演講人：日期:血透病人內(nèi)瘺科普目錄CATALOGUE01內(nèi)瘺基礎(chǔ)知識02術(shù)前準(zhǔn)備與評估03手術(shù)建立過程04日常維護與護理05常見問題與風(fēng)險06生活管理與建議PART01內(nèi)瘺基礎(chǔ)知識定義和類型分類010203動靜脈內(nèi)瘺（AVF）通過手術(shù)將動脈與靜脈直接吻合，形成高流量血管通路，是血液透析的首選長期通路類型，具有感染風(fēng)險低、使用壽命長的特點。人工血管內(nèi)瘺（AVG）當(dāng)患者自身血管條件不佳時，采用聚四氟乙烯（PTFE）等人工材料搭建血管通路，適用于無法建立AVF的患者，但易發(fā)生血栓和感染。移植物內(nèi)瘺利用生物或合成材料作為血管替代物，適用于多次手術(shù)失敗或血管資源耗竭的患者，需定期監(jiān)測和維護以延長使用壽命。在血液透析中的作用高效血液引出與回輸內(nèi)瘺的高血流量（通常需達到500-800ml/min）確保透析時血液能快速通過透析器，充分清除毒素和多余水分。血管通路穩(wěn)定性相比臨時導(dǎo)管，內(nèi)瘺減少了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如感染、狹窄），為長期透析提供可靠通路。維持性透析的基礎(chǔ)內(nèi)瘺的成熟（通常需4-6周）使血管壁增厚、擴張，耐受反復(fù)穿刺，是維持性血液透析患者的“生命線”。雖然手術(shù)建立內(nèi)瘺需前期成本，但長期維護費用低于頻繁更換導(dǎo)管或處理并發(fā)癥的費用。長期經(jīng)濟性內(nèi)瘺血流量穩(wěn)定，透析充分性優(yōu)于臨時導(dǎo)管，可減少透析中低血壓、凝血等不良反應(yīng)。改善透析效果01020304內(nèi)瘺為自體血管結(jié)構(gòu)，無外露導(dǎo)管，顯著減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的發(fā)生率。降低感染風(fēng)險研究表明，使用內(nèi)瘺的透析患者比依賴導(dǎo)管的患者生存率提高20%-30%，是國際指南推薦的首選通路?；颊呱媛侍嵘齼?yōu)勢與必要性PART02術(shù)前準(zhǔn)備與評估病人篩選標(biāo)準(zhǔn)需評估患者對術(shù)后護理的認(rèn)知和配合度，確保其能遵循醫(yī)囑進行功能鍛煉和定期復(fù)查。患者依從性評估術(shù)前需檢測凝血酶原時間、血小板計數(shù)等指標(biāo)，排除高凝或低凝狀態(tài)，降低血栓或出血風(fēng)險。凝血功能檢查患者需控制好高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，避免術(shù)后因代謝紊亂影響內(nèi)瘺功能?；A(chǔ)疾病控制需通過超聲檢查評估患者上肢動脈和靜脈的直徑、血流速度及血管彈性，確保血管具備足夠條件建立內(nèi)瘺。血管條件評估術(shù)前檢查項目血管超聲檢查通過彩色多普勒超聲明確目標(biāo)血管的走行、管徑及血流動力學(xué)狀態(tài)，為手術(shù)方案提供依據(jù)。02040301實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及感染指標(biāo)（如乙肝、丙肝、HIV），全面評估患者全身狀態(tài)。心電圖及心臟功能評估排查心律失?；蛐墓δ懿蝗冉砂Y，確?；颊吣褪苁中g(shù)。血管造影（必要時）對于血管條件復(fù)雜或超聲顯示不清的患者，可考慮行DSA造影進一步明確血管病變。優(yōu)先選擇非優(yōu)勢側(cè)上肢，以頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合為經(jīng)典術(shù)式，兼顧術(shù)后生活便利性。手術(shù)部位選擇手術(shù)方案制定根據(jù)血管條件選擇端側(cè)、側(cè)側(cè)或端端吻合，確保血流量充足且避免竊血綜合征。吻合方式設(shè)計若術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)血管條件不佳，需提前規(guī)劃移植血管（如人工血管）或轉(zhuǎn)位術(shù)等替代方案。備用方案規(guī)劃針對高凝風(fēng)險患者，需個體化制定肝素或低分子肝素的使用方案，平衡血栓與出血風(fēng)險。圍術(shù)期抗凝策略PART03手術(shù)建立過程將動脈的末端與靜脈的側(cè)壁進行吻合，保證血流方向穩(wěn)定，減少渦流形成，降低血栓風(fēng)險，適用于大多數(shù)內(nèi)瘺手術(shù)需求。端側(cè)吻合術(shù)將動脈和靜脈的側(cè)壁直接連接，增加血流量，但可能因血流動力學(xué)改變導(dǎo)致靜脈擴張過度，需嚴(yán)格評估血管條件。側(cè)側(cè)吻合術(shù)當(dāng)自體血管條件不佳時，采用人工血管或生物材料搭建通路，需注意術(shù)后感染風(fēng)險及長期通暢率管理。移植物內(nèi)瘺術(shù)常用手術(shù)方法術(shù)前評估與標(biāo)記分離目標(biāo)動靜脈血管，修剪外膜后采用精細(xì)縫合技術(shù)完成吻合，需避免血管扭曲或張力過高影響通暢性。血管游離與吻合術(shù)中血流測試吻合完成后立即檢測血流速度和方向，確認(rèn)無狹窄或滲漏，必要時進行即時調(diào)整以保證手術(shù)效果。通過超聲檢查評估血管直徑、彈性及血流速度，精準(zhǔn)標(biāo)記吻合位置，確保手術(shù)路徑規(guī)劃科學(xué)合理。手術(shù)步驟解析術(shù)后初步護理術(shù)后24小時內(nèi)使用彈性繃帶適度壓迫，避免出血或血腫形成，同時保持傷口清潔干燥，定期更換敷料。壓迫止血與包扎教導(dǎo)患者進行握拳、抬臂等促進血流鍛煉，但需避免過度用力或提重物，防止吻合口撕裂或血栓形成。功能鍛煉指導(dǎo)密切觀察肢體遠端顏色、溫度及脈搏，及時發(fā)現(xiàn)缺血、感染或血栓跡象，必要時聯(lián)系醫(yī)療團隊干預(yù)。并發(fā)癥監(jiān)測PART04日常維護與護理自我檢查技巧每日用非透析側(cè)手指輕觸內(nèi)瘺部位，感受是否有規(guī)律震顫或血管雜音，若震顫減弱或消失需立即就醫(yī)。觸診震顫與雜音觀察皮膚狀態(tài)評估血流充盈度檢查內(nèi)瘺周圍皮膚是否紅腫、淤青、硬結(jié)或滲液，異?？赡芴崾靖腥净蜓ㄐ纬伞Ｍㄟ^抬高手臂觀察內(nèi)瘺血管塌陷速度，緩慢回彈可能提示血流不足或狹窄。清潔和保護措施保濕與防損傷每日涂抹無刺激性潤膚霜防止皮膚干裂，避免抓撓或碰撞內(nèi)瘺區(qū)域。避免壓迫與負(fù)重禁止在內(nèi)瘺側(cè)手臂測血壓、抽血或佩戴緊身衣物，睡眠時保持手臂自然伸展。嚴(yán)格消毒流程透析前后用碘伏或酒精棉片由內(nèi)向外環(huán)形消毒穿刺點，避免污染導(dǎo)致感染。異常情況識別局部紅腫熱痛、發(fā)熱或膿性分泌物，可能伴隨全身乏力，需抗生素干預(yù)。感染表現(xiàn)突發(fā)內(nèi)瘺震顫消失、血管變硬伴疼痛，需緊急處理以防完全閉塞。血栓形成征兆血管局部膨出、變薄或搏動增強，需超聲評估是否需手術(shù)修復(fù)。動脈瘤風(fēng)險PART05常見問題與風(fēng)險并發(fā)癥預(yù)防感染風(fēng)險控制嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，每次透析前后需徹底消毒內(nèi)瘺穿刺部位，避免細(xì)菌侵入引發(fā)局部或全身感染?；颊呷粘?yīng)保持皮膚清潔干燥，發(fā)現(xiàn)紅腫熱痛及時就醫(yī)。01血栓形成預(yù)防通過規(guī)律抗凝治療（如低分子肝素使用）和適當(dāng)活動促進血流，避免長時間壓迫內(nèi)瘺肢體。透析中密切監(jiān)測靜脈壓變化，發(fā)現(xiàn)血流異常立即干預(yù)。血管狹窄監(jiān)測采用超聲定期評估內(nèi)瘺血管通暢性，早期發(fā)現(xiàn)狹窄時可行球囊擴張術(shù)。指導(dǎo)患者避免提重物、測血壓等壓迫行為，維持穩(wěn)定血壓減少血管損傷。假性動脈瘤管理規(guī)范穿刺技術(shù)采用繩梯法輪換穿刺點，瘤體較大時需手術(shù)修補。教育患者避免碰撞瘤體區(qū)域，穿戴防護套預(yù)防破裂出血。020304立即壓迫止血并抬高患肢，使用止血敷料包扎。若噴涌性出血需近心端扎止血帶，每15分鐘松解1次，同時緊急聯(lián)系血管外科處理。急性出血處理出現(xiàn)肢體缺血癥狀時考慮內(nèi)瘺限流手術(shù)或遠端橈動脈結(jié)扎。寒冷季節(jié)注意肢體保暖，必要時使用血管擴張藥物改善微循環(huán)。竊血綜合征干預(yù)透析中加強容量監(jiān)測，采用梯度超濾模式。發(fā)生癥狀性低血壓時快速輸注生理鹽水，調(diào)整干體重評估方案。指導(dǎo)患者限制透析間期體重增長在5%以內(nèi)。低血壓應(yīng)對通過血管造影明確中心靜脈狹窄位置，實施支架置入或球囊成形術(shù)。臨時性緩解可采用抬高肢體、彈性繃帶壓迫等方法。靜脈高壓處理問題應(yīng)對策略01020304定期監(jiān)測要求每月進行內(nèi)瘺血流量測定（超聲稀釋法或超聲多普勒），維持500-1200ml/min理想范圍。流量低于400ml/min需預(yù)警干預(yù)，高于1500ml/min考慮限流。血流動力學(xué)評估每3-6個月實施血管超聲檢查，重點評估吻合口角度、血管壁厚度及狹窄段長度。新建內(nèi)瘺術(shù)后1個月必須完成基線評估建檔。血管結(jié)構(gòu)檢查每周檢測活化凝血時間（ACT），調(diào)整抗凝劑用量。長期服用華法林者維持INR在1.5-2.5區(qū)間，定期檢查血小板計數(shù)預(yù)防肝素誘導(dǎo)血栓。凝血功能監(jiān)測每季度進行血清白蛋白、前白蛋白檢測，結(jié)合人體成分分析指導(dǎo)蛋白質(zhì)攝入。特別注意鐵代謝指標(biāo)監(jiān)測，及時補充造血原料預(yù)防腎性貧血。營養(yǎng)狀態(tài)跟蹤PART06生活管理與建議飲食和活動指導(dǎo)血透患者需嚴(yán)格限制每日液體攝入量，避免體重增長過快導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，建議每日飲水量不超過前一日尿量加500ml?？刂扑?jǐn)z入推薦進行低強度有氧運動如散步、太極拳，避免劇烈運動或壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，防止內(nèi)瘺血栓形成或血管損傷。適度運動避免高磷食物如奶制品、堅果，以及高鉀食物如香蕉、橙子，以預(yù)防高磷血癥和高鉀血癥引發(fā)的心律失常風(fēng)險。低磷低鉀飲食010302選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉，保證營養(yǎng)供給的同時減少代謝廢物積累，維持血漿蛋白水平穩(wěn)定。蛋白質(zhì)補充04長期隨訪計劃每月通過超聲檢查監(jiān)測內(nèi)瘺血流量和血管通暢性，早期發(fā)現(xiàn)狹窄或血栓跡象并及時干預(yù)。定期內(nèi)瘺評估每季度檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)，調(diào)整透析方案及藥物劑量以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。聯(lián)合腎內(nèi)科、營養(yǎng)科及康復(fù)科制定個性化管理方案，提升患者生存質(zhì)量和長期預(yù)后。實驗室指標(biāo)跟蹤每年進行心血管系統(tǒng)評估（如心電圖、心臟超聲）及骨代謝檢查，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和心血管事件。并發(fā)癥篩查01020403多學(xué)科協(xié)作隨訪立即壓迫止血并抬高患肢，使用無菌敷料覆蓋傷口，若出血持續(xù)超過1