演講人：日期:老年患者血液透析護(hù)理目錄CATALOGUE01血液透析基礎(chǔ)概述02透析適應(yīng)證與評估03透析過程護(hù)理規(guī)范04并發(fā)癥預(yù)防管理05老年特殊護(hù)理需求06延續(xù)護(hù)理與教育PART01血液透析基礎(chǔ)概述透析原理與目的半透膜物質(zhì)交換通過人工半透膜模擬腎臟功能，利用彌散、對流和超濾原理清除血液中的代謝廢物（如尿素、肌酐）及多余水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。替代腎臟功能針對終末期腎病患者，通過規(guī)律性透析治療維持生命，緩解尿毒癥癥狀（如惡心、瘙癢、水腫），延長生存期并提高生活質(zhì)量。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整需結(jié)合患者血流量、透析液流速、超濾率等參數(shù)實(shí)時(shí)優(yōu)化治療，確保溶質(zhì)清除充分性（Kt/V≥1.2）且避免低血壓等并發(fā)癥。老年患者生理特點(diǎn)多器官功能衰退老年患者常合并心血管系統(tǒng)退化（如動脈硬化、心肌纖維化）、肺功能下降及肌肉萎縮，對透析中血流動力學(xué)變化耐受性差，易發(fā)生低血壓或心律失常。糖尿病腎病、高血壓腎病等基礎(chǔ)疾病普遍存在，同時(shí)伴隨骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良（血清白蛋白<3.5g/dL）及認(rèn)知功能障礙，需個(gè)體化評估透析風(fēng)險(xiǎn)。肝臟代謝和腎臟排泄功能減退，影響抗凝劑（如低分子肝素）及降壓藥的藥效學(xué)，需調(diào)整劑量并加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測（APTT延長1.5-2倍）。并發(fā)癥高發(fā)藥物代謝差異治療模式選擇依據(jù)血液透析（HD）適用于心血管功能相對穩(wěn)定的患者，每周3次、每次4小時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)方案，但對血管通路（動靜脈瘺/人工血管）要求高，需評估老年患者血管條件。01腹膜透析（PD）對血流動力學(xué)影響小，適合合并心力衰竭或血管通路困難的老年患者，但需考慮腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)及患者/家屬的操作能力。延長透析方案如夜間長時(shí)透析（6-8小時(shí)/次）或每日短時(shí)透析，可減少溶質(zhì)波動，降低低血壓發(fā)生率，尤其適用于高齡或并發(fā)癥多的脆弱患者。保守治療決策對終末期合并多重器官衰竭者，需結(jié)合患者意愿及生活質(zhì)量評估，可能選擇姑息性透析或非透析支持治療。020304PART02透析適應(yīng)證與評估老年腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥關(guān)聯(lián)性分析評估高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病對腎功能的影響，明確慢性腎病進(jìn)展至終末期的證據(jù)鏈。03超聲或CT顯示腎臟結(jié)構(gòu)異常（如萎縮、囊腫），排除可逆性因素導(dǎo)致的腎功能惡化。02影像學(xué)檢查支持腎功能指標(biāo)評估通過血肌酐、尿素氮及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床癥狀如水腫、乏力等綜合判斷腎功能衰竭程度。01適應(yīng)證與禁忌癥絕對適應(yīng)證尿毒癥癥狀（如惡心、意識障礙）、難治性高鉀血癥、容量負(fù)荷過重導(dǎo)致急性肺水腫時(shí)需緊急透析干預(yù)。相對禁忌癥合并心力衰竭或癡呆的老年患者需綜合評估透析對生活質(zhì)量的影響，優(yōu)先考慮保守治療的可能性。嚴(yán)重低血壓未糾正、活動性出血傾向、晚期惡性腫瘤預(yù)期生存期短于3個(gè)月需個(gè)體化評估風(fēng)險(xiǎn)收益比。特殊人群考量血管通路評估要點(diǎn)自體動靜脈瘺成熟度檢查通過超聲監(jiān)測瘺管血流量（目標(biāo)＞500ml/min）、血管直徑及深度，確保穿刺可行性。中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防評估導(dǎo)管位置（如頸內(nèi)靜脈首選）、有無感染或血栓征象，定期更換敷料并監(jiān)測菌血癥指標(biāo)。臨時(shí)通路過渡方案對于急診透析患者，需規(guī)劃后續(xù)永久性通路建立時(shí)間表，避免長期依賴導(dǎo)管增加感染風(fēng)險(xiǎn)。PART03透析過程護(hù)理規(guī)范上機(jī)前安全核查1234患者身份核對采用雙人核對制度，確認(rèn)患者姓名、病歷號、透析治療單及腕帶信息一致，避免治療對象錯(cuò)誤。檢查透析機(jī)管路連接是否密閉、透析液濃度及溫度是否符合標(biāo)準(zhǔn)，確保無氣泡殘留或滲漏風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)備預(yù)沖檢查血管通路評估檢查瘺管或?qū)Ч懿课挥袩o紅腫、滲血、感染跡象，評估血流量是否達(dá)標(biāo)（通常＞300ml/min）。應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備備齊急救藥品（如腎上腺素、葡萄糖酸鈣）及設(shè)備（除顫儀、氧氣面罩），確保突發(fā)情況能快速響應(yīng)。生命體征監(jiān)測頻率常規(guī)監(jiān)測間隔治療開始后每30分鐘記錄一次血壓、心率，穩(wěn)定后改為每小時(shí)監(jiān)測，重點(diǎn)關(guān)注血壓波動（如收縮壓下降＞20mmHg需干預(yù)）。02040301動態(tài)體重管理每小時(shí)評估超濾量與實(shí)際脫水量偏差，防止容量負(fù)荷過重或低血壓發(fā)生。體溫與血氧監(jiān)測每小時(shí)測量體溫，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO?），警惕低氧血癥或發(fā)熱感染征兆。癥狀觸發(fā)式監(jiān)測若患者主訴頭暈、胸悶或出現(xiàn)面色蒼白，立即復(fù)測生命體征并暫停超濾。根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)（如近期手術(shù)、消化道潰瘍史）及凝血功能（APTT、INR值）選擇肝素、低分子肝素或無肝素方案。精確計(jì)算肝素首劑（通常50-100U/kg），治療中每小時(shí)追加維持劑量（10-20U/kg），避免過量導(dǎo)致出血或不足引發(fā)凝血。每30分鐘檢查透析器及靜脈壺有無纖維蛋白沉積或顏色變暗，及時(shí)調(diào)整抗凝策略。透析結(jié)束后壓迫穿刺點(diǎn)20-30分鐘，確認(rèn)無活動性出血方可解除壓力，導(dǎo)管患者需肝素封管?？鼓桨笀?zhí)行要點(diǎn)個(gè)體化抗凝評估首劑與維持劑量管路凝血觀察術(shù)后壓迫止血PART04并發(fā)癥預(yù)防管理低血壓應(yīng)急處理010203快速評估與體位調(diào)整立即暫停超濾，降低血流速，協(xié)助患者采取頭低腳高位，增加回心血量，同時(shí)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度變化。補(bǔ)充血容量遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，必要時(shí)使用血管活性藥物如多巴胺，以維持有效循環(huán)血量。病因分析與干預(yù)排查低血壓誘因（如過度超濾、干體重設(shè)置不當(dāng)、自主神經(jīng)功能紊亂），調(diào)整透析方案，避免重復(fù)發(fā)生。失衡綜合征識別早期癥狀監(jiān)測密切觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、煩躁或意識模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其在首次透析或高毒素水平患者中更易發(fā)生。預(yù)防性措施采用遞增式透析（初始低血流速、短時(shí)間透析），或預(yù)先輸注甘露醇、高滲鹽水以穩(wěn)定血腦屏障。檢測血尿素氮、肌酐下降速度及血鈉水平，評估滲透壓梯度變化，必要時(shí)調(diào)整透析液鈉濃度或縮短透析時(shí)間。血液生化指標(biāo)分析嚴(yán)格執(zhí)行動靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч艽┐滩课坏南玖鞒?，使用一次性無菌敷料覆蓋，避免接觸污染源。通路感染防控?zé)o菌操作規(guī)范每日檢查通路部位有無紅腫、滲液、壓痛或發(fā)熱等表現(xiàn)，定期進(jìn)行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)以早期診斷。感染征象監(jiān)測根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時(shí)拔除感染導(dǎo)管，臨時(shí)改用其他血管通路并評估重建時(shí)機(jī)?？股刂委熍c通路維護(hù)PART05老年特殊護(hù)理需求認(rèn)知障礙患者溝通使用短句和清晰詞匯，每句話僅傳遞一個(gè)信息點(diǎn)，并通過點(diǎn)頭或復(fù)述確認(rèn)患者理解程度。避免抽象概念，配合手勢或?qū)嵨镙o助說明。簡化語言與重復(fù)確認(rèn)保持眼神接觸，用溫和觸摸傳遞關(guān)懷，觀察患者面部表情和肢體動作以判斷其需求。語速放緩，語調(diào)平穩(wěn)以減少焦慮感。非語言溝通技巧減少背景噪音干擾，確保光線充足，在溝通區(qū)域設(shè)置患者熟悉的物品（如家庭照片）以增強(qiáng)安全感。環(huán)境適應(yīng)性調(diào)整營養(yǎng)管理策略個(gè)性化膳食設(shè)計(jì)根據(jù)患者腎功能、糖尿病等合并癥調(diào)整蛋白質(zhì)與電解質(zhì)攝入量，采用軟食或半流質(zhì)飲食解決咀嚼困難問題。每周進(jìn)行營養(yǎng)評估并記錄體重變化。對吞咽功能障礙者采用增稠劑，安排專人監(jiān)督進(jìn)食過程以防嗆咳。使用高蛋白營養(yǎng)補(bǔ)充劑應(yīng)對厭食癥狀，避免含磷過高食物。制定每日飲水量計(jì)劃，講解限水對透析效果的重要性。通過分時(shí)段小口飲水、含冰塊等方式緩解口渴感，監(jiān)測下肢水腫情況。進(jìn)食輔助與監(jiān)測水分控制教育跌倒預(yù)防措施環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評估移除病房及走廊障礙物，鋪設(shè)防滑地板，在衛(wèi)生間加裝扶手和緊急呼叫按鈕。確保病床高度適宜，輪椅剎車功能完好。藥物副作用監(jiān)控篩查降壓藥、鎮(zhèn)靜劑等易致頭暈的藥物，協(xié)調(diào)醫(yī)生調(diào)整用藥時(shí)間或劑量。實(shí)施“起床三部曲”（臥位-坐位-站立各停留30秒）預(yù)防體位性低血壓。運(yùn)動能力強(qiáng)化制定漸進(jìn)式平衡訓(xùn)練計(jì)劃（如坐站轉(zhuǎn)換、抬腿練習(xí)），結(jié)合助行器使用教學(xué)。定期評估肌力與步態(tài)穩(wěn)定性，調(diào)整康復(fù)方案。PART06延續(xù)護(hù)理與教育居家監(jiān)測指導(dǎo)液體攝入管理制定個(gè)性化飲水計(jì)劃，結(jié)合尿量、透析超濾量調(diào)整每日液體攝入上限，使用量杯量化控制，預(yù)防心力衰竭或低血壓發(fā)生。內(nèi)瘺或?qū)Ч茏o(hù)理教授正確的穿刺部位清潔、消毒方法，觀察有無紅腫、滲液等感染征象，強(qiáng)調(diào)避免壓迫或提重物以保護(hù)血管通路功能。生命體征監(jiān)測指導(dǎo)患者及家屬每日定時(shí)測量血壓、心率、體重等指標(biāo)，記錄異常波動并及時(shí)反饋醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，避免容量負(fù)荷過重或脫水風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)助整理降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物清單，推薦使用分藥盒或手機(jī)鬧鐘提醒，避免漏服或重復(fù)用藥。藥物分類與定時(shí)提醒重點(diǎn)說明高鉀血癥、低鈣血癥的早期癥狀（如肌無力、心悸），要求記錄異常反應(yīng)并及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員調(diào)整用藥方案。藥物副作用觀察強(qiáng)調(diào)含磷食物與磷結(jié)合劑的服用時(shí)間間隔，避免鈣劑與鐵劑同服影響吸收，提供圖文對照的飲食禁忌表。藥物與飲食