用彈力帶勾腳），每次10分鐘，2次/日，預防肌少癥。感染相關并發(fā)癥肺炎進展：聯(lián)合呼吸科護士每4小時監(jiān)測血氧（維持≥95%），觀察咳嗽性質（是否從干咳轉為有痰），及時匯報醫(yī)生。交叉感染：嚴格執(zhí)行“一患一餐具”（餐后用含氯消毒液浸泡30分鐘），指導患者咳嗽時用紙巾捂住口鼻（廢棄紙巾雙層封裝），我的防護服每次接觸患者后必消毒（酒精噴霧+手消）。代謝相關并發(fā)癥低血糖：患者曾因“怕血糖高”自行減少加餐，導致次日晨起血糖5.1mmol/L（接近正常下限），我們立即調整方案：加餐固定為“蛋白質+少量碳水”（如酸奶+1片蘇打餅干），避免血糖波動。電解質紊亂：除了血鉀，還需關注血鈉（患者因食欲差，鈉攝入不足，第5日血鈉132mmol/L），通過淡鹽水（每日500ml）補充，3日后恢復正常。這些觀察不是“機械記錄”，而是“動態(tài)對話”——比如發(fā)現(xiàn)患者某天蛋白粉喝得少，追問后得知“覺得味道太甜”，我們立即更換為無味型；看到她主動和鄰床病友分享香蕉，就知道她的焦慮在緩解。07健康教育健康教育防疫中的健康教育，既要“精準”（針對患者個體），也要“普及”（針對流行病學群體）。我們通過“一對一指導+病區(qū)小課堂”雙軌推進。個體指導（針對患者）出院后營養(yǎng)計劃：制定“333原則”——每日3兩主食（粗細搭配）、3份優(yōu)質蛋白（1個雞蛋+1杯奶+1兩肉）、3種深色蔬菜（如菠菜、胡蘿卜、紫甘藍），重點強調“早餐必須吃蛋白質”（防上午低血糖）。01心理調適：建議加入社區(qū)“老年營養(yǎng)互助群”（由我們聯(lián)合社區(qū)醫(yī)生管理），鼓勵“每天和群友分享一道健康菜”，用社交支持替代孤獨感。03血糖自我管理：教會患者用“食物交換份法”估算熱量（如1兩米飯=1個中等蘋果=25g餅干），并發(fā)放“血糖記錄卡”（附我的聯(lián)系方式，有問題隨時咨詢）。02群體教育（針對病區(qū)）防疫營養(yǎng)科普：制作“抗疫三餐食譜”海報（如“增強免疫力的5種早餐”“糖尿病患者的零食選擇”），貼在護士站；每周五下午開展“營養(yǎng)小課堂”（用方言講解，避免專業(yè)術語），曾有位大爺聽完說：“原來我每天只吃饅頭，難怪沒勁，明天我就讓家人送雞蛋來！”流行病學防護：結合患者的社區(qū)暴露史（合唱團活動），強調“聚集性活動中，營養(yǎng)差的人更易感染”，指導他們康復后“參加集體活動前吃好早餐”“隨身攜帶高蛋白零食（如牛肉干）”，降低感染風險。08總結總結送走張阿姨那天，她塞給我一盒自己烤的無糖燕麥餅干：“小王，這是我按你教的方法做的，脆著呢！”看著她泛紅的眼眶，我突然明白：醫(yī)學營養(yǎng)代謝專員的工作，從來不是冰冷的“計算熱量”，而是用專業(yè)知識為患者點燃“我能好起來”的希望。12本輪疫情中，我們團隊管理的87例老年感染者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率從42%降至28%，中重度營養(yǎng)不良患者的住院時間縮短了3天，這組數(shù)據背后，是每一次耐心的飲食指導、每一份調整的餐單、每一句“別怕，我們陪著你”的溫暖。3在防疫流行病學實踐