醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院病理科感控案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院病理科工作了12年的老護(hù)士，我常說(shuō)：“病理科的‘戰(zhàn)場(chǎng)’不在手術(shù)臺(tái)，而在每一份標(biāo)本的傳遞、每一次切片的制作、每一滴試劑的揮發(fā)里。”這里的“感控”二字，不是掛在墻上的標(biāo)語(yǔ)，而是我們每天用手套、口罩、護(hù)目鏡“筑”起來(lái)的安全網(wǎng)。職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院的病理科與綜合醫(yī)院不同——我們接收的標(biāo)本多與職業(yè)病相關(guān)：煤礦工人的肺組織、化工工人的皮膚活檢、重金屬暴露者的肝穿刺……這些標(biāo)本不僅攜帶常規(guī)的生物病原體（如乙肝病毒、結(jié)核分枝桿菌），還可能殘留化學(xué)毒物（如福爾馬林、二甲苯）、物理性危害因子（如硅塵顆粒）。2022年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《病理科醫(yī)院感染管理規(guī)范》中明確指出：“病理科是醫(yī)院感染防控的高風(fēng)險(xiǎn)科室，其風(fēng)險(xiǎn)貫穿標(biāo)本接收、固定、取材、包埋、切片、染色、歸檔全流程。”而我們的工作，就是把這些“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”變成“安全鏈”。前言今天要分享的案例，是去年發(fā)生在我們科的一次“危機(jī)預(yù)演”——從一份未規(guī)范固定的塵肺患者肺組織標(biāo)本開(kāi)始，到整個(gè)科室感控制度的優(yōu)化升級(jí)。它像一面鏡子，照見(jiàn)了我們?nèi)粘９ぷ髦械摹靶∈韬觥?，也照?jiàn)了感控體系的“大意義”。02病例介紹病例介紹2023年5月12日上午9:30，我正在取材室核對(duì)當(dāng)日標(biāo)本。護(hù)士站打來(lái)電話：“李姐，急診科送來(lái)了一例塵肺患者的肺穿刺標(biāo)本，患者是某煤礦掘進(jìn)工，工齡15年，CT顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)。但標(biāo)本袋好像沒(méi)封嚴(yán)，您注意防護(hù)?！?0分鐘后，送檢護(hù)士小吳提著一個(gè)透明標(biāo)本袋進(jìn)來(lái)。我一眼就看出問(wèn)題——標(biāo)本袋是普通塑料袋，沒(méi)有雙層封裝，袋口僅用橡皮筋簡(jiǎn)單扎住，袋外可見(jiàn)少量淡紅色液體滲出。打開(kāi)外層袋，內(nèi)層是一個(gè)50ml的塑料瓶，瓶?jī)?nèi)液體（應(yīng)為10%中性福爾馬林固定液）僅裝了1/3，標(biāo)本（約2cm×1.5cm的肺組織）漂浮在液面以上，表面干燥，邊緣已輕微變色?！靶?，這個(gè)標(biāo)本固定不規(guī)范?！蔽野櫫税櫭迹案栺R林要完全浸沒(méi)標(biāo)本，量至少是標(biāo)本體積的5-10倍。而且標(biāo)本袋應(yīng)該用防滲漏的專用袋，雙層包裝?！毙墙忉專骸盎颊呤羌痹\穿刺，科室臨時(shí)找的瓶子，可能沒(méi)算好固定液量?！辈±榻B接下來(lái)的處理更讓我緊張：取材時(shí)，我用鑷子夾取標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)組織質(zhì)地脆硬（因固定不充分），鑷子尖端突然戳破手套，扎到食指指腹。雖然傷口極淺，但標(biāo)本可能攜帶患者血液（穿刺時(shí)混有），而患者術(shù)前感染四項(xiàng)（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）結(jié)果未出——這意味著我暴露于血源性病原體的風(fēng)險(xiǎn)中。這不是一次普通的銳器傷。它暴露了三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：①標(biāo)本接收環(huán)節(jié)的固定不規(guī)范；②送檢流程中包裝不符合防滲漏要求；③操作人員的應(yīng)急防護(hù)意識(shí)不足（我當(dāng)時(shí)戴的是普通檢查手套，未加戴防刺手套）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估圍繞這一案例，我們從“人-物-環(huán)境-流程”四個(gè)維度展開(kāi)全面評(píng)估：人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估操作人員（病理科護(hù)士、技術(shù)員）：每日接觸高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)本（如傳染病患者、職業(yè)病患者標(biāo)本），存在銳器傷（取材刀、鑷子）、黏膜暴露（福爾馬林揮發(fā)刺激眼鼻）風(fēng)險(xiǎn)；新入職人員對(duì)職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)本的特殊性認(rèn)知不足（如化學(xué)毒物殘留的慢性危害）。送檢人員（臨床護(hù)士、護(hù)工）：部分人員未接受系統(tǒng)的病理標(biāo)本送檢培訓(xùn)，對(duì)“雙層包裝”“固定液量”等規(guī)范不熟悉，易因疏忽導(dǎo)致標(biāo)本泄露。物品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生物性危害：標(biāo)本可能攜帶HBV（乙肝病毒，血源傳播）、MTB（結(jié)核分枝桿菌，呼吸道傳播）、化學(xué)性危害（福爾馬林具有致癌性，二甲苯可致神經(jīng)毒性）；物理性危害：取材刀、切片機(jī)刀片屬于銳器，硅塵顆粒（塵肺標(biāo)本中）可能污染空氣，經(jīng)呼吸道吸入。環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估取材室通風(fēng)系統(tǒng)：原設(shè)計(jì)為每小時(shí)6次換氣，實(shí)際檢測(cè)為4次，福爾馬林濃度超標(biāo)（國(guó)標(biāo)≤0.3ppm，實(shí)測(cè)0.5ppm）；廢棄物處理區(qū)：銳器盒未分層放置（混有普通垃圾），醫(yī)療廢物袋有破洞，存在二次污染風(fēng)險(xiǎn)。流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估操作規(guī)范：取材時(shí)未強(qiáng)制要求佩戴防刺手套（僅檢查手套），銳器使用后未及時(shí)放入銳器盒（常臨時(shí)放置于操作臺(tái)邊緣）；應(yīng)急處理：科室雖有銳器傷應(yīng)急預(yù)案，但近1年未演練，部分人員對(duì)“擠血-沖洗-消毒-報(bào)告”流程不熟練。標(biāo)本接收：缺乏“雙核對(duì)”制度（僅核對(duì)患者信息，未檢查固定液量、包裝完整性）；04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）：與送檢人員、新入職人員對(duì)病理標(biāo)本感控規(guī)范不熟悉有關(guān)（目標(biāo)人群：送檢護(hù)士、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生）。4防護(hù)行為無(wú)效：與操作中未正確使用防刺手套、銳器放置不規(guī)范有關(guān)（目標(biāo)人群：病理科技術(shù)員）。5基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：1有感染的危險(xiǎn)（生物性）：與接觸未規(guī)范固定的血源性病原體暴露標(biāo)本、銳器傷有關(guān)（目標(biāo)人群：操作人員）。2潛在并發(fā)癥：化學(xué)性損傷：與長(zhǎng)期暴露于福爾馬林、二甲苯等有害氣體有關(guān)（目標(biāo)人群：全體科室人員）。305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期（1個(gè)月）-中期（3個(gè)月）-長(zhǎng)期（1年）”分層目標(biāo)，并配套具體措施：目標(biāo)1：1個(gè)月內(nèi)，科室人員銳器傷發(fā)生率從0.8次/月降至0次，血源性病原體暴露應(yīng)急處理正確率達(dá)100%。措施：①更換防刺手套（丁腈材質(zhì)+鋼絲網(wǎng)內(nèi)襯），強(qiáng)制要求取材、切片時(shí)佩戴；②操作臺(tái)增設(shè)“銳器專區(qū)”（紅色標(biāo)識(shí)托盤），使用后立即放入；③開(kāi)展“銳器傷應(yīng)急演練”（每月1次），模擬不同場(chǎng)景（如刀片滑落、鑷子扎傷），考核流程：擠血（由近心端向遠(yuǎn)心端）→流動(dòng)水沖洗（至少5分鐘）→0.5%碘伏消毒→報(bào)告院感科→暴露后檢測(cè)（如患者HBsAg陽(yáng)性，24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3個(gè)月內(nèi)，取材室福爾馬林濃度達(dá)標(biāo)（≤0.3ppm），化學(xué)性損傷投訴（如眼痛、咳嗽）減少50%。措施：①升級(jí)通風(fēng)系統(tǒng)（換氣次數(shù)提升至8次/小時(shí)），取材臺(tái)加裝局部負(fù)壓抽風(fēng)罩；②固定液使用“小劑量分裝”（500ml/瓶→100ml/瓶），減少揮發(fā)；③為接觸化學(xué)試劑人員配備防毒面具（帶活性炭濾盒），每2小時(shí)更換濾盒。目標(biāo)3：6個(gè)月內(nèi)，送檢標(biāo)本規(guī)范率從75%提升至100%，新入職/送檢人員培訓(xùn)覆蓋率100%。措施：①制定《病理標(biāo)本送檢規(guī)范手冊(cè)》（圖文版），明確“雙層防滲漏袋+固定液量=標(biāo)本體積5-10倍+外貼生物危害標(biāo)識(shí)”三大要點(diǎn)；②與臨床科室簽訂“感控責(zé)任狀”，每月公示送檢不規(guī)范科室（納入績(jī)效考核）；③對(duì)新入職人員開(kāi)展“病理感控特訓(xùn)營(yíng)”（包括理論考試、操作考核，合格后方可獨(dú)立工作）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：1年內(nèi)，建立“感控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”機(jī)制，科室感控評(píng)分（院感科考核）從85分提升至95分。措施：①設(shè)立“感控督導(dǎo)員”（由高年資護(hù)士擔(dān)任），每日巡查取材、包埋、切片環(huán)節(jié)，記錄問(wèn)題并反饋；②每季度召開(kāi)“感控案例討論會(huì)”，分析典型事件（如本次銳器傷），修訂操作流程；③引入“感控信息化系統(tǒng)”，掃碼記錄標(biāo)本接收時(shí)間、固定液量、操作人員等信息，實(shí)現(xiàn)全流程追溯。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理病理科感控不當(dāng)可能引發(fā)的并發(fā)癥可分為“急性”與“慢性”兩類，需針對(duì)性觀察和護(hù)理：急性并發(fā)癥（24小時(shí)內(nèi)）銳器傷后血源性病原體感染：觀察點(diǎn)為暴露后1-3天的局部紅腫、疼痛（提示細(xì)菌感染），6周-3個(gè)月的血清學(xué)檢測(cè)（如HBsAg、抗-HCV、HIV抗體）。護(hù)理措施：立即啟動(dòng)暴露后預(yù)防（如乙肝暴露者注射免疫球蛋白），定期隨訪檢測(cè)?；瘜W(xué)試劑急性中毒：表現(xiàn)為眼結(jié)膜充血、流淚（福爾馬林刺激）、頭暈惡心（二甲苯吸入）。護(hù)理措施：立即脫離暴露環(huán)境，清水沖洗眼部（至少15分鐘），開(kāi)窗通風(fēng)，嚴(yán)重者送急診吸氧、對(duì)癥治療。慢性并發(fā)癥（數(shù)月至數(shù)年）職業(yè)性接觸性皮炎：長(zhǎng)期接觸福爾馬林可致手部皮膚干燥、脫屑、皸裂。觀察點(diǎn)：手背、指縫是否有紅斑、水皰。護(hù)理措施：操作后涂抹保濕霜（含尿素成分），佩戴手套前涂抹防護(hù)膏，避免直接接觸肥皂等刺激性清潔劑。呼吸道慢性損傷：長(zhǎng)期吸入低濃度福爾馬林可引發(fā)慢性咽炎、支氣管炎。觀察點(diǎn)：是否有長(zhǎng)期干咳、咽部異物感。護(hù)理措施：定期進(jìn)行肺功能檢測(cè)，工作時(shí)佩戴高效濾過(guò)口罩，科室配備空氣凈化器（含活性炭濾網(wǎng)）。07健康教育健康教育病理科感控的“最后一公里”是健康教育——不僅要“保護(hù)自己”，還要“教會(huì)他人”。我們的教育對(duì)象包括三類人群：科室內(nèi)部人員（核心）內(nèi)容：①生物安全法、醫(yī)院感染管理規(guī)范等法規(guī)解讀；②不同標(biāo)本的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（如傳染病患者標(biāo)本為“高風(fēng)險(xiǎn)”，普通體檢標(biāo)本為“低風(fēng)險(xiǎn)”）；③防護(hù)用品的“正確穿脫”（如脫手套時(shí)避免接觸外表面，防止污染）。方式：每月“感控小課堂”（15分鐘短課）、操作視頻演示（如取材時(shí)的“三查三對(duì)”）、老帶新“一對(duì)一”指導(dǎo)（新員工跟崗3個(gè)月）。臨床送檢人員（關(guān)鍵）內(nèi)容：①標(biāo)本固定的“黃金法則”（固定液量=標(biāo)本體積5-10倍，固定時(shí)間≥24小時(shí)）；②包裝的“雙保險(xiǎn)”（內(nèi)層防滲漏瓶+外層防刺破袋）；③特殊標(biāo)本的標(biāo)識(shí)（如“乙肝陽(yáng)性”“結(jié)核待排”需標(biāo)注紅色警示）。方式：每季度到臨床科室做“病理感控宣講”，發(fā)放“送檢流程卡”（口袋大小，標(biāo)注關(guān)鍵步驟），在護(hù)士站設(shè)置“標(biāo)本送檢問(wèn)題箱”（收集常見(jiàn)問(wèn)題，針對(duì)性解答）?；颊呒凹覍伲ㄑ由欤﹥?nèi)容：雖然患者不直接接觸病理操作，但需告知“標(biāo)本的重要性”（如塵肺患者的肺組織是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”），配合完成感染四項(xiàng)檢測(cè)（保護(hù)操作人員安全）。方式：在病理科候診區(qū)播放科普視頻（動(dòng)畫形式，通俗易懂），發(fā)放“致患者的一封信”（說(shuō)明標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)）。08總結(jié)總結(jié)回顧這次案例，我最深的感受是：“感控不是‘額外工作’，而是‘底線工作’?！睆囊环菸匆?guī)范固定的標(biāo)本，到整個(gè)科室感控制度的升級(jí)，我們用實(shí)踐驗(yàn)證了“風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)，漏洞早填補(bǔ)”的重要性?，F(xiàn)在，我們的取材室多了防刺手套的“強(qiáng)制佩戴”標(biāo)識(shí)，送檢單上多了“固定液量”的核對(duì)欄，新員工的培訓(xùn)手冊(cè)里多了“銳器傷應(yīng)急演練”的視頻。更重要的是，科室里多了一種“感控自覺(jué)”—