演講人：日期:2025版卒中常見癥狀及護理策略目錄CATALOGUE01卒中病理基礎(chǔ)02典型臨床癥狀識別03院前急救規(guī)范04急性期院內(nèi)護理05康復(fù)階段干預(yù)06二級預(yù)防措施PART01卒中病理基礎(chǔ)缺血性與出血性區(qū)別病因機制差異缺血性卒中由血栓或栓塞導(dǎo)致腦動脈阻塞，血流中斷引發(fā)腦組織壞死；出血性卒中因腦血管破裂（如高血壓、動脈瘤）致腦實質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，占位效應(yīng)壓迫周圍組織。影像學(xué)表現(xiàn)缺血性卒中CT早期可能陰性，MRI-DWI序列可顯示細胞毒性水腫；出血性卒中CT可見高密度血腫，MRI梯度回波序列敏感檢測含鐵血黃素沉積。治療原則缺血性需溶栓（rt-PA）或取栓恢復(fù)血流；出血性以降壓、止血及手術(shù)清除血腫為主，禁用抗凝藥物。核心梗死區(qū)周圍存在可逆性損傷帶，6小時內(nèi)干預(yù)可挽救神經(jīng)功能，超24小時則進展為不可逆壞死。急性期病理變化特征缺血半暗帶理論能量衰竭觸發(fā)鈣超載、自由基爆發(fā)、炎癥因子釋放及血腦屏障破壞，加劇繼發(fā)性腦損傷。級聯(lián)反應(yīng)缺血性卒中后2-5天出現(xiàn)血管源性水腫，出血性卒中早期即可因血腫占位引發(fā)顱內(nèi)壓升高。腦水腫高峰期常見受累腦區(qū)關(guān)聯(lián)小腦卒中共濟失調(diào)、眼震及嘔吐，血腫壓迫腦干可致枕骨大孔疝，需緊急手術(shù)減壓。腦干（基底動脈）交叉性癱瘓（同側(cè)顱神經(jīng)麻痹+對側(cè)肢體癱）、眩暈、吞咽困難及意識障礙，重者出現(xiàn)閉鎖綜合征。大腦中動脈供血區(qū)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及同向偏盲（三偏征），優(yōu)勢半球受累伴失語，非優(yōu)勢半球出現(xiàn)忽視癥。PART02典型臨床癥狀識別運動功能障礙表現(xiàn)表現(xiàn)為突發(fā)性單側(cè)上肢或下肢活動受限，肌張力異常（如痙攣或弛緩），常見于缺血性卒中累及大腦運動皮層或皮質(zhì)脊髓束。偏癱或單側(cè)肢體無力小腦或腦干卒中患者可能出現(xiàn)行走不穩(wěn)、肢體協(xié)調(diào)性下降，甚至跌倒，需警惕后循環(huán)缺血性病變。步態(tài)失衡與共濟失調(diào)中樞性面癱（如口角歪斜、鼻唇溝變淺）是卒中典型體征，因面神經(jīng)核上通路受損導(dǎo)致，常伴隨流涎或進食困難。面部肌肉麻痹語言溝通異常特征03構(gòu)音障礙因延髓或小腦病變引起發(fā)音肌肉控制異常，表現(xiàn)為吐字不清、聲音嘶啞或語速緩慢，需與喉部疾病鑒別。02感受性失語（Wernicke失語）語言理解障礙伴隨無意義詞匯堆砌，因顳葉后部病變導(dǎo)致，易被誤認為精神異常。01表達性失語（Broca失語）患者能理解語言但無法流暢表達，詞匯貧乏且語法錯誤，提示左側(cè)額葉語言中樞受損。偏身感覺減退或異常非優(yōu)勢半球（通常為右側(cè)）頂葉損傷導(dǎo)致患者忽視左側(cè)視野內(nèi)的物體，甚至否認患側(cè)肢體屬于自己。視覺空間忽略高級皮層感覺障礙實體覺（如閉眼無法識別物體形狀）、兩點辨別覺喪失，提示頂葉聯(lián)合皮層受累。對側(cè)軀體痛溫覺、觸覺減退，見于丘腦或頂葉卒中，可能伴隨自發(fā)性疼痛（如丘腦痛）。感知覺障礙類型PART03院前急救規(guī)范讓患者雙臂平舉，若一側(cè)手臂無法維持水平或自然下垂，可能由腦缺血或出血導(dǎo)致運動功能障礙。手臂無力（Arm）患者出現(xiàn)吐字不清、表達困難或理解力下降，需警惕語言中樞受損，常見于大腦中動脈供血區(qū)卒中。言語障礙（Speech）01020304觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或無法正常微笑，提示可能存在面癱，是卒中的典型早期癥狀之一。面部不對稱（Face）一旦上述任一癥狀出現(xiàn)，立即記錄發(fā)病時間并呼叫急救，缺血性卒中黃金救治窗為發(fā)病后4.5小時內(nèi)。時間緊迫（Time）FAST識別法應(yīng)用急救體位管理要點頭高腳低位避免頸部過度活動側(cè)臥位防窒息監(jiān)測生命體征疑似出血性卒中時，抬高頭部15°-30°以降低顱內(nèi)壓，減少腦水腫風(fēng)險，避免加重出血。若患者嘔吐或意識模糊，采用穩(wěn)定側(cè)臥位（復(fù)蘇體位）清理口腔異物，保持氣道通暢，防止誤吸。轉(zhuǎn)運時固定頸部，尤其是疑似椎動脈夾層患者，防止二次損傷。持續(xù)觀察呼吸、脈搏、血壓及瞳孔變化，出血性卒中可能伴隨血壓驟升，需謹慎處理。轉(zhuǎn)運禁忌事項延遲呼叫急救自行送醫(yī)可能延誤靜脈溶栓或取栓治療，應(yīng)優(yōu)先選擇具備卒中中心的醫(yī)院。02040301忽視患者基礎(chǔ)狀態(tài)未評估血糖（低血糖可mimic卒中）、未固定骨折或外傷即轉(zhuǎn)運，增加并發(fā)癥風(fēng)險。隨意使用藥物禁止給予阿司匹林等抗血小板藥物（可能加重出血），或降壓藥（缺血性卒中需維持一定灌注壓）。無監(jiān)護設(shè)備轉(zhuǎn)運缺乏心電、血氧監(jiān)測的車輛可能導(dǎo)致途中病情惡化無法及時干預(yù)。PART04急性期院內(nèi)護理氣道評估與維護對呼吸衰竭患者采用肺保護性通氣策略，設(shè)置潮氣量6-8mL/kg理想體重，平臺壓≤30cmH?O，并監(jiān)測血氣分析調(diào)整參數(shù)，避免高碳酸血癥加重腦水腫。機械通氣管理氧療規(guī)范無創(chuàng)氧療時維持SpO?≥94%，避免長時間高濃度吸氧（FiO?>60%）導(dǎo)致氧毒性；對疑似低氧性缺血性腦損傷患者，可考慮目標(biāo)體溫管理聯(lián)合氧療。對卒中患者需立即評估氣道通暢性，尤其對意識障礙或延髓受累者，及時清除口腔分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開，確保氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≥300mmHg。氣道與呼吸支持血壓調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)缺血性卒中血壓管理個體化調(diào)整原則出血性卒中降壓策略溶栓治療前需將血壓控制在<185/110mmHg；溶栓后24小時內(nèi)維持血壓≤180/105mmHg。非溶栓患者急性期允許血壓波動在基線值±20%范圍內(nèi)，避免過快降壓導(dǎo)致灌注不足。收縮壓>220mmHg或合并其他器官損害時，需靜脈泵注尼卡地平或拉貝洛爾，1小時內(nèi)降壓幅度不超過15%，目標(biāo)血壓為140-160/90-100mmHg，同時監(jiān)測神經(jīng)功能惡化跡象。合并慢性高血壓或顱內(nèi)動脈狹窄者，降壓需謹慎，優(yōu)先保障腦灌注壓（CPP）≥60mmHg，動態(tài)評估CTA或TCD顯示的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。顱內(nèi)壓監(jiān)測流程對GCS≤8分、CT顯示中線移位≥5mm或腦室受壓患者，植入腦實質(zhì)探頭或腦室外引流裝置（EVD），持續(xù)監(jiān)測ICP，維持目標(biāo)值<20mmHg，腦灌注壓（CPP）60-70mmHg。一級干預(yù)包括抬高床頭30°、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（如丙泊酚+芬太尼）；二級干預(yù)采用高滲治療（20%甘露醇0.5-1g/kg或高滲鹽水）；三級干預(yù)考慮低溫療法（32-34℃）或去骨瓣減壓術(shù)。每4小時評估EVD管路通暢性，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染；監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能，避免高滲治療導(dǎo)致急性腎損傷或電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鈉）。監(jiān)測指征與設(shè)備選擇階梯式降顱壓措施并發(fā)癥防控PART05康復(fù)階段干預(yù)早期肢體功能訓(xùn)練被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練在卒中后24-48小時內(nèi)啟動，由康復(fù)治療師或家屬協(xié)助完成，重點預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，每日2-3次，每個關(guān)節(jié)活動10-15次，動作需輕柔緩慢。平衡與步態(tài)訓(xùn)練利用平衡墊、減重步行儀等設(shè)備，從坐位平衡過渡到站立平衡，再結(jié)合步態(tài)矯正器進行邁步訓(xùn)練，每周5次，每次30分鐘，以改善下肢協(xié)調(diào)性。主動-輔助訓(xùn)練當(dāng)患者肌力達2-3級時，采用彈力帶或滑輪系統(tǒng)輔助患側(cè)肢體完成抗重力運動，如肩關(guān)節(jié)外展、肘屈伸等，每次訓(xùn)練20分鐘，逐步過渡到完全主動運動。采用洼田飲水試驗或VFSS（電視透視吞咽檢查）評估誤吸風(fēng)險，對中重度障礙者立即啟動鼻飼或間歇性經(jīng)口至食管管飼（IOE）營養(yǎng)支持。床邊吞咽功能篩查吞咽障礙管理方案代償性吞咽訓(xùn)練咽部肌肉強化訓(xùn)練采用洼田飲水試驗或VFSS（電視透視吞咽檢查）評估誤吸風(fēng)險，對中重度障礙者立即啟動鼻飼或間歇性經(jīng)口至食管管飼（IOE）營養(yǎng)支持。采用洼田飲水試驗或VFSS（電視透視吞咽檢查）評估誤吸風(fēng)險，對中重度障礙者立即啟動鼻飼或間歇性經(jīng)口至食管管飼（IOE）營養(yǎng)支持。認知康復(fù)策略注意力定向訓(xùn)練利用計算機輔助程序（如RehaCom模塊）進行數(shù)字排序、視覺追蹤任務(wù)，配合現(xiàn)實導(dǎo)向療法（ROT）強化時間、地點定向能力，每次45分鐘。記憶功能重建采用外源性輔助工具（備忘錄、電子提醒器）結(jié)合內(nèi)源性策略（聯(lián)想記憶法、故事串聯(lián)法），針對情節(jié)性記憶障礙設(shè)計個性化訓(xùn)練方案。執(zhí)行功能干預(yù)通過模擬購物、計劃任務(wù)等現(xiàn)實場景訓(xùn)練，提升患者問題解決能力，必要時引入經(jīng)顱磁刺激（rTMS）靶向刺激前額葉皮層以增強神經(jīng)可塑性。PART06二級預(yù)防措施抗凝治療方案選擇對于非瓣膜性房顫患者，NOACs（如利伐沙班、達比加群酯）因出血風(fēng)險低、無需頻繁監(jiān)測INR而成為首選；瓣膜性房顫或機械瓣膜患者仍需使用華法林，需嚴(yán)格調(diào)整劑量維持INR2-3。華法林與新型口服抗凝藥（NOACs）的權(quán)衡對于缺血性卒中合并動脈粥樣硬化患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，但需警惕出血并發(fā)癥，通常限用于發(fā)病后21-90天內(nèi)?？寡“逅幬锏穆?lián)合應(yīng)用需綜合評估患者腎功能、出血史及藥物相互作用（如NOACs與P-糖蛋白抑制劑聯(lián)用需減量），定期復(fù)查凝血功能及肝腎功能。個體化用藥評估血壓管理目標(biāo)值為＜140/90mmHg（糖尿病患者＜130/80mmHg），優(yōu)先選擇ACEI/ARB類降壓藥，兼具腦血管保護作用；急性期后2周內(nèi)啟動降壓治療以避免低灌注風(fēng)險。風(fēng)險因素控制目標(biāo)血脂調(diào)控LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L或降幅≥50%，高強度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/d）為基礎(chǔ)，必要時聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。血糖控制糖尿病患者HbA1c目標(biāo)＜7%，需避免低血糖事件；合并動脈硬化者優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑以降低心血管風(fēng)險?；颊呓逃诵膬?nèi)容通過用藥日歷、智能提醒工具強化抗凝/抗血小板藥物