中風(fēng)溶栓護(hù)理查房演講人：日期:目錄CONTENTS1查房前準(zhǔn)備2患者病情評估3溶栓過程護(hù)理要點4并發(fā)癥監(jiān)測與處理5溶栓后護(hù)理管理6健康教育與管理查房前準(zhǔn)備01PART患者病歷資料梳理詳細(xì)核對患者既往病史、過敏史、用藥史及家族遺傳病史，重點記錄與腦血管疾病相關(guān)的危險因素如高血壓、糖尿病等。病史全面核查系統(tǒng)整理患者CT/MRI檢查結(jié)果，明確梗死灶位置、范圍及血管閉塞情況，評估溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥。影像學(xué)資料分析重點關(guān)注凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等關(guān)鍵指標(biāo)，確保符合靜脈溶栓的實驗室標(biāo)準(zhǔn)。實驗室指標(biāo)審查010203強(qiáng)化rt-PA等溶栓藥物的藥理作用、半衰期及代謝途徑知識，明確給藥劑量與速度的計算方法。溶栓相關(guān)知識復(fù)習(xí)藥物機(jī)制掌握熟記癥狀性顱內(nèi)出血、過敏反應(yīng)、再灌注損傷等潛在并發(fā)癥的早期識別要點及應(yīng)急處理流程。并發(fā)癥預(yù)警精確掌握不同溶栓方式（靜脈/動脈）的時間窗要求，確保在有效時間內(nèi)完成治療決策。時間窗管理急救設(shè)備檢查核對溶栓藥物、拮抗劑、抗過敏藥物及升壓藥的庫存與有效期，按使用順序分層放置。藥品箱配置無菌操作區(qū)域設(shè)置專用藥物配置臺，配備消毒用品、銳器盒及生物安全柜，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范。備齊心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸痰裝置及氣管插管包，確保設(shè)備處于備用狀態(tài)并完成性能測試。查房物品與環(huán)境準(zhǔn)備患者病情評估02PART神經(jīng)功能缺損評估（NIHSS評分）意識水平評估通過觀察患者對刺激的反應(yīng)、定向力及語言理解能力，量化意識障礙程度，為后續(xù)治療提供基線數(shù)據(jù)。系統(tǒng)評估上下肢肌力、協(xié)調(diào)性及反射情況，明確偏癱或單側(cè)無力范圍，判斷運動神經(jīng)受損區(qū)域。檢測患者觸覺、痛覺敏感性及視野缺損情況，識別感覺皮層或視神經(jīng)通路損傷。通過指令執(zhí)行、復(fù)述及命名測試，區(qū)分失語癥類型（如表達(dá)性、接受性或混合性）。運動功能檢查感覺與視野測試語言與構(gòu)音障礙分析溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥確認(rèn)適應(yīng)癥核查確認(rèn)發(fā)病時間窗內(nèi)（需符合溶栓時間標(biāo)準(zhǔn)）、影像學(xué)顯示無大面積梗死灶且臨床癥狀符合急性缺血性中風(fēng)特征。相對禁忌癥權(quán)衡評估未控制的高血壓、輕度凝血異?；蚪谳p微外傷等潛在風(fēng)險，需多學(xué)科會診決策。絕對禁忌癥篩查藥物過敏史排查排除活動性內(nèi)出血、近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血史及凝血功能嚴(yán)重異常等高風(fēng)險因素。詳細(xì)詢問患者對溶栓藥物（如阿替普酶）的過敏史，避免嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生。動態(tài)血壓管理體溫控制每15分鐘監(jiān)測血壓變化，維持收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于105mmHg，防止溶栓后出血并發(fā)癥。定時測量體溫，及時處理發(fā)熱（＞37.5℃），避免高溫加重腦代謝負(fù)擔(dān)及神經(jīng)損傷。心率與血氧監(jiān)測出入量記錄持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識別房顫等心律失常，同時保障血氧飽和度≥94%，優(yōu)化腦組織氧供。嚴(yán)格記錄24小時液體出入量，評估腎功能及循環(huán)容量狀態(tài)，預(yù)防心衰或脫水導(dǎo)致的灌注不足。生命體征及基礎(chǔ)狀態(tài)監(jiān)測溶栓過程護(hù)理要點03PART靜脈通路建立與藥物配制選擇合適的靜脈通路優(yōu)先選擇上肢粗直靜脈，避免關(guān)節(jié)彎曲處穿刺，確保通路通暢且固定牢固，減少藥物外滲風(fēng)險。穿刺前需徹底消毒皮膚，使用一次性無菌器材，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致感染或血栓形成。根據(jù)患者體重精確計算溶栓藥物劑量，使用專用溶媒稀釋，避免與其他藥物混合配制，防止藥效降低或不良反應(yīng)。使用輸液泵精確調(diào)節(jié)滴速，確保藥物勻速輸注，避免因速度波動影響溶栓效果或增加出血風(fēng)險。嚴(yán)格無菌操作藥物配制規(guī)范輸液速度控制生命體征動態(tài)監(jiān)測給藥期間每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，溶栓后2小時內(nèi)每小時監(jiān)測一次，及時發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常。神經(jīng)系統(tǒng)評估每小時進(jìn)行NIHSS評分，觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動度，評估溶栓后神經(jīng)功能改善或惡化情況。藥物輸注過程記錄詳細(xì)記錄給藥起止時間、實際輸注劑量、輸液速度及患者耐受情況，為后續(xù)治療提供數(shù)據(jù)支持。緊急預(yù)案準(zhǔn)備床旁備好氣管插管套件、止血藥物及拮抗劑，確保出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時能立即啟動搶救流程。溶栓藥物給藥監(jiān)護(hù)出血征象篩查重點觀察穿刺點滲血、牙齦出血、鼻衄等輕微出血表現(xiàn)，定期檢測凝血功能（PT/APTT/FIB），警惕顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。過敏反應(yīng)識別密切監(jiān)測皮疹、喉頭水腫、支氣管痙攣等過敏癥狀，特別關(guān)注既往有藥物過敏史患者的高敏反應(yīng)。再灌注損傷監(jiān)測通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)心律失常，觀察是否出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐等顱高壓癥狀，預(yù)防腦水腫發(fā)生。腎功能保護(hù)措施記錄每小時尿量及尿色變化，定期檢測肌酐和尿素氮，避免溶栓藥物經(jīng)腎臟排泄時造成腎小管損傷。用藥期間不良反應(yīng)觀察并發(fā)癥監(jiān)測與處理04PART出血征象識別（顱內(nèi)/全身）顱內(nèi)出血監(jiān)測穿刺部位管理全身出血評估密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動情況，若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙加重或新發(fā)神經(jīng)功能缺損，需立即進(jìn)行頭顱CT檢查以明確診斷。定期檢查皮膚黏膜、牙齦、鼻腔、消化道及泌尿系統(tǒng)有無出血傾向，監(jiān)測血紅蛋白、血小板及凝血功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)整抗凝方案。對于動脈穿刺或深靜脈置管患者，需加壓包扎并定時觀察有無血腫形成，避免因操作相關(guān)出血導(dǎo)致并發(fā)癥。過敏反應(yīng)應(yīng)急流程注意患者是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、面部水腫、喉頭緊縮感或呼吸困難等過敏表現(xiàn)，尤其在使用溶栓藥物后30分鐘內(nèi)需重點監(jiān)測。早期癥狀識別立即停用可疑藥物，給予腎上腺素肌注、高流量吸氧及靜脈注射糖皮質(zhì)激素，必要時建立人工氣道維持呼吸通暢。緊急處理措施過敏反應(yīng)控制后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時，復(fù)查肝腎功能及電解質(zhì)，記錄過敏原信息并標(biāo)注于病歷醒目位置。后續(xù)監(jiān)測方案再灌注損傷觀察要點腦水腫監(jiān)測通過格拉斯哥評分及顱內(nèi)壓監(jiān)測評估神經(jīng)功能變化，警惕溶栓后腦組織再灌注導(dǎo)致的水腫加重，必要時使用甘露醇脫水降顱壓。自由基損傷防控靜脈應(yīng)用依達(dá)拉奉等自由基清除劑，維持水電解質(zhì)平衡，通過控制血壓和血糖減少氧化應(yīng)激反應(yīng)對組織的二次損傷。對于合并心源性栓塞患者，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察ST段變化，監(jiān)測肌鈣蛋白水平，預(yù)防再灌注性心律失常及心肌頓抑。心肌保護(hù)策略溶栓后護(hù)理管理05PART溶栓后需每小時評估1次神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS評分），持續(xù)監(jiān)測至病情穩(wěn)定后改為每4小時1次，重點觀察意識水平、肢體肌力及言語功能變化。NIHSS評分監(jiān)測每30分鐘記錄瞳孔對光反射、大小及對稱性，同步監(jiān)測心率、呼吸頻率和血氧飽和度，警惕顱內(nèi)壓增高或腦疝前兆。瞳孔與生命體征聯(lián)動觀察采用格拉斯哥昏迷量表每2小時評估1次，針對睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)進(jìn)行量化分析，動態(tài)追蹤意識狀態(tài)演變趨勢。GCS評分系統(tǒng)應(yīng)用神經(jīng)功能動態(tài)監(jiān)測頻率血壓與血糖管控目標(biāo)血壓分層管理策略溶栓后24小時內(nèi)維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg，采用靜脈降壓藥物微泵調(diào)控，避免血壓波動誘發(fā)再灌注損傷或腦出血轉(zhuǎn)化。血流動力學(xué)平衡維護(hù)通過有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測實時調(diào)整血管活性藥物劑量，確保腦灌注壓維持在60-70mmHg，同時避免低血壓導(dǎo)致分水嶺區(qū)梗死擴(kuò)展。血糖精準(zhǔn)控制方案將血糖嚴(yán)格控制在4.4-7.8mmol/L區(qū)間，每小時監(jiān)測毛細(xì)血管血糖，對高于10mmol/L者啟動胰島素持續(xù)靜脈輸注，預(yù)防高血糖加重腦細(xì)胞酸中毒。早期康復(fù)介入時機(jī)在生命體征穩(wěn)定后即開始被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，由康復(fù)治療師指導(dǎo)進(jìn)行肩胛帶穩(wěn)定訓(xùn)練和踝泵運動，預(yù)防深靜脈血栓及關(guān)節(jié)攣縮。48小時內(nèi)床邊康復(fù)啟動溶栓后24小時采用VFSS或FEES評估吞咽功能，對存在誤吸風(fēng)險者實施抬頭30°進(jìn)食訓(xùn)練及冰刺激治療，降低吸入性肺炎發(fā)生率。聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激、音樂療法和觸覺刷擦刺激，通過外周感覺輸入促進(jìn)大腦皮層功能重塑，加速運動傳導(dǎo)通路修復(fù)進(jìn)程。吞咽功能篩查與干預(yù)在神經(jīng)科醫(yī)師評估確認(rèn)無禁忌后，逐步引入定向力訓(xùn)練、記憶卡片練習(xí)及計算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重組。認(rèn)知功能階梯式訓(xùn)練01020403多模態(tài)感覺刺激方案健康教育與管理06PART患者及家屬溶栓知識宣教生活方式調(diào)整建議宣教低鹽低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律運動的重要性，并提供具體執(zhí)行方案，如每日鈉攝入量控制、有氧運動頻率等。常見不良反應(yīng)識別指導(dǎo)患者及家屬觀察出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑）、過敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難）等，確保及時報告醫(yī)護(hù)人員并采取干預(yù)措施。溶栓治療原理與重要性詳細(xì)解釋溶栓藥物如何溶解血栓、恢復(fù)腦血流，強(qiáng)調(diào)黃金時間窗內(nèi)治療對預(yù)后的關(guān)鍵影響，幫助家屬理解治療的緊迫性和必要性。個性化隨訪時間表整合神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、營養(yǎng)科資源，安排定期聯(lián)合評估，涵蓋肢體功能訓(xùn)練、吞咽障礙改善、心理狀態(tài)篩查等全方位指標(biāo)。多學(xué)科協(xié)作內(nèi)容緊急情況應(yīng)對流程書面提供再中風(fēng)預(yù)警癥狀（如突發(fā)偏癱、言語含糊）及就近溶栓醫(yī)院聯(lián)絡(luò)方式，確?；颊哒莆兆跃染G色通道啟動方法。根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度、合并癥情況制定階梯式隨訪計劃，如首月每周電話隨訪、次月每兩周門診復(fù)查，動態(tài)調(diào)整康復(fù)進(jìn)度。出院隨訪計劃制定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)溶栓流程標(biāo)準(zhǔn)化