202XLOGO醫(yī)院管理視角下IPSG不良事件落地策略演講人2025-12-0801醫(yī)院管理視角下IPSG不良事件落地策略醫(yī)院管理視角下IPSG不良事件落地策略作為醫(yī)院管理者，我深刻體會(huì)到：患者安全是醫(yī)療質(zhì)量的基石，而IPSG（國(guó)際患者安全目標(biāo)）的落地，正是將這一基石轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的具體路徑。在15年的醫(yī)院管理生涯中，我曾親歷過(guò)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的糾紛、因手術(shù)核查疏漏引發(fā)的危機(jī)，也見(jiàn)證過(guò)通過(guò)系統(tǒng)性改進(jìn)將不良事件發(fā)生率降低80%的成功實(shí)踐。這些經(jīng)歷讓我堅(jiān)信：IPSG不良事件的落地，絕非簡(jiǎn)單的制度堆砌，而是涉及組織、制度、流程、人員、數(shù)據(jù)、文化的全方位變革。本文將從醫(yī)院管理視角，結(jié)合行業(yè)實(shí)踐與個(gè)人思考，系統(tǒng)闡述IPSG不良事件的落地策略，為同行提供可借鑒的實(shí)踐框架。1構(gòu)建多維度組織保障體系：IPSG落地的“四梁八柱”IPSG不良事件的落地，首先需要打破“單打獨(dú)斗”的管理局面，建立“橫向到邊、縱向到底”的組織架構(gòu)，確保責(zé)任有人扛、資源有人配、問(wèn)題有人管。這一體系的核心，是將患者安全上升為醫(yī)院“一把手工程”，通過(guò)頂層設(shè)計(jì)推動(dòng)全院協(xié)同。021強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建立“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”1強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建立“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”患者安全不是某個(gè)科室的任務(wù)，而是醫(yī)院整體戰(zhàn)略的核心。我們醫(yī)院自2018年起推行“患者安全院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，由院長(zhǎng)親自擔(dān)任患者安全管理委員會(huì)主任，每月召開(kāi)專題會(huì)議，親自督辦重大不良事件整改。例如，2022年發(fā)生的一例“手術(shù)部位標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤”事件后，院長(zhǎng)立即組織召開(kāi)全院警示會(huì)，要求醫(yī)務(wù)部牽頭在1周內(nèi)完成全院手術(shù)安全核查流程的專項(xiàng)檢查，并將整改情況納入科室年度績(jī)效考核。這種“一把手”的強(qiáng)力推動(dòng)，讓IPSG從“軟指標(biāo)”變?yōu)椤坝布s束”。032推行多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，打破“信息孤島”2推行多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，打破“信息孤島”不良事件的往往涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，僅靠單一科室難以徹底解決。我們建立了“醫(yī)務(wù)-護(hù)理-藥學(xué)-院感-信息”五部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，針對(duì)用藥錯(cuò)誤、跌倒、院內(nèi)感染等高頻不良事件，成立跨部門專項(xiàng)工作組。例如，在解決“高相似藥品誤用”問(wèn)題時(shí)，藥學(xué)部負(fù)責(zé)藥品目錄梳理和標(biāo)識(shí)優(yōu)化，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)，信息部開(kāi)發(fā)“藥品條碼掃描+腕帶核對(duì)”系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)部制定獎(jiǎng)懲措施，形成“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-分析原因-協(xié)同改進(jìn)-效果驗(yàn)證”的閉環(huán)。2023年，通過(guò)這一機(jī)制，我院高相似藥品誤用事件同比下降65%。043設(shè)立患者安全專員，織密“基層防線”3設(shè)立患者安全專員，織密“基層防線”科室是患者安全的“最后一公里”，而科室患者安全專員則是這條防線的“哨兵”。我們要求每個(gè)臨床科室指定1-2名高年資醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任安全專員，負(fù)責(zé)本科室不良事件的收集、上報(bào)與初步分析，并每月組織一次安全案例討論。為提升專員履職能力，醫(yī)院每季度開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括RCA根本原因分析、FMEA失效模式與效應(yīng)分析等工具使用。例如，骨科安全專員發(fā)現(xiàn)本科室“術(shù)后患者跌倒”事件多發(fā)后，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)主要原因是“術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用后評(píng)估不及時(shí)”，隨后提出“用藥后30分鐘內(nèi)專人巡視”的改進(jìn)建議，實(shí)施后骨科跌倒事件實(shí)現(xiàn)“零發(fā)生”。健全全流程制度規(guī)范：IPSG落地的“行為準(zhǔn)則”制度是流程的依據(jù)，是行為的邊界。IPSG不良事件的落地，需要建立覆蓋“預(yù)防-上報(bào)-分析-改進(jìn)-反饋”全流程的制度體系，讓每個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循、有據(jù)可依。051完善預(yù)防性制度，筑牢“第一道防線”1完善預(yù)防性制度，筑牢“第一道防線”預(yù)防不良事件的發(fā)生，遠(yuǎn)比事后補(bǔ)救更重要。我們圍繞IPSG核心目標(biāo)（如患者身份識(shí)別、手術(shù)安全、用藥安全），制定了20余項(xiàng)預(yù)防性制度，其中最具代表性的是“三查十對(duì)”制度升級(jí)版。傳統(tǒng)的“三查七對(duì)”已難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療的復(fù)雜性，我們?cè)谠谢A(chǔ)上增加“查過(guò)敏史”“查藥物配伍禁忌”“查診療計(jì)劃一致性”，并將“對(duì)腕帶”“對(duì)電子病歷”“對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)”納入核對(duì)范圍。例如，在腫瘤科化療中，護(hù)士需通過(guò)PDA掃描患者腕帶、藥品條碼和輸液泵條碼，系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì)“患者-藥品-劑量-途徑-時(shí)間”五要素，確認(rèn)無(wú)誤后方可給藥，這一制度實(shí)施后，化療相關(guān)不良事件降至歷史最低水平。062優(yōu)化上報(bào)制度，破解“不敢報(bào)”的難題2優(yōu)化上報(bào)制度，破解“不敢報(bào)”的難題“瞞報(bào)、漏報(bào)”是患者安全管理中的頑疾，其根源在于“懲罰性文化”的束縛。我們自2020年起推行“非懲罰性上報(bào)制度”，明確“主動(dòng)上報(bào)不良事件且未造成嚴(yán)重后果的，免于責(zé)任追究；瞞報(bào)、漏報(bào)的，從嚴(yán)處理”。同時(shí)，簡(jiǎn)化上報(bào)流程，開(kāi)發(fā)“不良事件上報(bào)”微信小程序，支持文字、圖片、視頻等多種形式上傳，并設(shè)置“24小時(shí)內(nèi)必響應(yīng)”的反饋機(jī)制。例如，一位新入職護(hù)士因緊張將氯化鉀靜脈推注（應(yīng)為稀釋后靜滴），發(fā)現(xiàn)后立即通過(guò)小程序上報(bào)，護(hù)理部在接到報(bào)告后1小時(shí)內(nèi)到場(chǎng)處理，并對(duì)該護(hù)士進(jìn)行“一對(duì)一”指導(dǎo)，未予處罰。此后，全院主動(dòng)上報(bào)事件數(shù)量從2019年的58例增至2023年的312例，數(shù)據(jù)真實(shí)性大幅提升，為精準(zhǔn)改進(jìn)提供了基礎(chǔ)。073建立分析改進(jìn)制度，確?！皢?wèn)題不二犯”3建立分析改進(jìn)制度，確?！皢?wèn)題不二犯”對(duì)不良事件的深度分析，是避免重復(fù)發(fā)生的關(guān)鍵。我們建立了“根本原因分析（RCA）強(qiáng)制制度”，對(duì)導(dǎo)致患者死亡、永久性傷殘或嚴(yán)重功能障礙的不良事件，必須在72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)RCA，由醫(yī)務(wù)部牽頭，組織相關(guān)科室、專家共同參與。例如，2021年發(fā)生的一例“輸血錯(cuò)誤”事件，通過(guò)RCA分析發(fā)現(xiàn)根本原因是“輸血前雙人核對(duì)流于形式——當(dāng)班護(hù)士因工作繁忙，讓實(shí)習(xí)護(hù)士代為核對(duì)腕帶，且未核對(duì)血袋信息”。針對(duì)這一問(wèn)題，我們修訂了《輸血安全管理規(guī)范》，要求“輸血前必須由兩名注冊(cè)護(hù)士共同核對(duì)，并使用‘輸血安全核查表’逐項(xiàng)勾畫，核對(duì)完成后雙方簽字確認(rèn)”。同時(shí)，將輸血安全納入科室每月質(zhì)量檢查，實(shí)行“零容忍”，此后再未發(fā)生輸血錯(cuò)誤事件。優(yōu)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程設(shè)計(jì)：IPSG落地的“操作指南”流程是制度落地的載體，科學(xué)合理的流程能有效減少人為失誤。IPSG不良事件的落地，必須聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)、用藥、輸血、轉(zhuǎn)運(yùn)等），通過(guò)流程再造降低風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。081患者身份識(shí)別流程：從“口頭核對(duì)”到“智能驗(yàn)證”1患者身份識(shí)別流程：從“口頭核對(duì)”到“智能驗(yàn)證”患者身份識(shí)別是IPSG的首個(gè)目標(biāo)，也是防止醫(yī)療差錯(cuò)的“第一關(guān)”。傳統(tǒng)“請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字”的口頭核對(duì)方式，存在“患者意識(shí)不清、聽(tīng)力障礙、回答錯(cuò)誤”等多種風(fēng)險(xiǎn)。我們引入“智能身份識(shí)別系統(tǒng)”，為每位患者佩戴帶二維碼的腕帶，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行任何操作前，必須通過(guò)PDA掃描腕帶，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)取患者信息并與醫(yī)囑、藥品、標(biāo)本等進(jìn)行匹配。例如，在檢驗(yàn)科抽血時(shí)，護(hù)士掃描腕帶后，系統(tǒng)會(huì)顯示患者姓名、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目，并打印帶有條碼的標(biāo)簽貼在試管上，確?！皹?biāo)本-患者-信息”三者一致。這一流程實(shí)施后，我院患者身份識(shí)別相關(guān)不良事件從2018年的23例降至2023年的2例。092手術(shù)安全核查流程：從“紙質(zhì)記錄”到“電子留痕”2手術(shù)安全核查流程：從“紙質(zhì)記錄”到“電子留痕”手術(shù)安全核查（IPSG.5）是防止手術(shù)錯(cuò)誤的核心環(huán)節(jié)，但傳統(tǒng)的紙質(zhì)核查表存在“填寫不規(guī)范、漏項(xiàng)、代簽”等問(wèn)題。我們開(kāi)發(fā)“手術(shù)安全核查電子系統(tǒng)”，將“麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前”三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的核查內(nèi)容電子化，系統(tǒng)設(shè)置“必填項(xiàng)”和“邏輯校驗(yàn)”，例如“手術(shù)部位未標(biāo)記則無(wú)法進(jìn)入下一步核查”“手術(shù)方式與知情同意書不一致則自動(dòng)提醒”。同時(shí)，核查過(guò)程全程留痕，參與核查的醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士需在電子系統(tǒng)上簽字確認(rèn)，責(zé)任可追溯。2022年，通過(guò)該系統(tǒng)成功攔截1例“右側(cè)疝氣手術(shù)誤切左側(cè)”的潛在風(fēng)險(xiǎn)，核查發(fā)現(xiàn)術(shù)前標(biāo)記被消毒液覆蓋，系統(tǒng)及時(shí)提醒重新標(biāo)記，避免了嚴(yán)重后果。103用藥安全流程：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“智能輔助”3用藥安全流程：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“智能輔助”用藥錯(cuò)誤是醫(yī)療不良事件的主要原因，約占全球可預(yù)防性醫(yī)療錯(cuò)誤的20%。我們構(gòu)建“全流程用藥安全管理系統(tǒng)”，覆蓋處方開(kāi)具、藥師審核、護(hù)士給藥、用藥監(jiān)測(cè)四個(gè)環(huán)節(jié)。在處方環(huán)節(jié)，醫(yī)生開(kāi)具電子處方時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行“過(guò)敏史禁忌”“藥物劑量異常”“配伍禁忌”等智能提醒；在藥師審核環(huán)節(jié)，系統(tǒng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品（如胰島素、肝素、阿片類藥物）進(jìn)行“二次審核”提示；在護(hù)士給藥環(huán)節(jié)，通過(guò)“腕帶+藥品+輸液泵”三重掃描核對(duì)，確保給藥準(zhǔn)確；在用藥監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如皮疹、血壓下降）自動(dòng)預(yù)警。例如，一位糖尿病患者使用胰島素后，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)到血糖快速下降，立即向護(hù)士站發(fā)送警報(bào)，護(hù)士及時(shí)處理后避免了低血糖昏迷。強(qiáng)化人員能力建設(shè)：IPSG落地的“人才支撐”所有制度和流程的最終執(zhí)行者都是人，人員能力不足是IPSG落地的重要障礙。因此，必須構(gòu)建“分層分類、精準(zhǔn)賦能”的培訓(xùn)體系，讓每位員工都成為患者安全的“守護(hù)者”。111新員工入職培訓(xùn)：將“安全基因”植入職業(yè)生涯起點(diǎn)1新員工入職培訓(xùn)：將“安全基因”植入職業(yè)生涯起點(diǎn)新員工是患者安全管理的“新鮮血液”，也是風(fēng)險(xiǎn)防控的薄弱環(huán)節(jié)。我們將IPSG內(nèi)容納入新員工入職培訓(xùn)的“必修課”，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不少于16學(xué)時(shí)，內(nèi)容包括患者安全目標(biāo)解讀、不良事件案例分析、核心制度學(xué)習(xí)、應(yīng)急技能演練等。培訓(xùn)結(jié)束后，采用“理論考核+情景模擬”雙考核模式，不合格者不予上崗。例如，在情景模擬環(huán)節(jié)，設(shè)置“患者身份識(shí)別錯(cuò)誤”“用藥過(guò)敏”等場(chǎng)景，要求新員工現(xiàn)場(chǎng)處理，考核其應(yīng)急反應(yīng)能力和規(guī)范操作意識(shí)。2023年，新員工入職培訓(xùn)考核通過(guò)率達(dá)100%，入職后3個(gè)月內(nèi)主動(dòng)上報(bào)不良事件占比提升至35%。122在崗員工專項(xiàng)培訓(xùn)：聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)崗位”與“高頻問(wèn)題”2在崗員工專項(xiàng)培訓(xùn)：聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)崗位”與“高頻問(wèn)題”在崗員工是患者安全管理的“主力軍”，其能力提升必須聚焦臨床需求。我們針對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥師等不同崗位，制定差異化培訓(xùn)方案：醫(yī)師重點(diǎn)培訓(xùn)手術(shù)安全核查、規(guī)范書寫醫(yī)囑；護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)身份識(shí)別、用藥核對(duì)、跌倒預(yù)防；藥師重點(diǎn)培訓(xùn)處方審核、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。培訓(xùn)方式采用“線上+線下”結(jié)合，線上通過(guò)醫(yī)院學(xué)習(xí)平臺(tái)推送微課程、案例視頻，線下開(kāi)展工作坊、情景模擬、經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)。例如，針對(duì)“老年患者跌倒”這一高頻問(wèn)題，我們邀請(qǐng)康復(fù)科專家開(kāi)展“老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用”培訓(xùn)，組織護(hù)士進(jìn)行“防跌倒措施落實(shí)”情景模擬，并分享科室成功預(yù)防跌倒的案例。2023年，全院在崗員工培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%，高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員考核優(yōu)秀率達(dá)92%。2在崗員工專項(xiàng)培訓(xùn)：聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)崗位”與“高頻問(wèn)題”4.3患者/家屬安全教育：構(gòu)建“醫(yī)患共治”的安全網(wǎng)絡(luò)患者和家屬是醫(yī)療安全的直接參與者，其安全意識(shí)的提升同樣重要。我們編制《患者安全手冊(cè)》，在患者入院時(shí)發(fā)放，內(nèi)容包括“如何核對(duì)身份信息”“如何正確用藥”“如何預(yù)防跌倒”等，并采用通俗易懂的語(yǔ)言配合漫畫講解。同時(shí)，在病區(qū)走廊設(shè)置“患者安全宣傳欄”，定期更新安全知識(shí)和案例；開(kāi)展“患者安全大講堂”，每月邀請(qǐng)患者及家屬參加，講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與安全管理。例如，在骨科病房，護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬“術(shù)后下床活動(dòng)前先在床上坐30秒、無(wú)頭暈再站立”“使用助行器時(shí)有人陪伴”，這些措施有效降低了骨科患者跌倒發(fā)生率。構(gòu)建數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制：IPSG落地的“智慧引擎”數(shù)據(jù)是改進(jìn)的依據(jù)，沒(méi)有數(shù)據(jù)的支撐，IPSG落地就會(huì)陷入“拍腦袋”決策的誤區(qū)。因此，必須建立“全周期數(shù)據(jù)管理”機(jī)制，通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、評(píng)估效果、指導(dǎo)改進(jìn)。131建立不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)“全量采集”1建立不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)“全量采集”我們開(kāi)發(fā)“不良事件數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)”，對(duì)全院上報(bào)的不良事件進(jìn)行分類編碼（如用藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、手術(shù)并發(fā)癥等），提取關(guān)鍵信息（發(fā)生時(shí)間、科室、涉及人員、事件經(jīng)過(guò)、根本原因、改進(jìn)措施等），形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫(kù)。系統(tǒng)支持多維度查詢（按科室、事件類型、嚴(yán)重程度等），并自動(dòng)生成趨勢(shì)圖、柏拉圖等統(tǒng)計(jì)圖表。例如，通過(guò)分析2021-2023年數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，“夜間用藥錯(cuò)誤”占比達(dá)35%，主要原因是“夜間護(hù)士人手不足、疲勞工作”，為針對(duì)性改進(jìn)提供了數(shù)據(jù)支撐。142開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)定位“風(fēng)險(xiǎn)靶點(diǎn)”2開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)定位“風(fēng)險(xiǎn)靶點(diǎn)”數(shù)據(jù)分析的核心是“從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)規(guī)律”。我們每月召開(kāi)“不良事件數(shù)據(jù)分析會(huì)”，由醫(yī)務(wù)部匯報(bào)上月數(shù)據(jù)，重點(diǎn)分析“高頻事件”“高發(fā)科室”“高發(fā)時(shí)段”。例如，2023年4月數(shù)據(jù)顯示，“兒科用藥錯(cuò)誤”占比達(dá)28%，高于全院平均水平（15%），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)主要原因是“兒童劑量換算復(fù)雜、護(hù)士對(duì)新型不熟悉”。針對(duì)這一問(wèn)題，我們立即組織兒科和藥學(xué)部開(kāi)展“兒童用藥安全專題討論”，編制《兒童劑量換算速查表》，并對(duì)兒科護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，5月份兒科用藥錯(cuò)誤事件即下降至12%。153實(shí)施PDCA循環(huán)，確?！案倪M(jìn)有效”3實(shí)施PDCA循環(huán)，確?！案倪M(jìn)有效”PDCA循環(huán)是持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)工具，我們將其應(yīng)用于不良事件的每一例整改。例如，針對(duì)“住院患者跌倒”問(wèn)題，我們通過(guò)Plan（計(jì)劃）：分析發(fā)現(xiàn)“地面濕滑”“未使用床檔”“患者依從性差”為主要原因；Do（實(shí)施）：采購(gòu)防滑墊、規(guī)范床檔使用流程、加強(qiáng)患者宣教；Check（檢查）：1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)跌倒事件發(fā)生率，從5‰降至3‰；Act（處理）：將有效措施（如“防滑墊放置標(biāo)準(zhǔn)”“床檔使用指征”）納入醫(yī)院制度，并在全院推廣。這種“小步快跑、持續(xù)迭代”的改進(jìn)方式，讓IPSG落地更具針對(duì)性和實(shí)效性。6培育積極的患者安全文化：IPSG落地的“土壤根基”文化是管理的最高境界，也是IPSG落地的“靈魂”。積極的患者安全文化，能讓“患者安全第一”從“口號(hào)”變?yōu)椤靶袆?dòng)自覺(jué)”，讓每位員工主動(dòng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、報(bào)告隱患、參與改進(jìn)。161建立“非懲罰性”與“公正性”文化平衡1建立“非懲罰性”與“公正性”文化平衡“非懲罰性”不等于“無(wú)原則”，我們明確區(qū)分“無(wú)心之過(guò)”與“違規(guī)操作”：對(duì)于因疏忽、技能不足導(dǎo)致的不良事件，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，不予處罰；對(duì)于違反操作規(guī)程、明知故犯的行為，則嚴(yán)肅追責(zé)。同時(shí)，設(shè)立“公正性審查委員會(huì)”，對(duì)重大不良事件的責(zé)任認(rèn)定進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，確保處理結(jié)果公平公正。例如，一位護(hù)士因“未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度”導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，經(jīng)審查委員會(huì)認(rèn)定系“工作疲勞導(dǎo)致注意力不集中”，給予“暫停執(zhí)業(yè)1周、參加安全培訓(xùn)”的處理，而未直接解雇，既體現(xiàn)了制度的剛性，又傳遞了“容錯(cuò)改進(jìn)”的柔性。172推行“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”文化，打破“科室壁壘”2推行“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”文化，打破“科室壁壘”現(xiàn)代醫(yī)療是團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)，單靠個(gè)人難以保障安全。我們通過(guò)“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”模式，鼓勵(lì)不同科室、不同專業(yè)的人員共同參與患者安全管理。例如，在腫瘤MDT討論中，外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、放療科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師共同為患者制定治療方案，從源頭上減少因治療決策不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。同時(shí)，開(kāi)展“跨科室安全案例分享會(huì)”，邀請(qǐng)不同科室分享安全管理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)。例如，ICU分享“氣管插管患者非計(jì)劃拔管”的預(yù)防經(jīng)驗(yàn)后，神經(jīng)外科借鑒其“固定方法”和“約束帶