2025年處方分析試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共40分）1.患者男，65歲，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重，處方如下：沙丁胺醇?xì)忪F劑100μg×200撳，sig：2撳tid

布地奈德福莫特羅粉吸入劑160/4.5μg×60吸，sig：1吸bid

頭孢呋辛酯片0.25g×24片，sig：0.5gbid

甲潑尼龍片4mg×30片，sig：8mgqd

該處方存在的最主要問(wèn)題是()A.沙丁胺醇劑量不足

B.布地奈德福莫特羅未注明漱口方法

C.頭孢呋辛酯給藥頻次不足

D.甲潑尼龍療程未注明答案：C解析：COPD急性加重多為細(xì)菌感染，頭孢呋辛酯應(yīng)q8h給藥，bid頻次不足，易導(dǎo)致耐藥。2.患者女，28歲，孕25周，因尿路感染給予左氧氟沙星片0.5gqd×7d。該用藥最需關(guān)注的不良反應(yīng)是()A.胎兒軟骨發(fā)育受損

B.新生兒黃疸

C.母體癲癇發(fā)作

D.母體QT間期延長(zhǎng)答案：A解析：氟喹諾酮類(lèi)可抑制胎兒軟骨基質(zhì)合成，妊娠期禁用。3.處方：阿托伐他汀鈣片20mg×14片，sig：40mgqn。該處方最突出的問(wèn)題是()A.給藥時(shí)間錯(cuò)誤

B.單次劑量超說(shuō)明書(shū)

C.療程不足

D.未聯(lián)用依折麥布答案：B解析：阿托伐他汀常用起始劑量為10–20mg，40mg為最大推薦劑量，首次處方即40mg易致橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)。4.患者男，55歲，高血壓合并痛風(fēng)，最不宜選用的降壓藥物是()A.氨氯地平

B.氯沙坦

C.氫氯噻嗪

D.美托洛爾緩釋片答案：C解析：噻嗪類(lèi)利尿劑可升高尿酸，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。5.處方：華法林鈉片3mgqd，阿司匹林腸溶片100mgqd。該聯(lián)合用藥最主要的風(fēng)險(xiǎn)是()A.低血糖

B.消化道出血

C.高鉀血癥

D.肝毒性答案：B解析：華法林與阿司匹林雙重抗栓，顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其消化道。6.患者女，32歲，因甲亢服用甲巰咪唑10mgtid，1周后出現(xiàn)咽痛、高熱，最可能的實(shí)驗(yàn)室異常是()A.中性粒細(xì)胞缺乏

B.低鈉血癥

C.高鈣血癥

D.乳酸酸中毒答案：A解析：甲巰咪唑可引起粒細(xì)胞缺乏，表現(xiàn)為感染征象。7.處方：地高辛片0.25mgqd，呋塞米片40mgbid，氯化鉀緩釋片0.5gbid?；颊?天后出現(xiàn)惡心、室早二聯(lián)律，首要處理措施是()A.立即停用呋塞米

B.立即停用地高辛并測(cè)血藥濃度

C.加大氯化鉀劑量

D.靜脈推注利多卡因答案：B解析：低鉀加重地高辛毒性，出現(xiàn)毒性癥狀應(yīng)停用地高辛并監(jiān)測(cè)血藥濃度。8.患者男，70歲，肌酐清除率25mL/min，處方萬(wàn)古霉素1gq12h靜滴。需調(diào)整方案為()A.0.5gq12h

B.1gq24h

C.0.5gq24h

D.0.25gq8h答案：C解析：腎功能不全需延長(zhǎng)給藥間隔，0.5gq24h可維持有效濃度并減少腎毒性。9.患者男，45歲，因社區(qū)獲得性肺炎給予莫西沙星片0.4gqd，同時(shí)服用奧美拉唑20mgqd。最需關(guān)注的問(wèn)題是()A.莫西沙星吸收減少

B.奧美拉唑代謝受抑制

C.莫西沙星血藥濃度升高

D.奧美拉唑療效降低答案：A解析：莫西沙星吸收依賴(lài)胃酸，奧美拉唑升高胃pH，降低其生物利用度。10.處方：丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid，卡馬西平片0.2gtid。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.丙戊酸鈉血藥濃度升高

B.卡馬西平血藥濃度降低

C.肝酶誘導(dǎo)導(dǎo)致丙戊酸鈉濃度下降

D.卡馬西平毒性增加答案：C解析：卡馬西平為肝酶誘導(dǎo)劑，加速丙戊酸鈉代謝，降低其療效。11.患者女，38歲，因抑郁癥服用帕羅西汀20mgqd，同時(shí)需止痛，不宜選用()A.對(duì)乙酰氨基酚

B.曲馬多

C.布洛芬

D.塞來(lái)昔布答案：B解析：曲馬多與SSRIs聯(lián)用增加5-HT綜合征風(fēng)險(xiǎn)。12.處方：胰島素注射液（常規(guī)）8U餐前皮下注射，地塞米松片1.5mgbid。該方案最主要的問(wèn)題是()A.地塞米松致血糖波動(dòng)

B.胰島素過(guò)敏

C.地塞米松抑制免疫

D.胰島素劑量不足答案：A解析：糖皮質(zhì)激素拮抗胰島素作用，致血糖升高，需調(diào)整胰島素劑量。13.患者男，60歲，因房顫服用達(dá)比加群酯110mgbid，肌酐清除率35mL/min，應(yīng)調(diào)整為()A.110mgqd

B.150mgbid

C.75mgbid

D.停用答案：C解析：中度腎功不全需減量至75mgbid，避免出血。14.處方：硫酸亞鐵片0.3gtid，奧美拉唑20mgqd。最需指導(dǎo)患者的是()A.鐵劑餐后服

B.兩藥間隔2小時(shí)

C.鐵劑與牛奶同服

D.奧美拉唑睡前服答案：B解析：奧美拉唑升高胃pH，減少鐵吸收，需間隔2小時(shí)。15.患者男，50歲，因結(jié)核給予異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，最可能原因是()A.異煙肼致痛風(fēng)

B.吡嗪酰胺致高尿酸

C.利福平致關(guān)節(jié)炎

D.乙胺丁醇致神經(jīng)炎答案：B解析：吡嗪酰胺抑制尿酸排泄，誘發(fā)高尿酸血癥。16.處方：胺碘酮片0.2gtid，華法林3mgqd。3天后INR5.8，首要處理()A.停用華法林

B.減量華法林

C.停用胺碘酮

D.靜脈維生素K1答案：B解析：胺碘酮抑制華法林代謝，需減量并監(jiān)測(cè)INR。17.患者女，29歲，哺乳期，因乳腺炎首選抗生素是()A.左氧氟沙星

B.頭孢氨芐

C.四環(huán)素

D.氯霉素答案：B解析：頭孢氨芐分泌至乳汁少，安全性高。18.處方：格列美脲片4mgqd早餐前，地爾硫卓緩釋片90mgbid。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加

B.高血糖風(fēng)險(xiǎn)

C.地爾硫卓失效

D.格列美脈失效答案：A解析：地爾硫卓抑制CYP2C9，減少格列美脲代謝，致低血糖。19.患者男，75歲，因失眠給予艾司唑侖2mgqn，需重點(diǎn)關(guān)注的不良反應(yīng)是()A.晨起跌倒

B.反跳性高血壓

C.心律失常

D.耳毒性答案：A解析：老年人對(duì)苯二氮卓敏感，易致晨間共濟(jì)失調(diào)、跌倒。20.處方：阿侖膦酸鈉片70mgqw，碳酸鈣D3片600mgqd。最需指導(dǎo)患者的是()A.鈣片與阿侖膦酸鈉同服

B.阿侖膦酸鈉晨起空腹整片吞服

C.阿侖膦酸鈉睡前服

D.鈣片晨起服答案：B解析：阿侖膦酸鈉必須空腹服用，30分鐘內(nèi)不能躺臥或進(jìn)食。21.患者男，40歲，因偏頭痛急性發(fā)作，首選藥物是()A.對(duì)乙酰氨基酚

B.麥角胺咖啡因

C.舒馬曲普坦

D.阿司匹林答案：C解析：曲普坦類(lèi)為偏頭痛特異性治療，療效優(yōu)于普通鎮(zhèn)痛藥。22.處方：美托洛爾緩釋片47.5mgqd，氨茶堿片0.2gtid。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.氨茶堿血藥濃度升高

B.美托洛爾療效降低

C.氨茶堿血藥濃度降低

D.美托洛爾毒性增加答案：C解析：美托洛爾為非選擇性β阻滯劑，可拮抗β2受體介導(dǎo)的氨茶堿代謝，實(shí)際降低氨茶堿清除，但臨床更常見(jiàn)的是β阻滯劑掩蓋氨茶堿過(guò)量心動(dòng)過(guò)速，故需監(jiān)測(cè)。23.患者女，34歲，因癲癇服用拉莫三嗪100mgbid，擬避孕，不宜選擇()A.左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器

B.復(fù)方口服避孕藥

C.避孕套

D.孕激素植入劑答案：B解析：復(fù)方避孕藥含雌激素，誘導(dǎo)UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，降低拉莫三嗪濃度。24.處方：瑞舒伐他汀片20mgqn，環(huán)孢素軟膠囊100mgbid。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.瑞舒伐他汀血藥濃度升高

B.環(huán)孢素濃度下降

C.瑞舒伐他汀失效

D.環(huán)孢素毒性增加答案：A解析：環(huán)孢素抑制OATP1B1，減少瑞舒伐他汀肝臟攝取，血藥濃度升高，增加橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)。25.患者男，68歲，因帕金森病服用左旋多巴/芐絲肼250mgtid，出現(xiàn)惡心，首選輔助藥物是()A.多潘立酮

B.甲氧氯普胺

C.昂丹司瓊

D.西沙必利答案：A解析：多潘立酮為外周D2拮抗劑，不透過(guò)血腦屏障，不影響左旋多巴療效。26.處方：伊曲康唑膠囊200mgbid，奧美拉唑20mgqd。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.伊曲康唑吸收減少

B.奧美拉唑失效

C.伊曲康唑肝毒性

D.奧美拉唑血藥濃度升高答案：A解析：伊曲康唑需酸性環(huán)境吸收，奧美拉唑升高胃pH，降低其生物利用度。27.患者男，58歲，因痛風(fēng)急性發(fā)作，已服用秋水仙堿0.5mgtid2天，疼痛未緩解，可調(diào)整方案為()A.加用別嘌醇

B.改用布洛芬0.3gtid

C.秋水仙堿加量至1mgtid

D.加用青霉素答案：B解析：急性期首選NSAIDs，秋水仙堿療效不佳可換用或聯(lián)用NSAIDs，但不宜加量避免毒性。28.處方：氯吡格雷片75mgqd，奧美拉唑20mgqd。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.氯吡格雷療效降低

B.奧美拉唑失效

C.氯吡格雷毒性增加

D.奧美拉唑血藥濃度升高答案：A解析：奧美拉唑抑制CYP2C19，減少氯吡格雷活性代謝物生成，降低抗血小板效果。29.患者女，26歲，因多囊卵巢綜合征服用二甲雙胍0.5gtid，擬行碘造影檢查，需提前停藥時(shí)間為()A.無(wú)需停藥

B.檢查前6小時(shí)

C.檢查前24小時(shí)

D.檢查前48小時(shí)答案：D解析：二甲雙胍經(jīng)腎排泄，造影劑可致急性腎損傷，增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，需提前48小時(shí)停用。30.處方：地西泮片5mgqn，紅霉素緩釋膠囊500mgbid。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.地西泮血藥濃度升高

B.紅霉素失效

C.地西泮血藥濃度降低

D.紅霉素毒性增加答案：A解析：紅霉素抑制CYP3A4，減少地西泮代謝，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜及呼吸抑制。31.患者男，48歲，因肝硬化腹水給予螺內(nèi)酯100mgbid，呋塞米40mgqd，3天后出現(xiàn)下肢軟癱，最可能電解質(zhì)紊亂是()A.低鈉血癥

B.低鉀血癥

C.高鉀血癥

D.低鈣血癥答案：B解析：呋塞米排鉀，螺內(nèi)酯保鉀，但利尿劑聯(lián)合仍可出現(xiàn)低鉀，表現(xiàn)為肌無(wú)力。32.處方：苯巴比妥片30mgqn，華法林3mgqd。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.華法林血藥濃度升高

B.華法林療效降低

C.苯巴比妥失效

D.華法林毒性增加答案：B解析：苯巴比妥誘導(dǎo)CYP2C9，加速華法林代謝，需增加劑量維持INR。33.患者男，36歲，因幽門(mén)螺桿菌感染給予四聯(lián)療法，其中鉍劑為枸櫞酸鉍鉀，最需指導(dǎo)患者的是()A.鉍劑餐后服

B.服藥期間大便發(fā)黑屬正常

C.鉍劑與牛奶同服

D.鉍劑嚼碎服答案：B解析：鉍劑使大便發(fā)黑，需提前告知避免恐慌。34.處方：普萘洛爾片10mgtid，胰島素注射液常規(guī)8Utid餐前。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加且癥狀掩蓋

B.高血糖風(fēng)險(xiǎn)

C.普萘洛爾失效

D.胰島素過(guò)敏答案：A解析：β阻滯劑掩蓋低血糖心悸癥狀，延誤識(shí)別。35.患者女，42歲，因系統(tǒng)性紅斑狼瘡服用潑尼松40mgqd，出現(xiàn)胃痛，首選保護(hù)藥物是()A.奧美拉唑

B.鋁碳酸鎂

C.雷尼替丁

D.硫糖鋁答案：A解析：PPI對(duì)糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃黏膜損傷預(yù)防效果最佳。36.處方：利奈唑胺片600mgbid，西酞普蘭片20mgqd。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.5-HT綜合征

B.骨髓抑制

C.癲癇發(fā)作

D.低鈉血癥答案：A解析：利奈唑胺為MAO抑制劑，與SSRIs聯(lián)用增加5-HT綜合征風(fēng)險(xiǎn)。37.患者男，62歲，因慢性便秘給予聚乙二醇4000散20gqd，出現(xiàn)腹脹，可調(diào)整方案為()A.減量至10gqd

B.改用比沙可啶

C.加用洛哌丁胺

D.立即停用答案：A解析：聚乙二醇劑量個(gè)體化，減量可減輕腹脹。38.處方：阿哌沙班片5mgbid，利福平600mgqd。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.阿哌沙班血藥濃度升高

B.阿哌沙班療效降低

C.利福平毒性增加

D.阿哌沙班毒性增加答案：B解析：利福平誘導(dǎo)CYP3A4及P-gp，減少阿哌沙班暴露，降低抗凝效果。39.患者女，31歲，因癲癇服用卡馬西平0.2gtid，出現(xiàn)復(fù)視，最可能血藥濃度為()A.2μg/mL

B.4μg/mL

C.8μg/mL

D.12μg/mL答案：C解析：卡馬西平治療窗4–12μg/mL，>8μg/mL易現(xiàn)復(fù)視等毒性。40.處方：非洛地平緩釋片5mgqd，西柚汁200mLqd。該聯(lián)合用藥最主要的問(wèn)題是()A.非洛地平血藥濃度升高

B.非洛地平失效

C.西柚汁失效

D.非洛地平血藥濃度降低答案：A解析：西柚汁抑制腸道CYP3A4，增加非洛地平生物利用度，致低血壓。二、配伍選擇題（每題1分，共10分）每組試題共用五個(gè)選項(xiàng)，每題一個(gè)最佳答案。A.增加出血風(fēng)險(xiǎn)

B.降低抗凝效果

C.增加橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)

D.增加低鉀風(fēng)險(xiǎn)

E.增加5-HT綜合征風(fēng)險(xiǎn)41.華法林與阿莫西林克拉維酸合用()答案：A解析：阿莫西林克拉維酸抑制腸道菌群，減少維生素K合成，增強(qiáng)華法林抗凝。42.瑞舒伐他汀與環(huán)孢素合用()答案：C解析：環(huán)孢素抑制OATP1B1，減少瑞舒伐他汀肝臟攝取，血藥濃度升高。43.利福平與阿哌沙班合用()答案：B解析：利福平誘導(dǎo)CYP3A4及P-gp，降低阿哌沙班濃度。44.呋塞米與地高辛合用()答案：D解析：呋塞米排鉀，低鉀加重地高辛毒性。45.利奈唑胺與西酞普蘭合用()答案：E解析：利奈唑胺為MAO抑制劑，與SSRIs聯(lián)用增加5-HT綜合征風(fēng)險(xiǎn)。三、填空題（每空1分，共20分）46.患者肌酐清除率15mL/min，萬(wàn)古霉素給藥間隔應(yīng)調(diào)整為_(kāi)__小時(shí)。答案：9647.阿侖膦酸鈉服用后需保持直立位至少___分鐘。答案：3048.使用胺碘酮維持劑量時(shí)，每___個(gè)月需復(fù)查甲狀腺功能與胸片。答案：649.卡馬西平導(dǎo)致低鈉血癥的血鈉警戒值為_(kāi)__mmol/L。答案：13050.口服鐵劑治療貧血，Hb每周應(yīng)上升約___g/dL。答案：0.5–151.利福平可使口服避孕藥失效，建議改用___避孕方式。答案：非激素（或屏障）52.聚乙二醇4000散治療慢性便秘，最大劑量不超過(guò)___g/日。答案：4053.使用華法林時(shí)，INR目標(biāo)范圍在房顫患者通常為_(kāi)__。答案：2.0–3.054.秋水仙堿治療急性痛風(fēng)，24小時(shí)內(nèi)最大劑量不超過(guò)___mg。答案：655.甲氨蝶呤每周給藥一次，需同時(shí)補(bǔ)充___以減少毒性。答案：葉酸56.使用萬(wàn)古霉素時(shí)，血藥谷濃度應(yīng)維持在___mg/L。答案：10–2057.阿哌沙班在肌酐清除率<15mL/min時(shí)劑量為_(kāi)__mgbid。答案：2.558.使用糖皮質(zhì)激素超過(guò)___周，停藥需逐漸減量。答案：359.非甾體抗炎藥致胃潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，年齡>___歲為高危因素。答案：6560.口服左甲狀腺素鈉，應(yīng)于早餐前空腹至少間隔___分鐘。答案：30–6061.使用胺碘酮靜脈負(fù)荷時(shí)，需通過(guò)___濾器以減少微粒。答案：0.22μm62.利奈唑胺療程超過(guò)___天需監(jiān)測(cè)血小板。答案：1463.使用環(huán)孢素時(shí)，血藥谷濃度監(jiān)測(cè)應(yīng)在下次給藥前___分鐘抽血。答案：3064.口服鐵劑與茶間隔至少___小時(shí)。答案：265.使用β阻滯劑患者，心率低于___次/分需考慮減量。答案：50四、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）66.奧美拉唑可降低氯吡格雷活性代謝物生成，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。()答案：√解析：奧美拉唑抑制CYP2C19，減少氯吡格雷活化。67.所有頭孢菌素類(lèi)均可安全用于青霉素過(guò)敏性休克患者。()答案：×解析：頭孢與青霉素交叉過(guò)敏約5–10%，嚴(yán)重過(guò)敏史禁用。68.使用肝素期間出現(xiàn)血小板<100×10?/L并下降>50%，需考慮肝素誘導(dǎo)血小板減少癥。()答案：√解析：符合HIT診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)立即停用肝素。69.阿托伐他汀與葡萄柚汁同服可顯著增加橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)。()答案：√解析：葡萄柚抑制CYP3A4，增加阿托伐他汀濃度。70.口服避孕藥與利福平合用需增加雌激素劑量以維持療效。()答案：×解析：利福平為強(qiáng)誘導(dǎo)劑，增加雌激素劑量無(wú)效，應(yīng)改用非激素避孕。71.使用萬(wàn)古霉素時(shí)，血藥峰濃度>40mg/L與腎毒性相關(guān)。()答案：√解析：峰濃度過(guò)高增加腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。72.西地那非與硝酸甘油合用可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。()答案：√解析：雙重NO途徑激活，血壓驟降。73.所有SSRIs均可安全用于癲癇患者。()答案：×解析：SSRIs可降低癲癇閾值，需謹(jǐn)慎。74.使用甲氨蝶呤期間，葉酸補(bǔ)充劑量越大越好。()答案：×解析：過(guò)量葉酸可拮抗甲氨蝶呤療效，推薦5mg每周一次。75.口服左甲狀腺素鈉可與豆?jié){同服以提高吸收。()答案：×解析：豆?jié){含鈣、植酸，抑制左甲狀腺素吸收。五、處方審核題（每題10分，共20分）76.患者男，78歲，體重50kg，診斷為社區(qū)獲得性肺炎、慢性腎功能不全（肌酐清除率30mL/min）。處方如下：莫西沙星氯化鈉注射液0.4g靜滴qd×7d

呋塞米片40mgbid

螺內(nèi)酯片40mgbid

氯化鉀緩釋片0.5gbid

阿托伐他汀鈣片40mgqn

請(qǐng)指出至少5處用藥問(wèn)題并給出調(diào)整建議。(1).莫西沙星經(jīng)腎排泄<20%，腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量，但老年人靜脈給藥需監(jiān)測(cè)QT間期。

(2).呋塞米與螺內(nèi)酯劑量比例1:1，易致低鉀，建議比例2:1或監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

(3).阿托伐他汀40mg劑量過(guò)大，腎功能不全患者起始劑量不超過(guò)20mg，降低橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)。

(4).未注明萬(wàn)古霉素或頭孢類(lèi)覆蓋肺炎鏈球菌，需根據(jù)CURB-65評(píng)分評(píng)估是否需要升級(jí)。

(5).老年人使用呋塞米bid，夜間排尿增加易跌倒，建議早晨與下午2點(diǎn)前給藥。

(6).氯化鉀緩釋片劑量不足，若呋塞米40mgbid，需補(bǔ)鉀60–80mmol/d，0.5gbid僅13mmol，需加量或監(jiān)測(cè)血鉀。

(7).未評(píng)估藥物相互作用：莫西沙星與阿托伐他汀均可延長(zhǎng)QT，聯(lián)用需心電監(jiān)測(cè)。77.患者女，55歲，診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胃潰瘍病史。處方如下：甲氨蝶呤片15mgqw

葉酸片5mgqw（與甲氨蝶呤同服）

布洛芬緩釋膠囊0.3gbid

奧美拉唑腸溶片20mgqd

潑尼松片10mgqd

請(qǐng)指出至少5處用藥問(wèn)題并給出調(diào)整建議。(1).葉酸與甲氨蝶呤同服可拮抗療效，應(yīng)間隔24小時(shí)服用。

(2).布洛芬為非選擇性NSAIDs，有胃潰瘍病史，應(yīng)改用選擇性COX-2抑制劑如塞來(lái)昔布，并聯(lián)合米索前列醇或加倍劑量PPI。

(3).奧美拉唑20mgqd劑量不足，預(yù)防NSAIDs潰瘍需20mgbid。

(4).潑尼松與NSAIDs雙重致潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，需評(píng)估是否必須聯(lián)用，必要時(shí)加用黏膜保護(hù)劑。

(5).甲氨蝶呤15mgqw，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，處方未注明隨訪時(shí)間。

(6).未給予骨保護(hù)：潑尼松>3個(gè)月需補(bǔ)鈣1000mg+維生素D800IU/d。

(7).布洛fen可降低甲氨蝶呤腎清除，增加毒性，建議改用短效NSAIDs并減少劑量。六、綜合用藥分析題（每題20分，共20分）78.患者男，65歲，診斷為慢性心衰（NYHAIII級(jí)）、房顫、2型糖尿病、慢性腎功能不全（肌酐清除率35mL/min）。目前用藥：地高辛片0.25mgqd

呋塞米片80mgqd

螺內(nèi)酯片40mgqd

美托洛爾緩