膀胱癌臨床路徑一、適用對象第一診斷為膀胱癌（ICD10：C67），行開放膀胱部分切除術(shù)（ICD9CM3：57.42）、根治性膀胱切除術(shù)（ICD9CM3：57.51）、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（ICD9CM3：57.45）的患者。二、診斷依據(jù)根據(jù)《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》（2014版）。1.臨床表現(xiàn)：血尿：是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止。膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛多為膀胱癌的晚期表現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致。排尿困難：腫瘤較大或堵塞膀胱出口時(shí)可發(fā)生排尿困難、尿潴留。2.影像學(xué)檢查：超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位性病變，初步判斷腫瘤的大小、位置及數(shù)目。CT檢查：能清晰顯示膀胱壁的厚度、腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系，有助于判斷腫瘤的分期。MRI檢查：對軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，在判斷腫瘤侵犯范圍和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有一定優(yōu)勢。3.膀胱鏡檢查：是診斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察腫瘤的形態(tài)、大小、位置、數(shù)目，并可取組織進(jìn)行病理檢查，以明確腫瘤的病理類型和分級。4.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)尿中的癌細(xì)胞，對膀胱癌的診斷有一定的輔助作用。三、治療方案的選擇根據(jù)《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》（2014版）。1.非肌層浸潤性膀胱癌：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)：適用于單個(gè)或?yàn)閿?shù)不多、直徑較小、有蒂的非肌層浸潤性膀胱癌。術(shù)后需進(jìn)行膀胱灌注化療，以降低腫瘤復(fù)發(fā)率。膀胱部分切除術(shù)：適用于腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、膀胱頸部或多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌。2.肌層浸潤性膀胱癌：根治性膀胱切除術(shù)：是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，包括膀胱、前列腺、精囊（男性）或膀胱、子宮、附件、陰道前壁（女性）的切除，同時(shí)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后需進(jìn)行尿流改道。新輔助化療：對于一些高危的肌層浸潤性膀胱癌患者，可在手術(shù)前進(jìn)行新輔助化療，以縮小腫瘤體積，降低分期，提高手術(shù)切除率和患者的生存率。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)：≤7天。2.膀胱部分切除術(shù)：≤12天。3.根治性膀胱切除術(shù)：≤21天。五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD10：C67膀胱癌疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1.必需的檢查項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA125、CA199等）。影像學(xué)檢查：胸部X線片、心電圖、泌尿系統(tǒng)超聲、盆腔CT或MRI。膀胱鏡檢查及活檢：明確腫瘤的病理類型和分級。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：心肺功能評估：對于年齡較大、有心血管或肺部疾病史的患者，可行心臟超聲、肺功能等檢查。骨掃描：對于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。七、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2.推薦使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛等；對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素。3.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.52小時(shí)靜脈給藥，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可追加一次劑量。八、手術(shù)日1.手術(shù)方式：開放膀胱部分切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。2.麻醉方式：根據(jù)患者情況選擇全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、抗菌藥物。4.輸血：根據(jù)術(shù)中出血情況決定是否輸血。九、術(shù)后住院恢復(fù)1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。影像學(xué)檢查：根據(jù)手術(shù)方式和患者情況，可選擇泌尿系統(tǒng)超聲、盆腔CT等檢查。2.術(shù)后處理：一般處理：監(jiān)測生命體征、傷口情況、引流管情況等。引流管管理：保持各引流管通暢，記錄引流量及性質(zhì)，根據(jù)引流情況決定拔管時(shí)間。膀胱灌注化療：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后患者，一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次膀胱灌注化療，常用藥物有絲裂霉素、表柔比星等。尿流改道護(hù)理：對于行根治性膀胱切除術(shù)并尿流改道的患者，需做好造口護(hù)理，觀察造口血運(yùn)、有無回縮、狹窄等情況?？祻?fù)指導(dǎo)：鼓勵患者早期活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練等。十、出院標(biāo)準(zhǔn)1.傷口愈合良好，無明顯紅腫、滲液等。2.引流管已拔除，排尿通暢（對于未行尿流改道患者）或造口情況良好（對于行尿流改道患者）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，無明顯感染跡象。4.患者可基本自理生活。十一、變異及原因分析1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯范圍超出預(yù)期，需改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、感染、