私了責任協(xié)議書范本甲方：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于[具體事件簡述]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就相關(guān)責任及賠償事宜自愿達成如下私了責任協(xié)議：一、事件概述[詳細描述事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過等情況]二、雙方權(quán)利義務甲方權(quán)利義務1.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務。2.甲方應如實向乙方陳述事件相關(guān)情況，不得隱瞞或虛假陳述重要事實。3.甲方需配合乙方完成與本協(xié)議履行相關(guān)的必要手續(xù)及事宜。乙方權(quán)利義務1.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務。2.乙方應按照本協(xié)議約定向甲方支付賠償款項或承擔相應責任。3.乙方需對因本次事件所知悉的甲方隱私等信息予以保密，不得向任何第三方泄露。三、賠償及責任承擔賠償項目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下賠償款項：1.醫(yī)療費：人民幣[X]元，用于補償甲方因本次事件所產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出，該費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費等。乙方應提供相應的醫(yī)療費用票據(jù)作為支付憑證。2.誤工費：人民幣[X]元，鑒于甲方因本次事件導致無法正常工作，乙方按照甲方實際誤工天數(shù)及日平均工資標準計算賠償誤工費。甲方需提供工作單位出具的誤工證明及工資收入證明。3.護理費：人民幣[X]元，考慮到甲方在事件后需要一定的護理，乙方同意支付護理費。護理費標準按照當?shù)赝燃墑e護理服務的市場價格確定。4.營養(yǎng)費：人民幣[X]元，用于補充甲方因受傷所需的營養(yǎng)。營養(yǎng)費的支付標準根據(jù)甲方的傷情及醫(yī)生建議確定。5.財產(chǎn)損失賠償：人民幣[X]元，針對甲方因本次事件遭受的財產(chǎn)損失，如[具體財產(chǎn)損失情況]，乙方予以賠償。甲方應提供財產(chǎn)損失的相關(guān)證據(jù)，如購買憑證、維修發(fā)票等。6.精神損害撫慰金：人民幣[X]元，因本次事件給甲方造成了一定的精神痛苦，乙方同意支付精神損害撫慰金，以慰藉甲方的精神創(chuàng)傷。以上各項賠償款項總計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額表述]）。支付方式及時間乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：責任承擔范圍除上述賠償款項外，乙方承擔本次事件的全部責任，包括但不限于因本次事件引發(fā)的任何法律糾紛、行政處罰等責任。若因本次事件導致甲方產(chǎn)生其他間接損失或潛在損失，乙方應承擔相應的賠償責任。四、協(xié)議的履行與變更履行方式雙方應按照本協(xié)議約定全面履行各自的義務。甲方應積極配合乙方完成相關(guān)手續(xù)及事宜，乙方應按時足額支付賠償款項。變更條件本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。五、違約責任甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述事件情況或故意隱瞞重要事實，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。同時，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的賠償款項。乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務，向第三方泄露甲方隱私等信息，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。乙方應立即采取措施消除影響，并向甲方賠禮道歉。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。協(xié)議終止1.本協(xié)議約定的賠償款項支付完畢且雙方按照協(xié)議履行完各自義務后，本協(xié)議自行終止。2.若因一方違約導致本協(xié)議解除或終止的，違約方應承擔本協(xié)議約定的違約責任。通知條款雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址及聯(lián)系電話為有效聯(lián)系方式。任何一方聯(lián)系方式發(fā)生變更的，應及時書面通知對方。如因一方未及時通知導致相關(guān)通知無法送達的，由變更方承擔相應責任。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上私了責任協(xié)議書范本僅供參