《2025年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟指南：肝病與妊娠》摘譯母嬰健康與肝病管理的權(quán)威解讀目錄第一章第二章第三章引言妊娠期肝病分類(lèi)妊娠期肝病診斷目錄第四章第五章第六章多學(xué)科管理方案圍產(chǎn)期特殊處理指南更新要點(diǎn)引言1.指南制定背景與目標(biāo)針對(duì)全球妊娠期肝病發(fā)病率逐年增加的現(xiàn)狀，制定統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)以降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)。肝病發(fā)病率上升整合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，解決現(xiàn)有指南中肝病分類(lèi)、監(jiān)測(cè)及干預(yù)措施的爭(zhēng)議問(wèn)題。填補(bǔ)臨床實(shí)踐空白明確產(chǎn)科、肝病科及新生兒科協(xié)作流程，提升妊娠合并肝病的綜合管理水平。優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作包括代償期肝硬化、自身免疫性肝病及肝移植術(shù)后需妊娠指導(dǎo)的女性。育齡期慢性肝病患者妊娠期新發(fā)肝病患者高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查醫(yī)療資源分配涵蓋妊娠劇吐相關(guān)肝損傷、子癇前期肝損害及妊娠特發(fā)性肝?。↖CP/AFLP/HELLP）。針對(duì)有肝病家族史、既往妊娠肝病病史或不明原因胎死宮內(nèi)史的孕婦。重點(diǎn)指導(dǎo)中低收入國(guó)家建立妊娠肝病早期識(shí)別和轉(zhuǎn)診體系。目標(biāo)人群界定123基于高質(zhì)量證據(jù)（如肝移植后妊娠時(shí)機(jī)選擇），臨床獲益明確大于風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)推薦（Grade1）現(xiàn)有證據(jù)存在局限性（如UDCA治療ICP劑量調(diào)整），需結(jié)合患者個(gè)體化決策。弱推薦（Grade2）缺乏直接證據(jù)但經(jīng)德?tīng)柗品ù_認(rèn)（如產(chǎn)前凝血功能監(jiān)測(cè)頻率）。專(zhuān)家共識(shí)（GoodPractice）核心推薦等級(jí)說(shuō)明妊娠期肝病分類(lèi)2.妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估慢性肝病患者妊娠前需進(jìn)行肝功能、門(mén)脈高壓及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，肝硬化患者需重點(diǎn)評(píng)估Child-Pugh分級(jí)和門(mén)靜脈壓力梯度。孕期監(jiān)測(cè)方案每4-6周監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能及胎兒生長(zhǎng)情況，合并門(mén)脈高壓者需定期胃鏡檢查預(yù)防靜脈曲張出血。分娩管理原則代償期肝病患者可經(jīng)陰道分娩，失代償期建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，優(yōu)先考慮剖宮產(chǎn)以降低肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)。010203慢性肝病與妊娠妊娠特有肝病類(lèi)型妊娠期特有的肝臟疾病具有時(shí)效性和可逆性特征，但若未及時(shí)干預(yù)可能危及母胎安全。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)：主要表現(xiàn)為瘙癢和膽汁酸升高，易導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫，需定期監(jiān)測(cè)膽汁酸水平及胎兒狀況。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)：起病急驟，伴隨凝血功能障礙和多器官衰竭，需立即終止妊娠并支持治療，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別的重要性。藥物性肝損傷妊娠期用藥需嚴(yán)格評(píng)估肝毒性風(fēng)險(xiǎn)，避免使用四環(huán)素類(lèi)、丙硫氧嘧啶等已知肝損藥物，必要時(shí)采用替代方案。中藥及保健品使用需謹(jǐn)慎，部分成分如土三七可能誘發(fā)肝竇阻塞綜合征，應(yīng)遵循循證用藥原則。要點(diǎn)一要點(diǎn)二代謝相關(guān)肝病妊娠合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者需加強(qiáng)生活方式干預(yù)，控制體重增長(zhǎng)速率，降低妊娠期糖尿病和子癇前期風(fēng)險(xiǎn)。威爾遜病等遺傳代謝病患者妊娠期需維持青霉胺治療，定期監(jiān)測(cè)銅代謝指標(biāo)和肝功能，避免病情波動(dòng)。其他肝臟合并癥妊娠期肝病診斷3.慢性肝病史女性孕前已確診病毒性肝炎、肝硬化或自身免疫性肝病的患者需在妊娠早期進(jìn)行全面評(píng)估，包括肝功能、病毒載量及并發(fā)癥篩查。既往有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）或妊娠期急性脂肪肝（AFLP）病史的孕婦，應(yīng)在妊娠中晚期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶及凝血功能。BMI≥30或合并妊娠期糖尿病的孕婦需警惕非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）風(fēng)險(xiǎn)，建議定期檢測(cè)肝臟超聲和肝酶水平。此類(lèi)人群因激素水平異常升高，易誘發(fā)ICP或HELLP綜合征，需從妊娠20周起密切隨訪膽汁酸及血小板計(jì)數(shù)。妊娠特發(fā)性肝病史肥胖或代謝異常孕婦多胎妊娠或輔助生殖技術(shù)受孕者高危人群篩查策略血清膽汁酸（TBA）：TBA≥10μmol/L提示ICP可能，≥40μmol/L與胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，需結(jié)合臨床癥狀判斷干預(yù)時(shí)機(jī)。轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）：ALT/AST輕度升高（<5倍正常值）可能為妊娠生理性變化，但持續(xù)升高需排除病毒性肝炎或藥物性肝損傷。凝血功能（PT/INR）：凝血時(shí)間延長(zhǎng)提示肝功能失代償或AFLP可能，需緊急評(píng)估母嬰狀況并考慮終止妊娠。關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)解讀作為一線篩查工具，適用于疑似肝硬化門(mén)脈高壓、肝占位病變或膽囊疾病的孕婦，無(wú)輻射風(fēng)險(xiǎn)且操作簡(jiǎn)便。肝臟超聲當(dāng)超聲結(jié)果不明確或需評(píng)估肝血管病變（如布加綜合征）時(shí)，可選用無(wú)釓劑增強(qiáng)的MRI，避免胎兒暴露于電離輻射。磁共振成像（MRI）用于慢性肝病患者孕期肝纖維化程度監(jiān)測(cè)，但妊娠中晚期因腹壓增高可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性。瞬時(shí)彈性成像（FibroScan）僅在疑似肝破裂或惡性腫瘤等危及生命情況下謹(jǐn)慎使用，需嚴(yán)格評(píng)估輻射劑量與獲益比。CT檢查限制影像學(xué)檢查指征多學(xué)科管理方案4.疾病評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)患有慢性肝病或肝移植術(shù)后的女性進(jìn)行孕前全面評(píng)估，包括肝功能、門(mén)靜脈高壓程度及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，明確妊娠禁忌證或高風(fēng)險(xiǎn)因素。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建建議由產(chǎn)科、肝病科、麻醉科及營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)家組成團(tuán)隊(duì)，共同制定個(gè)體化妊娠管理計(jì)劃，確保孕前肝功能穩(wěn)定。肝移植后妊娠時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)肝移植術(shù)后至少等待1年再妊娠，需監(jiān)測(cè)免疫抑制劑血藥濃度及排斥反應(yīng)，評(píng)估移植肝功能是否達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。疫苗接種與感染防控針對(duì)病毒性肝炎（如乙肝、丙肝）患者，孕前完成疫苗接種或抗病毒治療，降低垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)。01020304孕前咨詢要點(diǎn)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)頻率規(guī)范妊娠合并慢性肝病患者每4-6周檢測(cè)一次肝功能，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高或膽汁淤積癥狀，需縮短至每2周一次。肝功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)曲線及羊水量，肝硬化患者需增加臍血流多普勒檢查頻率，警惕胎兒生長(zhǎng)受限。胎兒生長(zhǎng)評(píng)估對(duì)肝硬化孕婦每8-12周進(jìn)行胃鏡篩查食管靜脈曲張，若發(fā)現(xiàn)中重度曲張需預(yù)防性內(nèi)鏡治療。門(mén)靜脈高壓篩查1234肝移植術(shù)后孕婦需維持最低有效劑量的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司），避免使用霉酚酸酯等致畸藥物。乙肝孕婦推薦妊娠B級(jí)藥物（如替諾福韋酯），丙肝患者可延遲至產(chǎn)后治療，禁用利巴韋林。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥首選熊去氧膽酸（UDCA）緩解瘙癢，嚴(yán)重病例可聯(lián)用S-腺苷蛋氨酸。妊娠期急性脂肪肝確診后需立即終止妊娠，同時(shí)糾正凝血功能障礙和低血糖，禁用對(duì)乙酰氨基酚等肝毒性藥物。免疫抑制劑調(diào)整AFLP緊急處理ICP治療規(guī)范抗病毒藥物選擇藥物安全使用原則圍產(chǎn)期特殊處理5.確診后無(wú)論孕周均需在24小時(shí)內(nèi)終止妊娠，以降低母嬰死亡率。妊娠合并急性脂肪肝當(dāng)孕婦出現(xiàn)總膽紅素≥85.5μmol/L、凝血酶原活動(dòng)度≤40%或肝性腦?、蚱谝陨蠒r(shí)，需立即終止妊娠。肝功能惡化指標(biāo)通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)反復(fù)晚期減速或變異減速，結(jié)合超聲顯示臍動(dòng)脈血流異常（S/D值≥3.0）時(shí)建議緊急分娩。胎兒窘迫征兆終止妊娠時(shí)機(jī)決策陰道分娩條件僅適用于宮頸條件成熟、已臨產(chǎn)且預(yù)估6小時(shí)內(nèi)能結(jié)束分娩的病例，需同步進(jìn)行凝血功能糾正和新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)優(yōu)先原則存在凝血異常（INR>1.5）、胎心異常或母體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首選全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管控需備足冷沉淀、血小板等血制品，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包含肝膽外科醫(yī)師應(yīng)對(duì)可能的肝包膜下血腫術(shù)后監(jiān)護(hù)要求轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行至少72小時(shí)持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)觀察尿量、乳酸及膽紅素變化分娩方式選擇標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)頻率出院后第1/3/6個(gè)月復(fù)查肝酶、膽紅素、凝血功能，合并慢性肝病者需加測(cè)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)復(fù)查策略產(chǎn)后3個(gè)月行肝臟彈性成像或增強(qiáng)CT，評(píng)估是否存在持續(xù)性肝損傷或門(mén)脈高壓長(zhǎng)期管理要點(diǎn)指導(dǎo)避孕至肝功能完全恢復(fù)（至少6-12個(gè)月），再次妊娠前需進(jìn)行肝活檢評(píng)估纖維化程度產(chǎn)后肝功能隨訪指南更新要點(diǎn)6.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）管理新增基于大規(guī)模隊(duì)列研究的膽汁酸監(jiān)測(cè)閾值，強(qiáng)調(diào)血清總膽汁酸≥40μmol/L時(shí)需積極干預(yù)，以降低胎兒窘迫及死胎風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化妊娠分層評(píng)估引入Child-Pugh評(píng)分和門(mén)靜脈高壓程度聯(lián)合評(píng)估模型，明確不同分級(jí)患者的妊娠禁忌證及圍產(chǎn)期管理策略。肝移植后妊娠時(shí)機(jī)整合移植后免疫抑制藥物代謝數(shù)據(jù)，細(xì)化術(shù)后1年內(nèi)妊娠的絕對(duì)禁忌證，并推薦他克莫司作為首選免疫抑制劑。代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）篩查新增妊娠早期肝臟彈性成像聯(lián)合血清學(xué)標(biāo)志物的篩查流程，針對(duì)肥胖孕婦提出階梯式干預(yù)方案。新納入循證證據(jù)治療路徑優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作框架：建立產(chǎn)科、肝病科、麻醉科及新生兒科聯(lián)合診療路徑，涵蓋從孕前咨詢到產(chǎn)后隨訪的全周期管理。急性脂肪肝（AFLP）急救流程：優(yōu)化快速診斷標(biāo)準(zhǔn)（Swansea評(píng)分修訂版），并明確血漿置換與緊急分娩的協(xié)同應(yīng)用指征?？共《局委熣{(diào)整：針對(duì)慢性乙肝孕婦，提出替諾福韋酯替換恩替卡韋的孕早期切換方案，以平衡母嬰安全性及病毒抑制效果。妊娠期門(mén)靜脈高壓出血預(yù)防首次推薦非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）聯(lián)合內(nèi)鏡套扎的二級(jí)預(yù)防策略，但需個(gè)體化評(píng)估胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)。自身免疫性肝炎（AIH）激素劑量爭(zhēng)議達(dá)成孕早