醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生鑄造作業(yè)防護(hù)案例教學(xué)課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“治療”到“預(yù)防”的延伸08總結(jié)目錄01前言前言我在職業(yè)病科工作的第十個(gè)年頭，仍清晰記得第一次跟著帶教老師走進(jìn)鑄造車間的場景。金屬熔煉爐的轟鳴震得耳膜發(fā)顫，砂型鑄造區(qū)的粉塵像黃色霧靄般漂浮，工人們戴著簡易紗布口罩，額頭上的汗混著粉塵在臉上劃出深溝。那時(shí)我便意識(shí)到，鑄造作業(yè)——這個(gè)支撐著機(jī)械制造業(yè)的“基石”，同時(shí)也是職業(yè)健康的“隱形戰(zhàn)場”。鑄造作業(yè)的職業(yè)危害是立體的：物理因素有高溫?zé)彷椛洌ㄈ蹮拝^(qū)溫度常超40℃）、噪聲（造型機(jī)作業(yè)時(shí)可達(dá)90分貝以上）、振動(dòng)；化學(xué)因素以粉塵為主（矽塵、煤塵、金屬煙塵），還有一氧化碳、二氧化硫等有害氣體；生物因素雖少，但長期高溫高濕環(huán)境易滋生微生物。這些危害疊加，讓鑄造工人成為塵肺病、職業(yè)性噪聲聾、熱射病的高發(fā)群體。今天要分享的案例，正是一位被鑄造作業(yè)“擊垮”的工人老陳。通過他的診療護(hù)理過程，我們不僅要學(xué)會(huì)如何救治職業(yè)損傷患者，更要思考：如何從護(hù)理視角，為鑄造作業(yè)防護(hù)筑起“第二道防線”？02病例介紹病例介紹老陳，男，45歲，某機(jī)械制造廠鑄造車間造型工，工齡12年。第一次見他是2022年8月，他弓著背坐在門診椅上，每說兩句話就要咳嗽幾聲，痰盂里是灰黑色黏痰?！按蠓颍疫@兩年一到冬天就喘，今年夏天在車間搬砂型，走兩步就胸口發(fā)悶……”他搓著皸裂的手掌，指縫里還嵌著洗不凈的砂粒。追溯接觸史：老陳所在車間采用黏土砂濕型鑄造工藝，主要工序?yàn)榛焐埃ㄊ⑸啊ね?、煤粉混合）、造型（手工填砂緊實(shí)）、熔煉（中頻爐熔鐵）、澆注（鐵水注入砂型）、落砂（敲碎砂型取鑄件）。他長期負(fù)責(zé)造型和落砂，每日工作8-10小時(shí)，車間通風(fēng)靠屋頂排風(fēng)扇，個(gè)人防護(hù)僅用紗布口罩（2-3天更換一次）。入院檢查：病例介紹體格檢查：體溫36.8℃，呼吸22次/分（靜息狀態(tài)），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，指端輕度發(fā)紺；輔助檢查：胸部高分辨CT示雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影（直徑1-3mm），以中肺野為主，肺功能提示限制性通氣功能障礙（FEV1/FVC78%，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值62%）；職業(yè)史確認(rèn)：經(jīng)疾控中心職業(yè)病診斷，確診為“職業(yè)性矽肺貳期”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳，我們的護(hù)理評(píng)估必須兼顧“疾病”與“職業(yè)暴露”雙重維度。健康史評(píng)估職業(yè)暴露：重點(diǎn)追問“接觸什么、怎么接觸、接觸多久”。老陳的石英砂接觸是核心——黏土砂中石英（SiO?）含量約60%-70%，落砂時(shí)砂型破碎，粉塵濃度可達(dá)30-50mg/m3（遠(yuǎn)超國家限值8mg/m3），而紗布口罩對(duì)≤5μm的矽塵過濾效率不足30%，這是他發(fā)病的主因。既往史：無結(jié)核、哮喘史，但有10年吸煙史（日均10支），這加重了氣道損傷。身體狀況評(píng)估癥狀：咳嗽（以晨起為重）、咳痰（灰黑黏液痰，每日約30ml）、活動(dòng)后氣促（爬2層樓需休息）；體征：呼吸頻率增快、肺底濕啰音，長期缺氧導(dǎo)致甲床發(fā)紺；心理狀態(tài)：老陳反復(fù)問“還能上班嗎？”“會(huì)不會(huì)癱了？”，妻子陪診時(shí)偷偷抹淚——經(jīng)濟(jì)壓力（家庭主要收入來源）和疾病恐懼交織，焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮）。社會(huì)支持評(píng)估家庭：妻子打零工，兒子讀高中，經(jīng)濟(jì)較緊張；企業(yè)：未定期組織職業(yè)健康檢查（老陳上次體檢是3年前），防護(hù)設(shè)備僅提供紗布口罩，未進(jìn)行防護(hù)培訓(xùn)；社區(qū)：所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)無職業(yè)病防治宣傳，工人對(duì)“矽肺不可逆”認(rèn)知不足。02030104護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（職業(yè)防護(hù)知識(shí)）與企業(yè)培訓(xùn)缺失、個(gè)人防護(hù)意識(shí)薄弱有關(guān)（依據(jù)：使用紗布口罩，不知曉矽塵危害及正確防護(hù)方法）；05清理呼吸道無效與長期粉塵刺激致支氣管分泌物增多、咳嗽無力有關(guān)（依據(jù)：每日灰黑痰30ml，雙肺底濕啰音）；03基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每一項(xiàng)都緊扣“鑄造作業(yè)暴露”與“個(gè)體反應(yīng)”的關(guān)聯(lián)：01焦慮與疾病預(yù)后不確定、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問預(yù)后）；04氣體交換受損與矽肺導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜增厚、有效呼吸面積減少有關(guān)（依據(jù)：靜息呼吸22次/分，指端發(fā)紺，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值62%）；02護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭與肺功能下降、呼吸道防御能力降低有關(guān)（依據(jù)：矽肺患者肺組織纖維化，易繼發(fā)感染）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：短期改善癥狀（呼吸、排痰）、緩解焦慮；長期提高防護(hù)認(rèn)知，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。措施需“個(gè)體化+職業(yè)相關(guān)性”。氣體交換受損——改善氧合，延緩肺功能下降氧療護(hù)理：低流量持續(xù)吸氧（1-2L/min），每日15小時(shí)以上，監(jiān)測指脈氧（目標(biāo)≥95%）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，頻率8-10次/分）、縮唇呼吸（呼氣時(shí)pursedlips，延長呼氣時(shí)間），每日3次，每次10分鐘；環(huán)境管理：病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，每日2次空氣消毒，避免粉塵、煙霧刺激（老陳入院后主動(dòng)戒煙，我們給他準(zhǔn)備了戒煙貼）。清理呼吸道無效——促進(jìn)排痰，減少感染風(fēng)險(xiǎn)010203體位引流：根據(jù)CT顯示的肺結(jié)節(jié)分布（中肺野為主），取側(cè)臥位，頭低腳高15，叩擊背部（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩），每日2次，每次10分鐘；藥物輔助：遵醫(yī)囑予氨溴索霧化（30mg+生理鹽水20ml，每日2次），觀察痰液性狀（1周后痰量減至15ml/日，顏色變淺）；飲水指導(dǎo)：每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者），稀釋痰液，老陳總說“以前在車間顧不上喝水，現(xiàn)在才知道重要”。焦慮——建立支持，增強(qiáng)控制感03同伴支持：聯(lián)系同病區(qū)已穩(wěn)定的矽肺患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我現(xiàn)在堅(jiān)持呼吸訓(xùn)練，能自己買菜了”），老陳逐漸愿意打開話匣子。02家庭參與：組織家屬溝通會(huì)，講解護(hù)理要點(diǎn)（如觀察呼吸頻率、氧療注意事項(xiàng)），妻子學(xué)會(huì)了數(shù)脈搏和指脈氧監(jiān)測；01認(rèn)知干預(yù)：用“肺纖維化”模型圖解釋矽肺病理（“就像肺里長了疤痕，會(huì)慢慢變硬”），但強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療能減慢進(jìn)展”；知識(shí)缺乏——補(bǔ)上“職業(yè)防護(hù)課”21防護(hù)裝備示范：用粉塵顆粒模型演示（“紗布口罩像大網(wǎng)，矽塵是小沙子，根本攔不住”），現(xiàn)場試戴N95口罩（指導(dǎo)“金屬條壓鼻，檢查氣密性”）；法律科普：告知《職業(yè)病防治法》中企業(yè)責(zé)任（定期體檢、提供有效防護(hù)），老陳說“以前覺得戴口罩麻煩，現(xiàn)在才知道是拿命換錢”。作業(yè)習(xí)慣糾正：強(qiáng)調(diào)“工間休息去清潔區(qū)”“下班前洗澡換衣（避免砂塵帶回家）”“不要用手揉眼睛（砂粒可能損傷角膜）”；306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理矽肺患者的并發(fā)癥如同“定時(shí)炸彈”，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。肺部感染——最常見的“導(dǎo)火索”觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、痰量突然增加（＞50ml/日）或變黃綠、呼吸頻率＞24次/分；護(hù)理措施：加強(qiáng)手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），避免與感冒患者同病房；老陳住院期間曾出現(xiàn)低熱（37.8℃）、痰變黏稠，立即留取痰培養(yǎng)（提示銅綠假單胞菌），配合醫(yī)生調(diào)整抗生素（頭孢他啶），7天后體溫正常。呼吸衰竭——最危險(xiǎn)的“臨界點(diǎn)”觀察要點(diǎn)：意識(shí)模糊、嗜睡、指脈氧＜90%、血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg；護(hù)理措施：備用無創(chuàng)呼吸機(jī)（老陳床頭始終備著），教會(huì)他“感覺憋氣加重時(shí)立即按呼叫鈴”；我們?cè)龅?例類似患者因未及時(shí)呼救發(fā)展為Ⅱ型呼衰，所以反復(fù)強(qiáng)調(diào)“不要硬扛”。氣胸——最隱匿的“陷阱”觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈胸痛、呼吸急促、患側(cè)呼吸音消失；護(hù)理措施：避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖）、劇烈咳嗽（鎮(zhèn)咳藥慎用，以祛痰為主）；老陳住院期間未發(fā)生氣胸，但我們?nèi)悦恐軓?fù)查胸片。07健康教育——從“治療”到“預(yù)防”的延伸健康教育——從“治療”到“預(yù)防”的延伸老陳出院前，我們做了件重要的事：聯(lián)合企業(yè)安全科，給車間20余名工人做了場“鑄造作業(yè)防護(hù)”培訓(xùn)。面向患者：自我管理“三要素”定期復(fù)查：每3個(gè)月查肺功能、胸片，每年做高分辨CT；生活方式：戒煙（已做到）、均衡飲食（增加蛋白質(zhì)、維生素C，如魚、獼猴桃）、適度運(yùn)動(dòng)（散步、太極拳，以不喘為度）；癥狀監(jiān)測：記錄“咳嗽-痰量-氣促”日記，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。面向工友：職業(yè)防護(hù)“三必須”必須正確使用防護(hù)裝備：N95口罩（每4小時(shí)更換，污染后立即換）、防護(hù)面罩（澆注區(qū)）、耳塞（噪聲＞85分貝時(shí)，降噪值≥25dB）；必須參與職業(yè)體檢：上崗前、在崗期間（每年1次）、離崗時(shí)體檢，重點(diǎn)查胸片、肺功能；必須監(jiān)督企業(yè)整改：要求車間安裝局部排風(fēng)裝置（落砂區(qū)加設(shè)吸塵罩）、定期檢測粉塵濃度（目標(biāo)≤8mg/m3）。培訓(xùn)時(shí)，有位年輕工人舉手問：“戴N95太悶了，能不能少戴會(huì)兒？”我舉起老陳的CT片：“這是12年的砂塵在肺里堆的‘石頭’，您愿意用10年換一時(shí)舒服嗎？”全場沉默，后來聽說他們車間主動(dòng)申請(qǐng)了防塵口罩補(bǔ)貼。08總結(jié)總結(jié)老陳的故事，是無數(shù)鑄造工人的縮影——他們用汗水鑄就機(jī)械，卻常因防護(hù)缺失“鑄”出一身傷病。作為職業(yè)衛(wèi)生護(hù)理工作者，我們的角色不僅是“治療者”，更是“防護(hù)推廣者”。從老陳的護(hù)理中，我深刻體會(huì)到：職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)需要“三級(jí)預(yù)防”的閉環(huán)——一級(jí)預(yù)防（企業(yè)改善環(huán)境、提供防護(hù)）是根本，二級(jí)預(yù)防（定期體檢、早期發(fā)現(xiàn)）是關(guān)鍵，三級(jí)預(yù)防（規(guī)范治療、延緩進(jìn)展）是底線。而護(hù)理，貫穿其中：評(píng)估時(shí)追問暴露細(xì)節(jié)，診斷時(shí)關(guān)聯(lián)職業(yè)因素