兒童哮喘急性發(fā)作期快速評估與處理策略演講人兒童哮喘急性發(fā)作期快速評估與處理策略總結(jié)與展望兒童哮喘急性發(fā)作期的處理策略兒童哮喘急性發(fā)作期的快速評估引言：兒童哮喘急性發(fā)作的臨床意義與挑戰(zhàn)目錄01兒童哮喘急性發(fā)作期快速評估與處理策略02引言：兒童哮喘急性發(fā)作的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：兒童哮喘急性發(fā)作的臨床意義與挑戰(zhàn)作為一名兒科臨床工作者，我曾在急診室無數(shù)次面對因哮喘急性發(fā)作而喘息不止的孩子——他們面色蒼白、三凹征明顯，家長眼中滿是焦慮與無助。兒童哮喘急性發(fā)作是兒科常見的急癥之一，若評估不及時、處理不得當(dāng)，可能迅速進展為呼吸衰竭，甚至危及生命。據(jù)《全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）》數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有30萬兒童因哮喘急性發(fā)作就診，其中重癥患兒病死率可達1%-3%。我國兒童哮喘患病率呈逐年上升趨勢，急性發(fā)作期控制不佳不僅影響患兒生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致肺功能不可逆損傷。因此，快速評估病情嚴重程度、制定個體化處理策略，是改善兒童哮喘急性發(fā)作預(yù)后的關(guān)鍵。本文將結(jié)合臨床指南與實戰(zhàn)經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述兒童哮喘急性發(fā)作期的快速評估體系與階梯式處理方案，旨在為兒科醫(yī)師提供一套科學(xué)、規(guī)范、可操作的診療思路。03兒童哮喘急性發(fā)作期的快速評估兒童哮喘急性發(fā)作期的快速評估快速評估是兒童哮喘急性發(fā)作期管理的“第一步”，其核心是通過病史采集、體格檢查及輔助檢查，迅速判斷病情嚴重程度、識別危重信號，為后續(xù)治療提供依據(jù)。評估需貫穿全程——患兒病情可能動態(tài)變化，需在治療過程中反復(fù)評估，及時調(diào)整方案。明確兒童哮喘急性發(fā)作的定義與分級1兒童哮喘急性發(fā)作的定義兒童哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常伴有呼吸困難、呼氣流量降低，需緊急給予藥物治療的情況。誘發(fā)因素包括呼吸道感染（如RSV、流感病毒）、過敏原暴露（塵螨、花粉、寵物皮屑）、劇烈運動、冷空氣刺激、情緒激動、藥物（如阿司匹林）等。明確兒童哮喘急性發(fā)作的定義與分級2兒童哮喘急性發(fā)作的分級依據(jù)根據(jù)《中國兒童哮喘診斷與防治指南（2020年版）》，急性發(fā)作嚴重程度分為輕度、中度、重度、危重度四級，分級標準基于臨床表現(xiàn)、體征及客觀檢查指標（見表1）。需注意：嬰幼兒因表達能力有限，癥狀不典型，可能僅表現(xiàn)為煩躁、喂養(yǎng)困難、呼吸急促，需結(jié)合家長觀察重點評估。表1兒童哮喘急性發(fā)作嚴重程度分級|分級|臨床表現(xiàn)|體征|客觀指標（SpO?、PEF）||------------|--------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------|明確兒童哮喘急性發(fā)作的定義與分級2兒童哮喘急性發(fā)作的分級依據(jù)No.3|輕度|步行/活動時氣促，能平臥，說話成句，無煩躁|呼吸頻率輕度增快，三凹征陰性，雙肺散在哮鳴音|SpO?>95%（空氣下），PEF>60%預(yù)計值||中度|稍活動即氣促，喜坐位，說話斷續(xù)，輕度煩躁|呼吸頻率明顯增快（嬰幼兒>60次/分，年長兒>30次/分），三凹征陽性，雙肺滿布哮鳴音|SpO?91%-95%（空氣下），PEF40%-60%預(yù)計值||重度|休息時氣促，不能平臥，單字說話，煩躁不安或嗜睡|呼吸頻率>60次/分（嬰幼兒）/30次/分（年長兒），三凹征明顯，呼吸音減弱，心率>140次/分|SpO?≤90%（空氣下），PEF<40%預(yù)計值|No.2No.1明確兒童哮喘急性發(fā)作的定義與分級2兒童哮喘急性發(fā)作的分級依據(jù)|危重度|意識模糊、嗜睡、昏迷，呼吸停止，不能說話|呼吸音消失（“沉默肺”），心動過緩，血壓下降|SpO?<85%，PEF<25%預(yù)計值，pH<7.20，PaCO?>60mmHg|快速評估的核心內(nèi)容1病史采集：抓住“關(guān)鍵信息”病史采集需重點圍繞“誘因-癥狀-既往史-用藥史”展開，時間控制在5-10分鐘內(nèi)，避免因冗長問診延誤治療。快速評估的核心內(nèi)容1.1發(fā)作誘因-藥物因素：近期是否使用阿司匹林、β受體阻滯劑（可誘發(fā)哮喘）。-非特異刺激：是否劇烈運動、吸入冷空氣、接觸煙霧（被動吸煙）、情緒激動；-過敏原暴露：是否接觸新家具、地毯、寵物，或進食易過敏食物（如海鮮、花生）；-感染因素：近期是否有感冒、咳嗽、發(fā)熱（RSV感染是嬰幼兒哮喘急性發(fā)作的常見誘因）；明確誘發(fā)因素對預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要：DCBAE快速評估的核心內(nèi)容1.2癥狀特點-核心癥狀：喘息（以呼氣相為主，夜間/清晨加重）、氣促、咳嗽（干咳或有少量白黏痰）、胸悶；-伴隨癥狀：是否伴有鼻塞、流涕（提示上呼吸道感染）、嘔吐（因劇烈咳嗽）、喂養(yǎng)困難（嬰幼兒）；-癥狀進展：發(fā)作時間（夜間/白天）、持續(xù)時間、是否自行用藥及效果。臨床經(jīng)驗分享：我曾接診一名5歲患兒，因“晨起喘息2小時”就診，家長訴“昨晚吃了一盤海鮮”，結(jié)合患兒皮膚可見蕁麻疹，高度提示食物過敏誘發(fā)哮喘，后續(xù)給予抗過敏治療+支氣管舒張劑后迅速緩解。快速評估的核心內(nèi)容1.3既往史與家族史-哮喘病史：首次發(fā)作時間、既往發(fā)作頻率、是否曾因哮喘住院或入住ICU；01-合并疾?。哼^敏性鼻炎、濕疹（特應(yīng)性體質(zhì)患兒更易反復(fù)發(fā)作）、胃食管反流（可誘發(fā)或加重喘息）；02-家族史：一級親屬是否有哮喘、過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎（遺傳傾向明顯）；03-疫苗接種史：是否接種流感疫苗（減少呼吸道感染誘因）。04快速評估的核心內(nèi)容1.4近期用藥史-緩解藥物：發(fā)作前是否使用短效β?受體激動劑（SABA，如沙丁胺醇）、茶堿類藥物，使用次數(shù)及效果；01-控制藥物：是否規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、白三烯受體拮抗劑（LTRA），有無自行停藥（依從性差是急性發(fā)作的重要原因）；02-其他藥物：是否使用抗生素（對病毒感染無效，除非合并細菌感染）、抗組胺藥。03快速評估的核心內(nèi)容2體格檢查：關(guān)注“危險信號”體格檢查需快速、重點突出，優(yōu)先評估生命體征和呼吸功能，避免不必要的暴露導(dǎo)致患兒不適。快速評估的核心內(nèi)容2.1生命體征03-體溫：發(fā)熱多提示感染誘因，但危重患兒可因缺氧導(dǎo)致體溫不升；02-心率與血壓：心率增快是缺氧的早期表現(xiàn)（重度發(fā)作心率>140次/分），危重患兒可出現(xiàn)心動過緩；血壓下降提示休克可能；01-呼吸頻率與形態(tài)：呼吸頻率是評估呼吸窘迫的重要指標（見表1），觀察是否出現(xiàn)點頭樣呼吸、三凹征（鎖骨上窩、肋間隙、劍突下凹陷）、鼻翼扇動；04-意識狀態(tài)：煩躁不安常為缺氧早期表現(xiàn)，嗜睡、昏迷提示病情危重（CO?潴留或嚴重低氧）?？焖僭u估的核心內(nèi)容2.2呼吸系統(tǒng)檢查-視診：胸廓是否飽滿（肺氣腫表現(xiàn)），是否出現(xiàn)矛盾呼吸（吸氣時胸廓凹陷，提示呼吸肌疲勞）；-觸診：語顫是否增強（氣道阻塞時減弱）；-叩診：過清音（提示肺氣腫），鼓音（提示氣胸，需緊急處理）；-聽診：哮鳴音（輕度發(fā)作為散在，重度發(fā)作為滿布，危重時可消失——“沉默肺”是危重信號，提示呼吸肌疲勞或嚴重氣道阻塞）。警惕“沉默肺”：一名8歲患兒因“喘息加重6小時”就診，初診醫(yī)師未重視，30分鐘后出現(xiàn)意識喪失，查體呼吸音消失，緊急氣管插管后發(fā)現(xiàn)為“沉默肺”，合并呼吸衰竭。因此，一旦出現(xiàn)“沉默肺”，需立即按危重度處理?？焖僭u估的核心內(nèi)容2.3其他系統(tǒng)檢查-皮膚黏膜：是否發(fā)紺（SpO?<90%），有無皮疹（過敏因素），眼瞼水腫（合并過敏性鼻炎）；010203-心臟：有無奔馬律（心肌缺氧），肝脾是否腫大（右心衰竭）；-神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔大?。ㄋ幬镉绊懀埩Γㄈ毖跣阅X病可能）?？焖僭u估的核心內(nèi)容3輔助檢查：選擇“快速、精準”項目輔助檢查需結(jié)合患兒病情，優(yōu)先選擇無創(chuàng)、快速的項目，避免因復(fù)雜檢查延誤治療?？焖僭u估的核心內(nèi)容3.1脈搏血氧飽和度（SpO?）-評估指標：無創(chuàng)、快速反映氧合狀態(tài)，是分級的重要依據(jù)；01-臨床意義：SpO?>95%為正常，91%-95%提示輕度低氧（需吸氧），≤90%提示中度至重度低氧（需立即吸氧）；02-注意事項：休克、末梢循環(huán)不良時結(jié)果不準，需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷。03快速評估的核心內(nèi)容3.2呼氣峰流速（PEF）-注意事項：急性發(fā)作時PEF可能因患兒虛弱無法準確測定，需結(jié)合臨床癥狀。-適用人群：年長兒（≥5歲）能配合者；-評估指標：PEF占預(yù)計值百分比：<40%提示重度發(fā)作，40%-60%中度發(fā)作，>60%輕度發(fā)作；快速評估的核心內(nèi)容3.3動脈血氣分析（ABG）-適用人群：重度發(fā)作（SpO?≤90%）、呼吸窘迫、意識障礙患兒；-評估指標：pH（判斷酸堿平衡，pH<7.20提示呼吸性酸中毒，需機械通氣）、PaCO?（>45mmHg提示CO?潴留）、PaO?（<60mmHg提示低氧血癥）；-臨床意義：指導(dǎo)呼吸支持決策（如是否需要機械通氣）。快速評估的核心內(nèi)容3.4胸部影像學(xué)檢查-指征：懷疑并發(fā)癥（如氣胸、肺不張、肺炎），或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不佳者；-價值：排除其他疾?。ㄈ绠愇镂?、支氣管肺發(fā)育不良），但急性發(fā)作期不作為常規(guī)檢查（避免搬動加重缺氧）?？焖僭u估的核心內(nèi)容3.5其他檢查-血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（CRP）：懷疑感染時評估細菌/病毒感染可能；010203-過敏原檢測：尋找過敏誘因（如特異性IgE），指導(dǎo)長期預(yù)防；-心電圖：排除心律失常、心肌缺血（罕見但嚴重）。04兒童哮喘急性發(fā)作期的處理策略兒童哮喘急性發(fā)作期的處理策略基于快速評估結(jié)果，處理策略需遵循“分級治療、綜合管理、動態(tài)調(diào)整”原則，核心目標是：迅速緩解氣道痙攣、抑制氣道炎癥、糾正缺氧、預(yù)防并發(fā)癥，并為后續(xù)長期控制治療奠定基礎(chǔ)。處理流程需“爭分奪秒”——重度發(fā)作患兒應(yīng)在10分鐘內(nèi)給予初始治療，30分鐘內(nèi)評估療效，1-2小時后決定是否升級治療。處理原則與初始準備1處理原則-快速緩解癥狀：優(yōu)先使用SABA快速舒張支氣管；01-抗炎治療：早期使用糖皮質(zhì)激素（ICS/全身激素），控制氣道炎癥；02-支持治療：吸氧、補液、糾正酸中毒，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；03-個體化治療：根據(jù)年齡、病情嚴重程度、既往史調(diào)整方案；04-預(yù)防復(fù)發(fā)：急性緩解后制定長期管理計劃。05處理原則與初始準備2初始準備-環(huán)境準備：保持患兒半臥位或坐位（減輕呼吸困難），保持環(huán)境安靜、空氣流通，避免探視減少交叉感染；-藥物準備：SABA（沙丁胺醇）、ICS（布地奈德）、異丙托溴銨、全身激素、吸氧裝置、霧化器；-團隊準備：重度發(fā)作需多學(xué)科協(xié)作（兒科、呼吸科、ICU、麻醉科）。-監(jiān)護準備：連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測SpO?、心率、呼吸頻率、血壓；03010204分級處理策略1輕度發(fā)作的處理目標：緩解癥狀，避免進展為重度發(fā)作。分級處理策略1.1藥物治療-首選：SABA霧化吸入-藥物：沙丁胺霧化溶液（0.15mg/kg，最大5mg/次，用生理鹽水稀釋至2-4mL）；-頻次：每4-6小時1次，必要時可每3小時重復(fù)1次；-裝置：嬰幼兒用壓縮霧化器（輸出量更大，藥物顆粒更易沉積），年長兒可使用氣霧劑+儲霧罐（按壓與吸氣同步）。-可選：ICS霧化吸入-藥物：布地奈德混懸液（0.5-1mg/次，與SABA聯(lián)合使用）；-機制：ICS起效較慢（1-2小時），但可增強SABA療效，減少復(fù)發(fā)。-不推薦：口服SABA（全身副作用大）、茶堿類（治療窗窄）。分級處理策略1.2觀察與隨訪-觀察時間：治療15-30分鐘后評估療效（呼吸頻率、喘鳴音、SpO?）；-出院標準：癥狀緩解，SpO?>95%，PEF>60%預(yù)計值，家長掌握家庭用藥方法；-出院指導(dǎo)：-家庭行動計劃：書面記錄癥狀識別（如“呼吸急促”“唇周發(fā)紺”）、SABA使用方法（每4-6小時1次，每次2噴）；-避免誘因：遠離過敏原、戒煙、避免劇烈運動（發(fā)作后1周內(nèi)）；-隨訪：1周后復(fù)診，評估是否需啟動長期控制治療（如ICS）。臨床經(jīng)驗：輕度發(fā)作患兒若能早期規(guī)范使用SABA+ICS，90%可在1小時內(nèi)緩解。我曾遇到一位家長因擔(dān)心激素副作用拒絕使用ICS，僅用SABA，結(jié)果2小時后患兒進展為中度發(fā)作，提示ICS在急性發(fā)作早期的重要性。分級處理策略2中度發(fā)作的處理目標：控制癥狀，預(yù)防進展為重度發(fā)作。分級處理策略2.1藥物治療-SABA+異丙托溴銨聯(lián)合霧化-SABA：沙丁胺醇0.15mg/kg，最大5mg/次；-異丙托溴銨：0.25mg/次（<12kg）或0.5mg/次（>12kg），與SABA混合霧化；-頻次：每20分鐘1次，共3次（初始治療），后續(xù)每4-6小時1次。分級處理策略-全身激素-口服潑尼松龍：1-2mg/kg/d，最大40mg/d，晨起頓服，療程3-5天；-靜脈甲潑尼龍：0.5-1mg/kg/次，每6-8小時1次（適用于不能口服、嘔吐嚴重者）；-機制：全身激素起效快（2-4小時），可有效抑制氣道炎癥，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。-吸氧-指征：SpO?<92%或呼吸困難明顯；-方式：鼻導(dǎo)管吸氧（0.5-1L/min），面罩吸氧（兒童面罩，流量5-10L/min）；-目標：SpO?維持在94%-98%。分級處理策略2.2監(jiān)測與調(diào)整-監(jiān)測指標：每15-30分鐘評估呼吸頻率、心率、SpO?、喘鳴音變化；1-療效判斷：2-4小時內(nèi)癥狀緩解（呼吸平穩(wěn)、喘鳴音減少、SpO?>95%）可繼續(xù)當(dāng)前治療；2-升級指征：若2-4小時無改善或進行性加重（如SpO?下降、意識障礙），立即按重度發(fā)作處理。3分級處理策略3重度發(fā)作的處理目標：挽救生命，預(yù)防呼吸衰竭。分級處理策略3.1初始治療（10分鐘內(nèi)完成）-高流量吸氧：面罩吸氧（10-15L/min），目標SpO?>92%；-三聯(lián)霧化：SABA（沙丁胺醇0.15mg/kg）+ICS（布地奈德1mg）+異丙托溴銨（0.5mg），每20分鐘1次，共3次；-靜脈全身激素：甲潑尼龍1-2mg/kg/次，或氫化可的松4-8mg/kg/次，每6-8小時1次；-心電監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測SpO?、心率、血壓、呼吸頻率，建立靜脈通路。分級處理策略3.2強化治療（30分鐘內(nèi)評估療效）-靜脈補液：1/3張含鈉液，10-20mL/kg，糾正脫水（呼吸加快導(dǎo)致水分丟失，痰液黏稠加重阻塞）；-糾正酸中毒：pH<7.20時，給予5%碳酸氫鈉2-3mL/kg（緩慢靜滴，避免加重缺氧）；-鎂劑：靜脈硫酸鎂（負荷量20-50mg/kg，最大2g，靜注>20分鐘；維持量0.5-1mg/kg/h，持續(xù)6-8小時），適用于對常規(guī)治療反應(yīng)不佳的重度發(fā)作（舒張支氣管、抗炎）；-氨茶堿：不作為首選（治療窗窄），僅在無其他藥物時使用（負荷量5-6mg/kg，靜注>20分鐘；維持量0.8-1mg/kg/h，監(jiān)測血藥濃度）。分級處理策略3.3呼吸支持指征-無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）：適用于呼吸窘迫（呼吸頻率>60次/分）、SpO?<90%但對氧療反應(yīng)不佳者；模式常選用壓力支持通氣（PSV），降低呼吸做功；01-氣管插管機械通氣：適用于意識障礙、呼吸停止、嚴重呼吸性酸中毒（pH<7.20）、NIPPV無效者；插管后給予小潮氣量（6-8mL/kg）、適當(dāng)PEEP（避免肺泡塌陷）。02警示案例：一名7歲患兒因“重度哮喘發(fā)作”來院，初始治療1小時后仍無改善，SpO?降至85%，立即給予氣管插管機械通氣，3小時后患兒轉(zhuǎn)危為安。提示重度發(fā)作需做好機械通氣準備，避免錯過插管時機（呼吸肌疲勞后插管難度增加）。03分級處理策略4危重度發(fā)作的處理目標：心肺復(fù)蘇，維持生命體征。分級處理策略4.1立即處理-心肺復(fù)蘇（CPR）：出現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即按兒童CPR指南進行胸外按壓、人工呼吸；-腎上腺素：皮下或肌注1:1000腎上腺素0.01mg/kg（最大0.3mg），適用于過敏性哮喘合并喉頭水腫；-高級生命支持（ACLS）：由ICU團隊主導(dǎo)，建立高級氣道（如環(huán)甲膜切開、氣管切開），給予血管活性藥物（如多巴胺維持血壓）。分級處理策略4.2病因與并發(fā)癥處理-病因治療：如過敏原持續(xù)存在（如食物過敏），需立即脫離并給予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素；-并發(fā)癥處理：氣胸（立即胸腔閉式引流）、肺不張（支氣管鏡吸痰）、縱隔氣腫（密切觀察，嚴重時外科引流）。特殊人群的處理策略1嬰幼兒哮喘急性發(fā)作-特點：癥狀不典型（以喘息、呼吸急促為主），易誤診為毛細支氣管炎；-處理要點：-霧化裝置：使用壓縮霧化器（面罩需密閉口鼻）；-藥物劑量：SABA劑量同兒童，異丙托溴銨0.1-0.25mg/次；-監(jiān)測重點：喂養(yǎng)困難（提示呼吸窘迫）、呼吸暫停（需立即CPAP通氣）。特殊人群的處理策略2合并慢性疾病的患兒-先天性心臟?。罕苊膺^度補液（加重心臟負荷），需監(jiān)測中心靜脈壓；01-免疫缺陷?。阂缀喜⒏腥?，需積極抗感染（如靜脈免疫球蛋白）；02-神經(jīng)系統(tǒng)疾病：咳嗽反射減弱，痰液潴留加重阻塞，需加強氣道管理（翻身拍背、吸痰）。03特殊人群的處理策略3難治性哮喘急性發(fā)作-定義：規(guī)范治療4小時后癥狀仍無改善，或需反復(fù)使用全身激素；-處理要點：-查找難治原因：依從性差（未規(guī)律用藥）、過敏原未控制、并發(fā)癥（如鼻竇炎、胃食管反流）；-升級治療：如靜脈免疫球蛋白、抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單抗，適用于IgE升高患兒）。家庭管理與長期預(yù)防急性發(fā)作的緩解只是“治標”，長期控制才是“治本”。家庭管理是減少復(fù)發(fā)、提高患兒生活質(zhì)量的關(guān)鍵。家庭管理與長期預(yù)防1家庭行動計劃（HAP）-書面指導(dǎo)：為家長提供個性化書面計劃，內(nèi)容包括：-癥狀識別（如“呼吸頻率>40次/分”“唇周發(fā)