新急性心肌梗死診斷和治療指南一、前言急性心肌梗死（AMI）是一種嚴重威脅人類健康的心血管急癥，具有起病急、病情重、死亡率高的特點。及時準確的診斷和有效的治療對于改善患者的預后至關重要。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)、實用的急性心肌梗死診斷和治療指導，以規(guī)范臨床實踐，提高急性心肌梗死的診治水平。二、目的本指南的目的是為臨床醫(yī)生提供急性心肌梗死診斷和治療的標準流程和方法，幫助醫(yī)生在最短的時間內做出準確的診斷，并采取有效的治療措施，降低患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的生活質量。三、前置條件（一）人員準備1.臨床醫(yī)生應具備扎實的心血管內科專業(yè)知識和豐富的臨床經驗，熟悉急性心肌梗死的診斷和治療原則。2.護士應具備專業(yè)的護理技能，能夠熟練進行心電監(jiān)護、靜脈穿刺、急救藥品的使用等操作。3.心電圖技師應能夠準確、快速地進行心電圖檢查，并對心電圖結果進行初步分析。（二）設備準備1.心電圖機：應具備十二導聯(lián)同步記錄功能，能夠準確記錄心電圖變化。2.心電監(jiān)護儀：能夠實時監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征。3.除顫儀：應處于備用狀態(tài)，能夠隨時進行電除顫操作。4.冠狀動脈造影設備：具備開展冠狀動脈造影和介入治療的條件。5.急救藥品：應備有常用的急救藥品，如硝酸甘油、阿司匹林、氯吡格雷、肝素、尿激酶等。（三）環(huán)境準備1.設立專門的急性心肌梗死搶救室，保持室內安靜、整潔、通風良好。2.搶救室內應配備必要的急救設備和藥品，并定期進行檢查和維護，確保設備和藥品處于備用狀態(tài)。四、急性心肌梗死的診斷（一）癥狀1.典型癥狀（1）胸痛：是急性心肌梗死最常見的癥狀，疼痛部位主要位于胸骨后或心前區(qū)，可向左肩、左臂內側、無名指和小指放射，疼痛性質為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛程度較重，持續(xù)時間較長，一般超過30分鐘，含服硝酸甘油不能緩解。（2）全身癥狀：患者可出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、白細胞計數增高和血沉增快等全身癥狀，一般在發(fā)病后2448小時出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約1周。（3）胃腸道癥狀：部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛等胃腸道癥狀，多見于下壁心肌梗死患者。（4）心律失常：是急性心肌梗死常見的并發(fā)癥之一，可發(fā)生于發(fā)病后的任何時間，以室性心律失常最為常見，尤其是室性早搏。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。（5）低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（<20ml/h），神志遲鈍，甚至暈厥者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數小時至1周內發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致，發(fā)生率約為32%48%?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發(fā)生肺水腫。2.不典型癥狀（1）無痛性心肌梗死：約占急性心肌梗死患者的20%30%，多見于老年人、糖尿病患者或長期服用β受體阻滯劑的患者?；颊呖蔁o明顯的胸痛癥狀，而表現(xiàn)為其他癥狀，如呼吸困難、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克等。（2）以其他癥狀為首發(fā)表現(xiàn)：部分患者可表現(xiàn)為牙痛、咽痛、肩背痛、腹痛等不典型癥狀，容易誤診為其他疾病。（二）心電圖檢查1.特征性改變（1）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。（2）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：心電圖表現(xiàn)為ST段壓低和（或）T波倒置，無病理性Q波。2.動態(tài)性改變（1）STEMI：起病數小時內，可尚無異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波，為超急性期改變。數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數小時2日內出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，是為急性期改變。ST段抬高持續(xù)數日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪茫菫閬喖毙云诟淖?。數周至數月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。（2）NSTEMI：先是ST段普遍壓低（除aVR，有時V1導聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對稱型。ST段和T波的改變持續(xù)數日或數周后恢復。T波改變在16個月內恢復。（三）心肌損傷標志物檢查1.肌鈣蛋白（cTn）（1）cTn是診斷急性心肌梗死的首選標志物，具有高度的敏感性和特異性。cTnT和cTnI在發(fā)病后36小時開始升高，1024小時達到峰值，持續(xù)714天。（2）cTn升高的幅度與心肌梗死的范圍和預后密切相關，cTn水平越高，心肌梗死的范圍越大，預后越差。2.肌酸激酶同工酶（CKMB）（1）CKMB對診斷急性心肌梗死的特異性較高，在發(fā)病后4小時內開始升高，1624小時達到峰值，34天恢復正常。（2）CKMB升高的幅度也與心肌梗死的范圍有關，可用于判斷溶栓治療后是否再通。3.肌紅蛋白（1）肌紅蛋白是最早升高的心肌損傷標志物，在發(fā)病后2小時內即可升高，12小時達到峰值，2448小時恢復正常。（2）由于肌紅蛋白的特異性較差，其他肌肉損傷、腎功能衰竭等也可導致其升高，因此不能單獨用于診斷急性心肌梗死，主要用于早期篩查。（四）其他檢查1.超聲心動圖：可了解心室壁的運動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等并發(fā)癥。2.放射性核素檢查：可顯示心肌梗死的部位和范圍，判斷心肌的存活情況。3.冠狀動脈造影：是診斷冠心病的“金標準”，可明確冠狀動脈病變的部位、程度和范圍，為制定治療方案提供重要依據。五、急性心肌梗死的治療（一）一般治療1.休息：患者應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。2.吸氧：給予鼻導管吸氧，流量為24L/min，以改善心肌缺氧狀況。3.監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、低血壓和休克等并發(fā)癥。4.建立靜脈通道：保持靜脈通暢，以便及時給藥。5.止痛：可選用嗎啡510mg皮下注射或哌替啶50100mg肌內注射，必要時可重復使用。（二）再灌注治療1.溶栓治療（1）適應證：發(fā)病時間在12小時以內，年齡<75歲，ST段抬高型心肌梗死患者，無溶栓禁忌證。（2）禁忌證：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內腫瘤；近期（24周）有活動性內臟出血；未排除主動脈夾層；入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（>10分鐘）的心肺復蘇；近期（<3周）外科大手術；近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。（3）溶栓藥物：常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。（4）溶栓方法：尿激酶150萬200萬U加入100ml生理鹽水中，30分鐘內靜脈滴入；鏈激酶150萬U加入100ml生理鹽水中，60分鐘內靜脈滴入；rtPA先靜脈注射15mg，繼而30分鐘內靜脈滴注50mg，其后60分鐘內再滴注35mg。（5）溶栓再通的判斷指標：①心電圖抬高的ST段于2小時內回降>50%；②胸痛2小時內基本消失；③2小時內出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支傳導阻滯突然消失；④血清CKMB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內）。2.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）（1）直接PCI：是指在急性心肌梗死發(fā)病后直接進行冠狀動脈造影和介入治療，開通梗死相關血管。直接PCI是治療STEMI的首選方法，尤其是對于有溶栓禁忌證、發(fā)病時間在12小時以內、伴有心源性休克或心力衰竭等高?；颊摺＃?）補救PCI：是指溶栓治療后梗死相關血管未再通，進行的PCI治療。補救PCI可降低患者的死亡率和再梗死率。（3）擇期PCI：是指急性心肌梗死患者病情穩(wěn)定后，進行的PCI治療。擇期PCI主要用于改善患者的心肌供血，提高生活質量。3.冠狀動脈旁路移植術（CABG）（1）適應證：①左主干病變；②三支血管病變；③合并糖尿病的多支血管病變；④PCI治療失敗或再狹窄；⑤心肌梗死合并室壁瘤、乳頭肌功能失調等并發(fā)癥。（2）手術方法：通過取患者自身的血管（如大隱靜脈、乳內動脈等），將主動脈與冠狀動脈狹窄或阻塞部位的遠端連接起來，使血液繞過狹窄或阻塞部位，到達心肌組織，改善心肌供血。（三）藥物治療1.抗血小板藥物（1）阿司匹林：是治療急性心肌梗死的基礎藥物，應在發(fā)病后盡快給予，首劑300mg嚼服，此后75100mg/d長期維持。（2）氯吡格雷：與阿司匹林聯(lián)合使用，可增強抗血小板作用。首劑300600mg頓服，此后75mg/d維持。（3）替格瑞洛：是一種新型的抗血小板藥物，起效快，抗血小板作用強。首劑180mg頓服，此后90mg，每日2次。2.抗凝藥物（1）肝素：普通肝素可用于溶栓治療和PCI治療的輔助抗凝，劑量根據患者的體重和活化部分凝血活酶時間（APTT）進行調整，使APTT維持在正常對照值的1.52倍。（2）低分子肝素：具有抗凝作用強、出血并發(fā)癥少等優(yōu)點，可替代普通肝素用于急性心肌梗死的抗凝治療。常用的低分子肝素有依諾肝素、達肝素等，劑量根據患者的體重確定。3.硝酸酯類藥物（1）硝酸甘油：可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，緩解胸痛癥狀。可舌下含服0.30.6mg，必要時可重復使用；也可靜脈滴注，從510μg/min開始，根據患者的反應調整劑量。（2）硝酸異山梨酯：作用與硝酸甘油相似，但作用時間較長?？煽诜?20mg，每日34次；也可靜脈滴注，27mg/h。4.β受體阻滯劑（1）β受體阻滯劑可降低心肌耗氧量，減少心律失常的發(fā)生，改善患者的預后。常用的β受體阻滯劑有美托洛爾、阿替洛爾等。（2）美托洛爾：可口服2550mg，每日23次；也可靜脈注射，每次5mg，間隔5分鐘可重復使用，總量不超過15mg。5.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（1）ACEI或ARB可改善心肌重構，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。對于急性心肌梗死患者，只要無禁忌證，應在發(fā)病后24小時內開始使用。（2）常用的ACEI有卡托普利、依那普利等，常用的ARB有氯沙坦、纈沙坦等。6.調脂藥物（1）他汀類藥物可降低膽固醇水平，穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生。急性心肌梗死患者應在發(fā)病后盡早開始使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平降至1.8mmol/L以下。（2）常用的他汀類藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。（四）并發(fā)癥的治療1.心律失常（1）室性心律失常：室性早搏和室性心動過速可選用利多卡因、胺碘酮等藥物治療；室顫應立即進行電除顫。（2）緩慢型心律失常：如竇性心動過緩、房室傳導阻滯等，可選用阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療，必要時可安裝臨時起搏器。2.心力衰竭（1）急性左心衰竭：應采取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流；給予吸氧、嗎啡、利尿劑、血管擴張劑等藥物治療，必要時可使用機械通氣。（2）慢性心力衰竭：可給予ACEI或ARB、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑等藥物治療，以改善心臟功能。3.心源性休克（1）補充血容量：可靜脈滴注生理鹽水、右旋糖酐40等，以增加血容量。（2）應用血管活性藥物：可選用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等藥物，以維持血壓。（3）主動脈內球囊反搏（IABP）：可增加冠狀動脈灌注，降低左心室后負荷，改善心功能。（4）急診PCI或CABG：對于有條件的患者，應盡快進行急診PCI或CABG治療，開通梗死相關血管。六、常見問題與排錯提示（一）診斷方面1.問題：患者癥狀不典型，容易誤診。排錯提示：對于不典型癥狀的患者，應詳細詢問病史，進行全面的體格檢查和相關輔助檢查，如心電圖、心肌損傷標志物等，以提高診斷的準確性。同時，要注意與其他疾病進行鑒別診斷，如心絞痛、急性肺栓塞、主動脈夾層等。2.問題：心電圖表現(xiàn)不典型，難以判斷。排錯提示：對于心電圖表現(xiàn)不典型的患者，應動態(tài)觀察心電圖變化，結合心肌損傷標志物檢查結果進行綜合判斷。必要時可進行冠狀動脈造影檢查，以明確診斷。（二）治療方面1.問題：溶栓治療后血管未再通。排錯提示：溶栓治療后血管未再通，應及時進行補救PCI治療，以開通梗死相關血管。同時，要注意觀察患者的病情變化，加強抗凝、抗血小板等治療，防止血栓形成。2.問題：PCI治療后出現(xiàn)并發(fā)癥。排錯提示：PCI治療后可能出現(xiàn)血管急性閉塞、支架內血栓形成、出血等并發(fā)癥。應密切觀察患者的生命體征和心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。對于血管急性閉塞和支架內血栓形成，可再次進行PCI治療或給予溶栓治療；對于出血并發(fā)癥，應根據出血的部位和程度采取相應的治療措施。3.問題：藥物治療過程中出現(xiàn)不良反應。排錯提示：在藥物治療過程中，應密切觀察患者的不良反應，如阿司匹林可引起胃腸道出血，氯吡格雷可引起血小板減少，肝素可引起出血等。一旦出現(xiàn)不良反應，應及時調整藥物劑量或更換藥物，并給予相應的治療。七、康復與二級預防（一）康復治療1.運動康復：急性心肌梗死患者在病情穩(wěn)定后，應盡早