JCI標(biāo)準(zhǔn)下護理記錄規(guī)范課件演講人2025-11-29

CONTENTSJCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的基本要求JCI標(biāo)準(zhǔn)下護理記錄的具體規(guī)范要求JCI標(biāo)準(zhǔn)下護理記錄的操作要點JCI標(biāo)準(zhǔn)下護理記錄的常見問題與改進(jìn)措施JCI標(biāo)準(zhǔn)下護理記錄的持續(xù)改進(jìn)總結(jié)精煉概括及總結(jié)目錄

JCI標(biāo)準(zhǔn)下護理記錄規(guī)范課件概述護理記錄是醫(yī)療記錄的重要組成部分，是醫(yī)護團隊溝通、評估患者病情變化、實施治療措施的重要依據(jù)。在JCI（JointCommissionInternational）國際醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)下，護理記錄的規(guī)范性與完整性直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。本課件將從JCI標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述護理記錄的規(guī)范要求、實施要點及持續(xù)改進(jìn)策略，旨在幫助護理同仁全面掌握護理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化操作，提升護理質(zhì)量與患者安全水平。JCI標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)護理記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整、及時，并符合法律與倫理要求。作為護理工作者，我們肩負(fù)著記錄患者病情變化、治療反應(yīng)、護理措施及效果的重要職責(zé)。規(guī)范的護理記錄不僅能夠為臨床決策提供可靠依據(jù)，還能在醫(yī)療糾紛中起到重要的法律保護作用。因此，深入理解并嚴(yán)格執(zhí)行JCI標(biāo)準(zhǔn)下的護理記錄規(guī)范，是我們每一位護理工作者不可推卸的責(zé)任與使命。

在接下來的內(nèi)容中，我們將從JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的基本要求入手，逐步深入探討護理記錄的具體規(guī)范要求、操作要點及常見問題與改進(jìn)措施。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，希望各位護理同仁能夠掌握護理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化操作，為患者提供更加安全、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。01ONEJCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的基本要求

1JCI標(biāo)準(zhǔn)概述JCI標(biāo)準(zhǔn)是全球公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全認(rèn)證體系，其核心目標(biāo)是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全。在JCI標(biāo)準(zhǔn)中，護理記錄被視為醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)之一。JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的基本要求主要體現(xiàn)在以下幾個方面：真實性、準(zhǔn)確性、完整性、及時性、法律與倫理符合性以及患者參與。JCI標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)，護理記錄應(yīng)真實反映患者的病情變化、治療反應(yīng)及護理措施，不得偽造或篡改記錄內(nèi)容。同時，護理記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、癥狀、體征等關(guān)鍵信息，確保記錄內(nèi)容與臨床實際情況一致。此外，護理記錄應(yīng)全面反映患者的護理過程，包括護理評估、護理計劃、護理措施及效果評價等，不得遺漏重要信息。及時性要求護理記錄應(yīng)在事件發(fā)生后盡快完成，確保信息的時效性。法律與倫理符合性要求護理記錄應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)及倫理要求，保護患者隱私。患者參與則要求在護理記錄中體現(xiàn)患者的觀點與需求，尊重患者的知情權(quán)與自主權(quán)。

2護理記錄的重要性護理記錄是醫(yī)療記錄的重要組成部分，在臨床護理工作中具有不可替代的作用。首先，護理記錄是醫(yī)護團隊溝通的重要橋梁。通過護理記錄，醫(yī)生可以了解患者的病情變化、治療反應(yīng)及護理措施，從而做出更加準(zhǔn)確的診斷和治療決策。其次，護理記錄是評估患者病情變化的重要依據(jù)。通過連續(xù)的護理記錄，醫(yī)護人員可以全面了解患者的病情發(fā)展趨勢，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)的治療措施。此外，護理記錄是實施護理措施的重要指南。通過護理記錄，護士可以了解患者的具體需求，制定個性化的護理計劃，實施針對性的護理措施。最后，護理記錄是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。在醫(yī)療糾紛中，護理記錄可以作為重要的法律證據(jù)，幫助醫(yī)療機構(gòu)維護自身權(quán)益。

3護理記錄的法律與倫理要求護理記錄不僅是臨床工作的記錄，還涉及法律與倫理問題。首先，護理記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情變化、治療反應(yīng)及護理措施，不得偽造或篡改記錄內(nèi)容。偽造或篡改記錄不僅違反職業(yè)道德，還可能觸犯法律。其次，護理記錄應(yīng)保護患者隱私，不得泄露患者個人信息。在記錄患者病情時，應(yīng)注意保護患者的隱私，避免泄露患者病情、家庭情況等敏感信息。此外，護理記錄應(yīng)尊重患者的知情權(quán)與自主權(quán)，在記錄中體現(xiàn)患者的觀點與需求，尊重患者的決定。02ONEJCI標(biāo)準(zhǔn)下護理記錄的具體規(guī)范要求

1護理記錄的內(nèi)容要求JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的內(nèi)容提出了明確的要求，主要包括患者基本信息、病情評估、護理計劃、護理措施及效果評價等方面。

1護理記錄的內(nèi)容要求1.1患者基本信息患者基本信息是護理記錄的基礎(chǔ)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的姓名、性別、年齡、住院號、床號等基本信息。同時，還應(yīng)記錄患者的過敏史、既往病史、手術(shù)史等重要的既往信息。這些信息對于評估患者病情、制定護理計劃具有重要意義。

1護理記錄的內(nèi)容要求1.2病情評估病情評估是護理記錄的核心內(nèi)容，應(yīng)全面記錄患者的生命體征、癥狀、體征等關(guān)鍵信息。生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄每次測量的數(shù)值及變化趨勢。癥狀包括患者的主訴、疼痛程度、惡心嘔吐情況等，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的感受及變化。體征包括患者的面色、皮膚情況、淋巴結(jié)腫大情況等，應(yīng)詳細(xì)記錄觀察到的異常情況。

1護理記錄的內(nèi)容要求1.3護理計劃護理計劃是護理記錄的重要組成部分，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的護理目標(biāo)、護理措施及預(yù)期效果。護理目標(biāo)應(yīng)具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關(guān)性強、有時間限制（SMART原則）。護理措施應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行制定，包括藥物治療、非藥物治療、心理支持等。預(yù)期效果應(yīng)明確記錄，以便于評估護理措施的效果。

1護理記錄的內(nèi)容要求1.4護理措施護理措施是護理記錄的具體實施內(nèi)容，應(yīng)詳細(xì)記錄實施的護理措施、實施時間、實施者及實施效果。護理措施包括生命體征監(jiān)測、病情觀察、藥物管理、飲食管理、活動指導(dǎo)、心理支持等。實施時間應(yīng)準(zhǔn)確記錄，以便于追蹤護理措施的實施情況。實施者應(yīng)明確記錄，以便于責(zé)任追溯。實施效果應(yīng)詳細(xì)記錄，以便于評估護理措施的有效性。

1護理記錄的內(nèi)容要求1.5效果評價效果評價是護理記錄的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)詳細(xì)記錄護理措施的效果評價結(jié)果。效果評價包括患者病情變化、治療反應(yīng)、生活質(zhì)量改善等方面。通過效果評價，可以評估護理措施的有效性，及時調(diào)整護理計劃，提升護理質(zhì)量。

2護理記錄的格式要求JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的格式提出了明確的要求，主要包括記錄時間、記錄者、記錄內(nèi)容、簽名等。

2護理記錄的格式要求2.1記錄時間記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確記錄事件發(fā)生的時間，包括日期、小時、分鐘等。記錄時間應(yīng)與事件發(fā)生時間一致，不得提前或延后記錄。準(zhǔn)確的記錄時間有助于追蹤事件的發(fā)生時間，便于后續(xù)的追溯與分析。

2護理記錄的格式要求2.2記錄者記錄者應(yīng)明確記錄記錄者的姓名及職稱，以便于責(zé)任追溯。記錄者的姓名及職稱應(yīng)與實際記錄者一致，不得偽造或篡改。

2護理記錄的格式要求2.3記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情變化、治療反應(yīng)及護理措施。記錄內(nèi)容應(yīng)簡潔明了，避免使用模糊不清的詞語。同時，記錄內(nèi)容應(yīng)邏輯清晰，便于閱讀和理解。

2護理記錄的格式要求2.4簽名簽名是護理記錄的重要環(huán)節(jié)，記錄者應(yīng)在記錄內(nèi)容下方簽名，以示責(zé)任。簽名應(yīng)與記錄者的真實姓名一致，不得偽造或篡改。

3護理記錄的時效性要求JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的時效性提出了明確的要求，要求護理記錄應(yīng)在事件發(fā)生后盡快完成。具體來說，日常護理記錄應(yīng)在當(dāng)天完成，特殊事件記錄應(yīng)在事件發(fā)生后立即完成。

3護理記錄的時效性要求3.1日常護理記錄日常護理記錄包括患者的生命體征監(jiān)測、病情觀察、護理措施等。這些記錄應(yīng)在當(dāng)天完成，以便于醫(yī)護人員了解患者的病情變化，及時調(diào)整治療措施。

3護理記錄的時效性要求3.2特殊事件記錄特殊事件記錄包括患者病情變化、緊急處理、特殊治療等。這些記錄應(yīng)在事件發(fā)生后立即完成，以便于醫(yī)護人員了解事件的詳細(xì)情況，及時采取相應(yīng)的處理措施。

4護理記錄的法律與倫理要求JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的法律與倫理要求主要體現(xiàn)在保護患者隱私、尊重患者知情權(quán)與自主權(quán)等方面。

4護理記錄的法律與倫理要求4.1保護患者隱私護理記錄應(yīng)保護患者隱私，不得泄露患者個人信息。在記錄患者病情時，應(yīng)注意保護患者的隱私，避免泄露患者病情、家庭情況等敏感信息。同時，護理記錄的保管應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，不得隨意泄露或傳播。

4護理記錄的法律與倫理要求4.2尊重患者知情權(quán)與自主權(quán)護理記錄應(yīng)尊重患者的知情權(quán)與自主權(quán)，在記錄中體現(xiàn)患者的觀點與需求，尊重患者的決定。在記錄患者病情時，應(yīng)明確記錄患者的知情同意情況，確?；颊吡私庾约旱牟∏榧爸委煷胧?3ONEJCI標(biāo)準(zhǔn)下護理記錄的操作要點

1護理記錄的書寫規(guī)范JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的書寫規(guī)范提出了明確的要求，主要包括書寫格式、書寫內(nèi)容、書寫語言等方面。

1護理記錄的書寫規(guī)范1.1書寫格式護理記錄的書寫格式應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一，便于閱讀和理解。記錄內(nèi)容應(yīng)按照時間順序排列，邏輯清晰。同時，記錄內(nèi)容應(yīng)簡潔明了，避免使用模糊不清的詞語。

1護理記錄的書寫規(guī)范1.2書寫內(nèi)容護理記錄的內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，不得遺漏重要信息。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病情評估、護理計劃、護理措施及效果評價等方面。同時，記錄內(nèi)容應(yīng)與臨床實際情況一致，不得偽造或篡改。

1護理記錄的書寫規(guī)范1.3書寫語言護理記錄的語言應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，避免使用口語化、模糊不清的詞語。記錄語言應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，但應(yīng)避免使用過于專業(yè)的術(shù)語，確保患者及家屬能夠理解。同時，記錄語言應(yīng)客觀、中立，避免使用主觀臆斷的詞語。

2護理記錄的審核與修改JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的審核與修改提出了明確的要求，要求護理記錄應(yīng)經(jīng)過審核，確保記錄的真實性、準(zhǔn)確性、完整性。同時，要求護理記錄應(yīng)經(jīng)過修改，確保記錄的規(guī)范性與一致性。

2護理記錄的審核與修改2.1護理記錄的審核護理記錄的審核應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)護人員進(jìn)行，審核內(nèi)容包括患者基本信息、病情評估、護理計劃、護理措施及效果評價等方面。審核人員應(yīng)仔細(xì)檢查記錄內(nèi)容，確保記錄的真實性、準(zhǔn)確性、完整性。審核人員應(yīng)在審核記錄后簽名，以示責(zé)任。

2護理記錄的審核與修改2.2護理記錄的修改護理記錄的修改應(yīng)由記錄者進(jìn)行，修改應(yīng)在記錄內(nèi)容下方進(jìn)行，不得涂改或覆蓋原有記錄。修改內(nèi)容應(yīng)與原有記錄一致，不得添加或刪除重要信息。修改者應(yīng)在修改內(nèi)容下方簽名，以示責(zé)任。

3護理記錄的電子化管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，護理記錄的電子化管理已成為趨勢。JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的電子化管理提出了明確的要求，要求電子化護理記錄應(yīng)具備安全性、可靠性、易用性等特點。

3護理記錄的電子化管理3.1電子化護理記錄的優(yōu)勢電子化護理記錄具有以下優(yōu)勢：首先，電子化護理記錄可以提高記錄效率，減少紙質(zhì)記錄的時間與工作量。其次，電子化護理記錄可以提高記錄的準(zhǔn)確性，減少人為錯誤。最后，電子化護理記錄可以提高記錄的可追溯性，便于后續(xù)的追溯與分析。

3護理記錄的電子化管理3.2電子化護理記錄的管理電子化護理記錄的管理應(yīng)包括以下幾個方面：首先，應(yīng)建立電子化護理記錄的數(shù)據(jù)庫，確保記錄的安全性、可靠性。其次，應(yīng)建立電子化護理記錄的權(quán)限管理機制，確保記錄的保密性。最后，應(yīng)建立電子化護理記錄的備份機制，確保記錄的完整性。04ONEJCI標(biāo)準(zhǔn)下護理記錄的常見問題與改進(jìn)措施

1護理記錄的常見問題在臨床護理工作中，護理記錄存在以下常見問題：首先，記錄內(nèi)容不完整，遺漏重要信息。其次，記錄時間不準(zhǔn)確，提前或延后記錄。再次，記錄語言不規(guī)范，使用模糊不清的詞語。此外，記錄格式不規(guī)范，不便于閱讀和理解。

2護理記錄的改進(jìn)措施針對護理記錄的常見問題，應(yīng)采取以下改進(jìn)措施：首先，加強護理記錄的培訓(xùn)，提高護理人員的記錄水平。其次，建立護理記錄的審核機制，確保記錄的真實性、準(zhǔn)確性、完整性。再次，優(yōu)化護理記錄的格式，便于閱讀和理解。此外，加強護理記錄的電子化管理，提高記錄效率與準(zhǔn)確性。

2護理記錄的改進(jìn)措施2.1加強護理記錄的培訓(xùn)加強護理記錄的培訓(xùn)是提高護理記錄質(zhì)量的重要措施。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括護理記錄的規(guī)范要求、書寫技巧、審核要點等方面。培訓(xùn)方式可以采用理論授課、案例分析、模擬操作等多種形式，提高培訓(xùn)效果。

2護理記錄的改進(jìn)措施2.2建立護理記錄的審核機制建立護理記錄的審核機制是確保護理記錄質(zhì)量的重要措施。審核機制應(yīng)包括審核人員、審核內(nèi)容、審核流程等方面。審核人員應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)護人員擔(dān)任，審核內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病情評估、護理計劃、護理措施及效果評價等方面。審核流程應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一，確保審核效果。

2護理記錄的改進(jìn)措施2.3優(yōu)化護理記錄的格式優(yōu)化護理記錄的格式是提高護理記錄可讀性的重要措施。記錄格式應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一，便于閱讀和理解。記錄內(nèi)容應(yīng)按照時間順序排列，邏輯清晰。同時，記錄內(nèi)容應(yīng)簡潔明了，避免使用模糊不清的詞語。

2護理記錄的改進(jìn)措施2.4加強護理記錄的電子化管理加強護理記錄的電子化管理是提高護理記錄效率與準(zhǔn)確性的重要措施。電子化護理記錄應(yīng)具備安全性、可靠性、易用性等特點。應(yīng)建立電子化護理記錄的數(shù)據(jù)庫，確保記錄的安全性、可靠性。應(yīng)建立電子化護理記錄的權(quán)限管理機制，確保記錄的保密性。應(yīng)建立電子化護理記錄的備份機制，確保記錄的完整性。05ONEJCI標(biāo)準(zhǔn)下護理記錄的持續(xù)改進(jìn)

1護理記錄的質(zhì)量評估JCI標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)護理記錄的質(zhì)量評估，要求定期對護理記錄進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題并及時改進(jìn)。護理記錄的質(zhì)量評估應(yīng)包括以下幾個方面：首先，評估記錄的真實性、準(zhǔn)確性、完整性。其次，評估記錄的及時性、規(guī)范性。再次，評估記錄的電子化管理水平。

1護理記錄的質(zhì)量評估1.1評估記錄的真實性、準(zhǔn)確性、完整性評估記錄的真實性、準(zhǔn)確性、完整性是護理記錄質(zhì)量評估的重要內(nèi)容。評估人員應(yīng)仔細(xì)檢查記錄內(nèi)容，確保記錄與臨床實際情況一致，不得偽造或篡改。同時，評估人員應(yīng)檢查記錄內(nèi)容是否完整，不得遺漏重要信息。

1護理記錄的質(zhì)量評估1.2評估記錄的及時性、規(guī)范性評估記錄的及時性、規(guī)范性是護理記錄質(zhì)量評估的重要內(nèi)容。評估人員應(yīng)檢查記錄時間是否準(zhǔn)確，記錄格式是否規(guī)范，記錄語言是否清晰。同時，評估人員應(yīng)檢查記錄是否在事件發(fā)生后盡快完成，確保記錄的時效性。

1護理記錄的質(zhì)量評估1.3評估記錄的電子化管理水平評估記錄的電子化管理水平是護理記錄質(zhì)量評估的重要內(nèi)容。評估人員應(yīng)檢查電子化護理記錄的數(shù)據(jù)庫安全性、權(quán)限管理機制、備份機制等方面，確保記錄的安全性、可靠性、易用性。

2護理記錄的持續(xù)改進(jìn)JCI標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)護理記錄的持續(xù)改進(jìn)，要求根據(jù)質(zhì)量評估結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進(jìn)措施。護理記錄的持續(xù)改進(jìn)應(yīng)包括以下幾個方面：首先，加強護理記錄的培訓(xùn)，提高護理人員的記錄水平。其次，優(yōu)化護理記錄的格式，便于閱讀和理解。再次，加強護理記錄的電子化管理，提高記錄效率與準(zhǔn)確性。

2護理記錄的持續(xù)改進(jìn)2.1加強護理記錄的培訓(xùn)加強護理記錄的培訓(xùn)是持續(xù)改進(jìn)護理記錄質(zhì)量的重要措施。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括護理記錄的規(guī)范要求、書寫技巧、審核要點等方面。培訓(xùn)方式可以采用理論授課、案例分析、模擬操作等多種形式，提高培訓(xùn)效果。

2護理記錄的持續(xù)改進(jìn)2.2優(yōu)化護理記錄的格式優(yōu)化護理記錄的格式是持續(xù)改進(jìn)護理記錄質(zhì)量的重要措施。記錄格式應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一，便于閱讀和理解。記錄內(nèi)容應(yīng)按照時間順序排列，邏輯清晰。同時，記錄內(nèi)容應(yīng)簡潔明了，避免使用模糊不清的詞語。

2護理記錄的持續(xù)改進(jìn)2.3加強護理記錄的電子化管理加強護理記錄的電子化管理是持續(xù)改進(jìn)護理記錄質(zhì)量的重要措施。電子化護理記錄應(yīng)具備安全性、可靠性、易用性等特點。應(yīng)建立電子化護理記錄的數(shù)據(jù)庫，確保記錄的安全性、可靠性。應(yīng)建立電子化護理記錄的權(quán)限管理機制，確保記錄的保密性。應(yīng)建立電子化護理記錄的備份機制，確保記錄的完整性?？偨Y(jié)護理記錄是醫(yī)療記錄的重要組成部分，在臨床護理工作中具有不可替代的作用。JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄提出了明確的要求，包括真實性、準(zhǔn)確性、完整性、及時性、法律與倫理符合性以及患者參與等方面。作為護理工作者，我們肩負(fù)著記錄患者病情變化、治療反應(yīng)、護理措施及效果的重要職責(zé)，必須深入理解并嚴(yán)格執(zhí)行JCI標(biāo)準(zhǔn)下的護理記錄規(guī)范，提升護理質(zhì)量與患者安全水平。

2護理記錄的持續(xù)改進(jìn)2.3加強護理記錄的電子化管理在護理記錄的具體規(guī)范要求方面，JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的內(nèi)容、格式、時效性及法律與倫理要求提出了明確的要求。護理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病情評估、護理計劃、護理措施及效果評價等方面。護理記錄的格式應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一，便于閱讀和理解。護理記錄的時效性要求護理記錄應(yīng)在事件發(fā)生后盡快完成。護理記錄的法律與倫理要求應(yīng)保護患者隱私，尊重患者知情權(quán)與自主權(quán)。在護理記錄的操作要點方面，JCI標(biāo)準(zhǔn)對護理記錄的書寫規(guī)范、審核與修改、電子化管理等方面提出了明確的要求。護理記錄的書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，避免使用模糊不清的詞語。護理記錄的審核應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)護人員進(jìn)行，確保記錄的真實性、準(zhǔn)確性、完整性。護理記錄的電子化管理應(yīng)具備安全性、可靠性、易用性等特點。

2護理記錄的持續(xù)改進(jìn)2.3加強護理記錄的電子化管理在護理記錄的常見問題與改進(jìn)措施方面，JCI標(biāo)準(zhǔn)指出護理記錄存在記錄內(nèi)容不完整、記錄時間不準(zhǔn)確、記錄語言不規(guī)范、記錄格式不規(guī)范等問題，并提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施。改進(jìn)措施包括加強護理記錄的培訓(xùn)、建立護理記錄的審核機制、優(yōu)化護理記錄的格式、加強護理記錄的電子化管理等。在護理記錄的持續(xù)改進(jìn)方面，JCI標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)護理記錄的質(zhì)量評估與持續(xù)改進(jìn)。護理記錄的質(zhì)量評估應(yīng)包括記錄的真實性、準(zhǔn)確性、完整性、及時性、規(guī)范性及電子化管理水平等方面。護理記錄的持續(xù)改進(jìn)應(yīng)包括加強護理記錄的培訓(xùn)、優(yōu)化護理記錄的格式、加強護理記錄的電子化管理等。

2護理記錄的持續(xù)改進(jìn)2.3加強護理記錄的電子化管理