中藥腹腔給藥案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得導(dǎo)師說過：“中醫(yī)的生命力在臨床，護(hù)理的溫度在細(xì)節(jié)?！苯陙恚S著中醫(yī)外治法在臨床的推廣，中藥腹腔給藥因其“直達(dá)病所、藥效集中、全身副作用小”的特點(diǎn)，逐漸成為腹腔局部病變（如肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎、術(shù)后腸粘連等）的重要輔助治療手段。我曾參與過近30例中藥腹腔給藥患者的護(hù)理工作，其中一位62歲肝硬化腹水患者的全程護(hù)理經(jīng)歷，讓我對這一療法的細(xì)節(jié)把控、護(hù)理要點(diǎn)有了更深刻的體會。從首次接觸時患者對“中藥灌肚子”的疑慮，到治療后腹水消退、生活質(zhì)量提升的欣慰；從操作中對藥液溫度、灌注速度的精準(zhǔn)把控，到并發(fā)癥觀察時的“眼觀六路”——這段經(jīng)歷不僅讓我感受到中醫(yī)外治法的獨(dú)特優(yōu)勢，更讓我意識到：中藥腹腔給藥絕非簡單的“藥物注射”，而是集中醫(yī)辨證、西醫(yī)操作規(guī)范、個性化護(hù)理于一體的系統(tǒng)工程。02病例介紹病例介紹2022年10月，我科收治了一位62歲的男性患者李叔（化名）。他因“反復(fù)腹脹、納差3月，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有乙肝肝硬化病史10年，5年前曾因上消化道出血行內(nèi)鏡下止血治療。入院時主訴：“肚子脹得像鼓，吃不下飯，晚上只能半躺著睡，腳腫得鞋都穿不進(jìn)去?！辈轶w：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg；腹部膨隆呈蛙狀，腹圍102cm，移動性濁音（+），無壓痛及反跳痛；雙下肢凹陷性水腫（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），總膽紅素32μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），腹水常規(guī)提示漏出液；腹部超聲示：腹腔大量積液（最深約10cm），肝臟縮小、表面結(jié)節(jié)樣改變。病例介紹西醫(yī)診斷：乙肝后肝硬化（失代償期）、腹腔積液、低白蛋白血癥；中醫(yī)辨證：臌脹（肝郁脾虛、水濕內(nèi)停證）。治療方案：西醫(yī)予保肝、補(bǔ)充白蛋白、利尿（螺內(nèi)酯+呋塞米）；中醫(yī)予自擬“消臌湯”（黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、大腹皮、丹參、澤蘭等）腹腔灌注，每周2次，配合口服健脾利水中藥。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到李叔的護(hù)理任務(wù)后，我首先從“生理-心理-社會”三維度展開評估：生理評估癥狀與體征：腹脹（VAS評分6分）、納差（每日進(jìn)食量約200g）、雙下肢水腫（按之凹陷約2秒恢復(fù)）；腹圍102cm，24小時尿量約800ml（尿量/輸入量比＜0.5）。用藥反應(yīng)：患者入院前自行服用利尿劑（呋塞米20mgqd），但未規(guī)律監(jiān)測電解質(zhì)，需警惕低鉀風(fēng)險(xiǎn)；對中藥口感敏感（訴“喝中藥胃里泛酸”），但對腹腔給藥存在疑慮（“中藥灌肚子會不會感染？”）。營養(yǎng)狀態(tài)：BMI19.2kg/m2（偏瘦），血清白蛋白28g/L（重度低下），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），提示營養(yǎng)不良。心理評估李叔是退休工人，性格內(nèi)向，因多次住院產(chǎn)生“久病拖累家人”的負(fù)罪感。入院時反復(fù)詢問：“這腹水能消嗎？灌中藥疼不疼？”對治療依從性存疑，家屬（女兒）雖積極陪同，但因工作繁忙，日常照護(hù)時間有限。社會支持家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般（退休工資+女兒補(bǔ)貼），居住環(huán)境為老舊小區(qū)無電梯，出院后上下樓需幫扶；患者無宗教信仰，但信任中醫(yī)（曾長期服用中藥調(diào)理），這為中醫(yī)外治法的實(shí)施提供了心理基礎(chǔ)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：1體液過多（與肝硬化門脈高壓、低白蛋白血癥導(dǎo)致腹腔積液有關(guān)）：表現(xiàn)為腹圍增大、雙下肢水腫、尿量減少。2疼痛（腹脹）（與腹腔積液壓迫腹膜、腸道有關(guān)）：VAS評分6分，影響睡眠及進(jìn)食。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與肝功能減退、消化吸收障礙、納差有關(guān)）：血清白蛋白及前白蛋白降低，BMI偏低。4焦慮（與疾病反復(fù)、擔(dān)心治療效果及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）：表現(xiàn)為反復(fù)詢問病情、睡眠淺（每晚約4小時）。5知識缺乏（缺乏中藥腹腔給藥的相關(guān)知識）：對操作流程、注意事項(xiàng)、可能并發(fā)癥不了解。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“控制腹水-緩解癥狀-改善營養(yǎng)-心理支持-知識強(qiáng)化”的分層目標(biāo)，并通過中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施落實(shí)。（一）目標(biāo)1：2周內(nèi)腹圍縮小至90cm以下，24小時尿量≥1500ml措施：西醫(yī)規(guī)范監(jiān)測：每日晨起空腹測腹圍（固定臍周水平）、體重（穿相同衣物），記錄24小時出入量（精確到50ml）；每3日復(fù)查電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀，因利尿劑易致低鉀）。中藥腹腔灌注護(hù)理：①藥液準(zhǔn)備：嚴(yán)格按醫(yī)囑煎煮“消臌湯”（武火煮沸后文火煎30分鐘，過濾后取200ml），冷卻至37-40℃（接近腹腔溫度，減少刺激）；②操作配合：協(xié)助醫(yī)生取左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)對側(cè)（避開手術(shù)瘢痕）穿刺，灌注前確認(rèn)穿刺針在腹腔（回抽見腹水），緩慢推注（100ml/10分鐘），灌注后指導(dǎo)患者變換體位（平臥位→左側(cè)臥位→右側(cè)臥位→半臥位，各15分鐘），促進(jìn)藥液均勻分布；③記錄：灌注量、患者主訴（有無腹痛、腹脹加重）、穿刺點(diǎn)滲液情況。護(hù)理目標(biāo)與措施體位干預(yù)：指導(dǎo)半臥位（抬高床頭30），利用重力使膈肌下降，減輕呼吸困難；雙下肢抬高20，促進(jìn)靜脈回流。（二）目標(biāo)2：3日內(nèi)腹脹VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善（每晚睡眠≥6小時）措施：中醫(yī)外治輔助：予中藥吳茱萸+粗鹽（1:3）炒熱后裝袋，熱敷神闕、中脘穴（溫度45-50℃，避免燙傷），每日2次，每次20分鐘（李叔反饋“敷完肚子暖暖的，脹感輕了”）；環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），拉窗簾減少光線刺激，指導(dǎo)睡前溫水泡腳（40℃，15分鐘）；疼痛認(rèn)知干預(yù)：教會李叔用“數(shù)字評分法”表達(dá)疼痛，避免因“能忍就忍”延誤病情觀察。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：1周內(nèi)血清白蛋白升至30g/L以上，每日進(jìn)食量≥500g（干重）措施：飲食指導(dǎo)：制定“高優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、易消化”飲食方案（每日蛋白1.2g/kg，約70g，以魚、蛋、乳清蛋白粉為主；鹽＜2g/d，避免醬菜、腌肉）；針對李叔“喝中藥胃泛酸”的問題，調(diào)整口服中藥為餐后1小時溫服，并加服姜汁（5ml）和胃；營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白（10gqod），輸注后30分鐘予呋塞米20mg靜推（促進(jìn)利水）；食欲激發(fā)：鼓勵家屬帶李叔喜歡的“小米粥、蒸蛋羹”，用小份多餐（每日5-6餐）增加攝入量，餐后順時針按摩腹部（以臍為中心，50圈/次）促進(jìn)消化。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分從58分（中度焦慮）降至50分以下措施：共情溝通：每次護(hù)理操作前主動告知“李叔，我現(xiàn)在給您測腹圍，今天看起來肚子軟了些呢”；聽他訴說“以前能扛50斤大米，現(xiàn)在走兩步就喘”時，回應(yīng)“您年輕時肯定特別能干，現(xiàn)在咱們慢慢養(yǎng)，體力會回來的”；成功案例激勵：經(jīng)患者同意，安排同病房已好轉(zhuǎn)的腹水患者分享“我當(dāng)時腹圍105cm，灌了4次中藥，現(xiàn)在能自己下樓買菜了”；家屬參與：單獨(dú)與李叔女兒溝通，建議“每天打5分鐘視頻電話，說說家里的小事”（如“今天孫子會喊爺爺了”），讓李叔感受到被需要。目標(biāo)5：3日內(nèi)掌握中藥腹腔給藥的配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)措施：圖文宣教：用示意圖講解“腹腔灌注像打點(diǎn)滴一樣，針只扎到肚子里，不會傷腸子”；制作“灌注前后注意事項(xiàng)”卡片（如“灌注前排空膀胱，避免誤傷；灌注后2小時內(nèi)不洗澡，穿刺點(diǎn)保持干燥”）；操作前預(yù)演：首次灌注前，帶李叔到治療室觀看操作流程（模擬穿刺部位消毒、鋪巾），減少陌生感；提問反饋：灌注后問“李叔，剛才我讓您翻身，是為了讓藥水流到肚子各個地方，對嗎？”通過復(fù)述確認(rèn)理解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中藥腹腔給藥雖安全性較高，但操作中仍需警惕并發(fā)癥。針對李叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類問題：腹腔感染觀察：監(jiān)測體溫（每日4次），若＞38.5℃或持續(xù)升高；觀察腹水性質(zhì)（若由清亮變渾濁、有絮狀物）；詢問有無持續(xù)性腹痛、腹肌緊張。護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（穿刺部位碘伏消毒3遍，直徑≥15cm；操作中戴無菌手套、鋪洞巾）；灌注后用無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，24小時內(nèi)避免沾水；若懷疑感染，立即留取腹水培養(yǎng)，遵醫(yī)囑加用抗生素。藥液外滲觀察：灌注時若推注阻力增大、患者訴“穿刺點(diǎn)周圍脹痛”，或拔針后局部腫脹，提示藥液可能滲入皮下。護(hù)理：灌注前回抽確認(rèn)有腹水（證明針在腹腔）；推注速度宜慢（≤10ml/分鐘）；若發(fā)生外滲，立即停止灌注，局部用50%硫酸鎂濕敷（每次30分鐘，每日3次），并報(bào)告醫(yī)生調(diào)整穿刺部位。腹痛加重觀察：灌注后30分鐘內(nèi)若出現(xiàn)劇烈腹痛（VAS＞7分）、面色蒼白、出冷汗，需警惕藥液溫度過低（刺激腹膜）或穿刺損傷腸管。護(hù)理：藥液溫度嚴(yán)格控制在37-40℃（可用溫度計(jì)測量）；灌注時密切觀察患者表情，若訴“肚子涼得疼”，立即暫停并加熱藥液；若懷疑腸管損傷，配合醫(yī)生行腹部X線或超聲檢查。低蛋白性水腫反復(fù)觀察：即使腹水減少，若白蛋白未糾正，可能出現(xiàn)下肢水腫、胸腔積液。護(hù)理：定期復(fù)查白蛋白（每周1次），若＜30g/L，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)（如增加乳清蛋白粉）或遵醫(yī)囑增加輸注頻次；指導(dǎo)患者避免長時間站立（每1小時活動下肢5分鐘）。李叔治療期間，僅在第2次灌注后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)輕微滲液（因他自行揭掉敷貼洗澡），經(jīng)及時消毒換藥后未發(fā)生感染，其余并發(fā)癥均未出現(xiàn)。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钍逯贫恕霸和庾o(hù)理手冊”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：飲食管理“三高一限”：高蛋白（每日70-80g，以魚、蝦、蛋為主）、高維生素（新鮮果蔬，如蘋果、菠菜）、高熱量（每日2000kcal，可加藕粉、芝麻糊）；限鹽（＜2g/d，禁用味精、醬油）、限水（每日飲水量=前1日尿量+500ml，約1500ml）。用藥指導(dǎo)03口服中藥：溫服（37℃左右），與西藥間隔1小時，若出現(xiàn)惡心、腹瀉，立即停藥并聯(lián)系醫(yī)生。02利尿劑：嚴(yán)格按醫(yī)囑服用（螺內(nèi)酯40mgbid+呋塞米20mgqd），每日晨起測體重（若單日增加＞1kg，提示水鈉潴留，需就診）；01中藥腹腔灌注：出院后繼續(xù)門診治療（每周1次），灌注前需空腹4小時（避免腸管充盈），灌注后24小時內(nèi)穿刺點(diǎn)不沾水；自我監(jiān)測每日記錄“三個一”：一次腹圍（晨起空腹）、一次體重、一次尿量；若出現(xiàn)“三痛”（持續(xù)腹痛、腰痛、頭痛）或“三多”（尿量突然減少、進(jìn)食量驟降、下肢水腫加重），立即就診。生活方式避免勞累（每日午睡1小時，活動以散步30分鐘/次為宜）；保持大便通暢（每日1次，可食香蕉、蜂蜜，避免用力排便增加腹壓）；定期復(fù)查（每2周查肝功能、電解質(zhì)，每月查腹部超聲）。李叔出院時，拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己吃飯、下樓遛彎了，這中藥灌肚子真是管用！我一定按你說的好好養(yǎng)著。”他女兒也感慨：“以前總覺得中醫(yī)‘慢’，沒想到局部用藥這么直接，你們護(hù)士的照顧比我們閨女還細(xì)?！?8總結(jié)總結(jié)回顧李叔的護(hù)理過程，中藥腹腔給藥不僅是“藥物+技術(shù)”的結(jié)合，更是“中醫(yī)辨證+西醫(yī)規(guī)范+人文關(guān)懷”的實(shí)踐。從評估時對“腹水-營養(yǎng)-心理”的綜合考量，到操作中對“溫度-速度-體位”的精準(zhǔn)把控；從并發(fā)癥觀察的“未雨綢繆”，到健康教育的“細(xì)水長流”——每一個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)著