脊髓損傷

－－從解剖到臨床12脊柱解剖

◆脊柱由24個(gè)椎骨、1個(gè)骶骨、1個(gè)尾骨借韌帶、關(guān)節(jié)盤及椎間關(guān)節(jié)連接而成

◆

頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊及尾椎3-5塊。隨著年齡的增長，5塊骶椎融合成1塊骶骨，尾椎也融合成1塊

3脊柱解剖◆從側(cè)面看脊柱，可見頸胸腰骶4個(gè)生理彎曲，其中，頸曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后

椎間孔椎動(dòng)脈4脊柱的生理功能和發(fā)育人類直立和行走保護(hù)椎管使脊髓免受損傷椎體的承重作用,椎體自上而下逐漸增大椎間盤、小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)使脊椎具有運(yùn)動(dòng)功能，頸椎運(yùn)動(dòng)最大，胸椎最小。5

脊髓解剖

◆脊髓是腦干向下延伸的部分。

－－上段與延髓在枕骨大孔處相連。

6－－成人下端形成脊髓圓錐至第一腰椎的下緣。（新生兒平第3腰椎）

－－占據(jù)椎管的2/3，全長42-45cm脊髓解剖7脊髓解剖

◆分31個(gè)節(jié)段，共發(fā)出31對(duì)脊神經(jīng)，包括頸段8對(duì)，胸段12對(duì)，腰段5對(duì)，骶段5對(duì)，尾神經(jīng)1對(duì)

每一對(duì)脊神經(jīng)前、后根的根絲出入脊髓時(shí)所占據(jù)脊髓的寬度，叫一個(gè)脊髓節(jié)。8◆脊髓有兩個(gè)膨大，即頸膨大和腰膨大，分別發(fā)出支配上肢和下肢的神經(jīng)根，頸膨大相當(dāng)于C5至T2水平，腰膨大相當(dāng)于L1至S2水平

◆排便中樞－－第2～4骶節(jié)脊髓解剖9脊髓節(jié)段及其與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓各節(jié)段位置比相應(yīng)脊椎為高上頸髓段與頸椎無差別下頸髓段較頸椎高1節(jié)椎骨上中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨下胸髓較相應(yīng)胸椎高3節(jié)椎骨腰髓相當(dāng)于第10-12胸椎水平骶髓相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎水平根據(jù)脊椎位置來推斷病變脊髓的水平10

后正中溝

后外側(cè)溝

前外側(cè)溝

前正中裂外形1.表面溝、裂2.膨大頸膨大腰骶膨大脊髓解剖11脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)(一)灰質(zhì)呈連續(xù)的“H”形灰質(zhì)柱。1.中部灰質(zhì)連合，內(nèi)有中央管。2.外側(cè)部從后向前有三個(gè)突起：后角側(cè)角(僅見于T1-L3節(jié)段)前角中間帶前后角之間的部分中央管中間帶脊髓解剖12脊髓解剖13(二)白質(zhì)位置圍繞灰質(zhì)周圍長的上、下行纖維束組成短的脊髓固有束

前索

側(cè)索

后索分部141.主要長的上行纖維束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘腦側(cè)束(4)脊髓丘腦前束(5)脊髓小腦前束(6)脊髓小腦后束如圖如圖如圖152.主要長的下行纖維束(1)皮質(zhì)脊髓側(cè)束(2)皮質(zhì)脊髓前束

(3)紅核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纖維束——脊髓固有束如圖紅核脊髓束前庭脊髓束興奮對(duì)側(cè)屈肌興奮同側(cè)伸肌傳遞脊髓內(nèi)部信息16定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）各種因素導(dǎo)致脊髓的結(jié)構(gòu)/功能受到損害，出現(xiàn)損傷水平以下的改變

◆運(yùn)動(dòng)障礙

◆感覺障礙

◆自主功能障礙17流行病學(xué)◆常見的原因:車禍（45.4％），暴力，從高處跌落，其它◆男性多見◆年齡：16～30歲（50%以上）◆脊柱最易損傷的部位：下段頸椎：C5～7；中段胸椎：T4～7；胸腰段：T10～L218◆

根據(jù)外力作用的部位

屈曲性損傷

過伸性損傷

壓縮性損傷

旋轉(zhuǎn)性損傷◆損傷程度完全性

不完全性

馬尾損傷類型19脊髓損傷的臨床特點(diǎn)脊柱：受傷區(qū)域疼痛、壓痛、活動(dòng)受限神經(jīng)系統(tǒng)：受傷的脊髓平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。Cl～2：死亡C3以下：四肢癱、呼吸障礙胸腰髓：截癱馬尾神經(jīng)：下肢部分運(yùn)動(dòng)、感覺障礙共性：二便障礙其他：褥瘡、肺部感染、尿路感染、發(fā)熱、腹脹痛等。20◆肢體痙攣◆大小便控制障礙◆性功能障礙◆脊髓休克◆運(yùn)動(dòng)和感覺障礙◆體溫控制障礙臨床表現(xiàn)21

◆

損傷程度分級(jí)（ASIA）

◆

專項(xiàng)評(píng)定

◆心理評(píng)定

◆日常生活活動(dòng)(ADL)能力

◆預(yù)后預(yù)測(cè)

脊髓損傷的評(píng)定22脊髓損傷程度分級(jí)

2000年美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）2324

神經(jīng)平面

◆在身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。實(shí)際上，身體兩側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常常不一致

◆在確定神經(jīng)平面時(shí)，適合用右側(cè)感覺和左側(cè)感覺及右側(cè)運(yùn)動(dòng)和左側(cè)運(yùn)動(dòng)平面來區(qū)分

感覺平面-身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段

運(yùn)動(dòng)平面-身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段

25椎骨平面

X線檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的脊椎節(jié)段

感覺評(píng)分和運(yùn)動(dòng)評(píng)分

得分反映脊髓損傷所致的神經(jīng)損害程度

L2壓縮性骨折26不完全性損傷

在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段(S4—S5)保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)（骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺

骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查:肛門指檢看肛門外括約肌有無自主收縮）

完全性損傷最低骶段(S4—S5)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全消失

部分保留帶只用于完全性損傷，指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配。有部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶，應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)功能分別記錄

（例如，如果右側(cè)感覺平面是C5，C5—C8存在部分感覺，那么C8應(yīng)被記錄為右側(cè)感覺部分保留區(qū)）

27骶部保留（SacralSparing）

◆骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免損傷，不完全損傷的重要特征

◆由于皮質(zhì)脊髓束下行到骶部的纖維最靠近外側(cè)

◆骶部保留的證明是骶反射的存在

骶反射的檢查方法和結(jié)果

反射檢查方法陽性結(jié)果球海綿體反射捏龜頭/陰蒂肛門外括約肌收縮

肛黏膜皮膚反射針刺肛門周圍皮膚同上肛門反射手指在肛門內(nèi)提插同上恥骨上輕扣反射輕扣恥骨上區(qū)同上

◆肛黏膜皮膚反射的存在表明有感覺殘留

◆肛門反射的存在表明有運(yùn)動(dòng)殘留

◆球海綿體反射的出現(xiàn)代表脊髓休克的消失28脊髓休克

◆定義

脊髓被橫斷與高級(jí)中樞失去聯(lián)系后，斷面以下的脊髓暫時(shí)喪失反射活動(dòng)，處于無反應(yīng)狀態(tài)

◆主要表現(xiàn)

在斷面以下脊髓所支配的骨骼肌緊張性減退或消失，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，括約肌功能障礙及發(fā)汗反射消失（表明斷面以下軀體和內(nèi)臟反射均減退或消失）

◆休克消失的指征1、出現(xiàn)球海綿體反射，但在正常人中也有15%左右不出現(xiàn)2、損傷平面以下肌肉出現(xiàn)痙攣29

神經(jīng)檢查包括感覺和運(yùn)動(dòng)兩部分進(jìn)一步神經(jīng)檢查有必查項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目◆必查項(xiàng)目評(píng)定感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)平面，根據(jù)感覺或運(yùn)動(dòng)功能的特征評(píng)分確定損傷是否完全◆選擇性項(xiàng)目不用于評(píng)分，但可以對(duì)特定患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充

30脊髓損傷平面的確定

①檢查身體兩側(cè)各自28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵感覺點(diǎn)

②檢查身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)的關(guān)鍵肌

31感覺檢查必查項(xiàng)目

◆身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)

◆每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分

0缺失

1障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏)

2正常

NT無法檢查

◆針刺覺檢查時(shí)常用一次性安全針

輕觸覺檢查時(shí)用棉花

◆在針刺覺檢查時(shí)，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的

感覺應(yīng)評(píng)為0級(jí)

3233T8第8肋間(在T6—T8的中點(diǎn))

T9第9肋間(在T8一T10的中點(diǎn))

T10第10肋間(臍)

T11第11肋間(在T10一Tl2的中點(diǎn))

T12腹股溝韌帶中點(diǎn)

L1T12與L2之間的1／2處

L2大腿前中部

L3股骨內(nèi)髁

L4內(nèi)踝

L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)

34S1足跟外側(cè)

S2腘窩中點(diǎn)

S3坐骨結(jié)節(jié)

S4-5肛門周圍(作為1個(gè)平面)

◆還要求做肛門指檢測(cè)試肛門外括約肌

◆感覺分級(jí)為存在或缺失(即在患者的總表上記錄有或無)

◆鞍區(qū)存在任何感覺，都說明患者的感覺是不完全性損傷

35感覺檢查選擇項(xiàng)目

◆位置覺和深壓覺或深痛覺檢查

◆用缺失、障礙和正常來分級(jí)

◆每一肢體只查1個(gè)關(guān)節(jié)，即左右側(cè)的食指和踇趾。

36運(yùn)動(dòng)檢查必查項(xiàng)目

檢查身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序?yàn)閺纳隙?，各肌肉的肌力均分?級(jí)

0完全癱瘓

1可觸及或可見肌收縮

2在無重力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)

3對(duì)抗重力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)

4在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)

5正常肌力(可完全抗阻進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的正?；顒?dòng))

NT無法檢查37需要檢查的肌肉(雙側(cè))如下：

選擇這些肌肉是因?yàn)樗鼈兣c相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支

配相一致，并且便于臨床做仰臥位檢查，因脊髓損

傷時(shí)，其他體位常常禁忌。3839C5屈肘?。哦^肌、肱肌、肱橈肌肱二頭肌肱肌肱橈肌40

C6伸腕肌－－橈側(cè)腕長短/伸肌，尺側(cè)腕伸肌橈側(cè)腕長伸肌橈側(cè)腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺側(cè)腕伸肌41C7伸肘?。湃^肌肱三頭肌42C8中指屈指肌－指深屈肌拇長屈肌指深屈肌43T1小指外展?。≈竿庹辜∧磳?duì)掌肌拇短展肌拇短屈肌拇收肌小指展肌小指短屈肌小指對(duì)掌肌小指展肌44L2屈髖?。难⊙蠹△募?5L3伸膝?。伤念^肌縫匠肌股直肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股中間肌46L4踝背伸?。勄凹∧搁L伸肌趾長伸肌脛骨前肌47L5趾長伸肌群－趾長伸肌母長伸肌趾長伸肌脛骨前肌48S1踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。ㄐ⊥热^肌）比目魚肌腓腸肌49◆還要檢查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評(píng)定分級(jí)為存在或缺失(即在患者總表上填有或無)。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運(yùn)動(dòng)損傷為不完全性。50運(yùn)動(dòng)檢查選擇項(xiàng)目

脊髓損傷評(píng)定還可包括其他肌肉，但并不用來確定運(yùn)動(dòng)分?jǐn)?shù)或運(yùn)動(dòng)平面，建議測(cè)定下列肌肉：

①膈肌(通過透視)--C4

②三角肌—C5

③腹肌(Be—evor征)--T10

④腘繩肌—L4~S1

⑤髖內(nèi)收肌—L2~L4

肌力按無、減弱、正常來記錄

Be-evor征：

T10以下?lián)p傷，做仰臥起坐或抬頭動(dòng)作時(shí)，因肚臍以下腹直肌癱瘓，導(dǎo)致肚臍以上腹直肌收縮，可見肚臍被牽拉向上移動(dòng)的現(xiàn)象。51感覺評(píng)分和感覺平面

◆每個(gè)皮節(jié)感覺檢查項(xiàng)目有4種狀況，即：右側(cè)針刺覺、右側(cè)輕觸覺、左側(cè)針刺覺和左側(cè)輕觸覺。按總圖所示，把身體每側(cè)的皮區(qū)評(píng)分相加，即產(chǎn)生2個(gè)總的感覺評(píng)分，即針刺覺評(píng)分和輕觸覺評(píng)分，并用感覺評(píng)分表示感覺功能的變化

◆通過必查項(xiàng)目的檢查可以判斷神經(jīng)平面(感覺平面)、部分保留區(qū)和障礙分級(jí)的感覺部分

52運(yùn)動(dòng)評(píng)分和運(yùn)動(dòng)平面必查項(xiàng)目

◆各肌節(jié)按左、右兩側(cè)做運(yùn)動(dòng)評(píng)分，按總表所示，將兩側(cè)肌節(jié)得分相加，得出總的運(yùn)動(dòng)評(píng)分并用這一評(píng)分表示運(yùn)動(dòng)功能的變化

◆通過必查項(xiàng)目的檢查，可以判斷神經(jīng)平面(運(yùn)動(dòng)平面)、部分保留區(qū)和障礙分級(jí)的運(yùn)動(dòng)部分53運(yùn)動(dòng)平面的確定

◆因每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配1塊以上的肌肉，同樣大多數(shù)肌肉接受1個(gè)以上的神經(jīng)節(jié)段支配(常為2個(gè)節(jié)段）

用1塊肌肉或1組肌肉(即關(guān)鍵肌)代表1個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡化檢查

◆某一塊肌肉在喪失一個(gè)神經(jīng)節(jié)段支配，但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時(shí)肌力減弱。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌力在3級(jí)以上，則該肌節(jié)的上一個(gè)肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運(yùn)動(dòng)平面時(shí)，相鄰的上一個(gè)關(guān)鍵肌肌力必定是5級(jí)，因?yàn)轭A(yù)計(jì)這塊肌肉受2個(gè)完整的神經(jīng)節(jié)段支配。

（例如，C7支配的關(guān)鍵肌無任何活動(dòng)，C6支配的肌肉肌力為3級(jí)，若C5支配的肌肉肌力為5級(jí)，那么，該側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面在C6）54◆檢查者的判斷依賴于確定其所檢查的肌力小于5級(jí)的肌肉是否有完整的神經(jīng)支配

◆許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過高或廢用等。如果任何上述或其他因素妨礙了肌力檢查，則該肌肉的肌力應(yīng)被認(rèn)為是NT

◆如果這些因素不妨礙患者充分用力，檢查者的最佳判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常(5級(jí))，那么，該肌肉肌力評(píng)級(jí)為5級(jí)55◆因此，運(yùn)動(dòng)平面(最低正常運(yùn)動(dòng)平面在身體的兩側(cè)可以不同)應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級(jí)的那塊關(guān)鍵肌來確定，要求該平面以上的節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是正常的(5級(jí))

◆對(duì)于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如Cl—C4、T2一Ll，及S2一S5，運(yùn)動(dòng)平面可參考感覺平面來確定。如果這些節(jié)段的感覺是正常的，則認(rèn)為該節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能正常；如果感覺有損害，則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)功能亦有損害56脊髓損傷程度的分級(jí)

ASIA采用修改的Frank標(biāo)準(zhǔn)

A完全性損傷

骶段（S4—S5）無任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能保留

B不完全損傷

損傷平面以下包括骶段有感覺但無運(yùn)動(dòng)功能

C不完全損傷

損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)以下

D不完全損傷

損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)或以上

E正常

感覺或運(yùn)動(dòng)功能正常57專項(xiàng)功能評(píng)定肌張力評(píng)定痙攣評(píng)定肌力評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定5859痙攣評(píng)定

Ashworth痙攣量表

改良Ashworth痙攣量表

等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無阻力1肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力

1＋肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)3肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難4肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難

注：沒有1＋即是Ashworth痙攣量表60髖內(nèi)收肌群肌張力評(píng)定

（AdductorToneRating)0分

肌張力不增加1分

肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下很容易外展到45°2分

髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下稍許用力可以外展到45°3分髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下中度用力可以外展到45°4分需要2個(gè)人才能將髖關(guān)節(jié)外展到45°

61關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定

（被動(dòng)活動(dòng)時(shí)）

0 正常I 屈曲<30oII 屈曲30o～60oIII 屈曲60o～90oIV 屈曲>90o62心理評(píng)定

五個(gè)不同的心理過程

⑴震驚階段

⑵否定階段

⑶抑郁或焦慮反應(yīng)階段

⑷對(duì)抗獨(dú)立階段

⑸適應(yīng)階段

63日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

（ADL）64

總分---100截癱患者ADL評(píng)定65損傷水平與功能預(yù)后

◆對(duì)于完全性脊髓損傷患者，

﹡從自理生活角度看，C7是個(gè)關(guān)鍵水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上時(shí)，C5、C6只能部分自理；C4為完全不能自理

﹡從輪椅上能獨(dú)立的角度看，C8是個(gè)關(guān)鍵水平，C8以下均能獨(dú)立

﹡從步行功能看，T3～T12，L1～L2，L3～L5，分別為治療性、家庭性、社區(qū)性功能性步行的關(guān)鍵水平

◆

如為不完全性損傷則后果要好的多

66SCI幾個(gè)重要損傷水平的康復(fù)目標(biāo)

不能步行在輪椅上仍需依賴的程度在輪椅上能獨(dú)立,有步行可能完全大部分中度小部分步行可用KAFO加雙拐；用RGO用KFO加手杖或依賴依賴依賴依賴能較小可步行，但耗能很大能獨(dú)立步行C1-2

√

C4√

C5√

C6√

C7-8