中藥動(dòng)脈內(nèi)給藥案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事介入護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸中藥動(dòng)脈內(nèi)給藥時(shí)的震撼——當(dāng)傳統(tǒng)中藥以現(xiàn)代介入技術(shù)為載體，精準(zhǔn)抵達(dá)病變部位時(shí)，那種“古方新用”的創(chuàng)新感，讓我深刻意識(shí)到：中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的融合，正在為患者打開(kāi)更精準(zhǔn)、更溫和的治療窗口。中藥動(dòng)脈內(nèi)給藥，是指通過(guò)介入手段將中藥制劑直接注入靶動(dòng)脈，使藥物在病變局部達(dá)到高濃度，同時(shí)減少全身毒性反應(yīng)的給藥方式。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展，華蟾素、鴉膽子油乳、艾迪注射液等中藥制劑已廣泛應(yīng)用于肝癌、胃癌等實(shí)體腫瘤的介入治療，其抗腫瘤、減毒增效的作用逐漸被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。但相較于化療藥物動(dòng)脈內(nèi)給藥，中藥的特殊藥理特性（如成分復(fù)雜、起效較慢）及患者對(duì)中藥“溫和無(wú)毒”的認(rèn)知偏差，給護(hù)理工作提出了新挑戰(zhàn)——如何在保證藥物精準(zhǔn)遞送的同時(shí)，規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)？如何通過(guò)護(hù)理干預(yù)提升患者對(duì)創(chuàng)新療法的依從性？這些問(wèn)題，都需要通過(guò)真實(shí)案例的復(fù)盤來(lái)尋找答案。前言接下來(lái)，我將以2023年參與的一例肝癌患者中藥動(dòng)脈內(nèi)給藥護(hù)理實(shí)踐為例，從病例介紹到總結(jié)，完整呈現(xiàn)這一過(guò)程中的護(hù)理思考與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年5月12日清晨，我在介入科病房見(jiàn)到了48歲的王師傅。他穿著洗得發(fā)白的工裝褲，坐在床邊搓著雙手，眉頭緊蹙：“護(hù)士，我這肝上的瘤子，真能不用化療藥嗎？”王師傅是一名貨車司機(jī)，2個(gè)月前因“右上腹隱痛伴乏力”就診，腹部增強(qiáng)CT提示：肝右葉巨塊型肝癌（10cm×9cm），門靜脈右支癌栓形成；肝功能Child-PughB級(jí)（總分7分，其中白蛋白32g/L，膽紅素35μmol/L）?；颊哂幸腋尾∈?0年，長(zhǎng)期服用恩替卡韋抗病毒，但因經(jīng)濟(jì)壓力（妻子無(wú)固定工作，兒子在讀大學(xué)），堅(jiān)決拒絕靶向藥及免疫治療，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“不想人財(cái)兩空”。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，團(tuán)隊(duì)最終制定“中藥動(dòng)脈內(nèi)灌注+靶向藥（阿帕替尼）序貫治療”方案：首次介入治療采用鴉膽子油乳注射液（10ml）聯(lián)合華蟾素注射液（30ml）經(jīng)肝右動(dòng)脈灌注，后續(xù)根據(jù)療效調(diào)整。選擇這兩種中藥，是因鴉膽子油乳可通過(guò)抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，華蟾素則能下調(diào)VEGF表達(dá)、抑制腫瘤血管生成，二者在肝癌介入治療中均有臨床研究支持。病例介紹王師傅聽(tīng)說(shuō)“不用化療藥”后，眼神明顯亮了：“中藥我信，喝了幾十年，副作用小。”但他不知道，動(dòng)脈內(nèi)給藥與口服中藥的風(fēng)險(xiǎn)維度完全不同——局部高濃度可能引發(fā)血管刺激，穿刺部位出血、藥物過(guò)敏等潛在問(wèn)題，都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程護(hù)航。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手王師傅的護(hù)理任務(wù)后，我們立即從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，血壓135/85mmHg；皮膚鞏膜輕度黃染，肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（-）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ALT68U/L（正常0-40），AST52U/L（正常0-37），AFP1200ng/ml（正常＜20）；凝血功能：PT14.2秒（正常11-13.5），INR1.1（正常0.8-1.2），PLT110×10?/L（正常125-350）。需特別關(guān)注肝功能儲(chǔ)備（Child-PughB級(jí)）可能影響藥物代謝，低血小板增加出血風(fēng)險(xiǎn)。心理評(píng)估：通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，王師傅對(duì)介入手術(shù)存在“認(rèn)知偏差”——既期待中藥“溫和有效”，又擔(dān)心“動(dòng)脈打藥”會(huì)“傷元?dú)狻?；提及費(fèi)用時(shí)反復(fù)說(shuō)“能省就省”，對(duì)后續(xù)靶向藥治療有抵觸；睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時(shí)），自述“一閉眼就夢(mèng)見(jiàn)瘤子在長(zhǎng)大”。護(hù)理評(píng)估社會(huì)評(píng)估：家庭支持系統(tǒng)良好，妻子全程陪同，兒子請(qǐng)假回家照顧，但經(jīng)濟(jì)壓力大（家庭月收入約8000元，每月需支付房租1500元、兒子學(xué)費(fèi)3000元）。王師傅多次表示“如果中藥不管用，就不治了”，提示治療依從性可能受經(jīng)濟(jì)因素影響。評(píng)估總結(jié)：患者存在“潛在并發(fā)癥（出血、藥物性肝損傷、過(guò)敏反應(yīng)）”“疼痛”“焦慮”“知識(shí)缺乏”等護(hù)理問(wèn)題，需針對(duì)性干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心問(wèn)題：急性疼痛（與腫瘤壓迫、動(dòng)脈灌注后血管刺激有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴“肝區(qū)持續(xù)隱痛，評(píng)分4分（NRS）”，查體肝區(qū)叩擊痛（+）。焦慮（與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：依據(jù)為睡眠障礙、反復(fù)詢問(wèn)“中藥到底有沒(méi)有用”“費(fèi)用多少”，SAS量表評(píng)分58分（中度焦慮）。潛在并發(fā)癥：出血（與穿刺點(diǎn)損傷、血小板降低有關(guān)）：依據(jù)為PLT110×10?/L（接近正常值下限），PT延長(zhǎng)（14.2秒）。潛在并發(fā)癥：藥物性肝損傷（與中藥動(dòng)脈灌注后肝臟首過(guò)效應(yīng)有關(guān)）：依據(jù)為肝功能Child-PughB級(jí)（ALT、AST升高），中藥成分可能加重肝負(fù)擔(dān)。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏中藥動(dòng)脈內(nèi)給藥相關(guān)知識(shí)）：依據(jù)為患者認(rèn)為“中藥口服才安全”“動(dòng)脈打藥會(huì)傷身體”，對(duì)介入手術(shù)流程、術(shù)后注意事項(xiàng)不了解。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——焦慮可能影響疼痛感知，知識(shí)缺乏會(huì)降低依從性，而潛在并發(fā)癥的預(yù)防則依賴于前幾項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題的解決。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛緩解。措施：術(shù)前教育：用模型演示腫瘤位置與疼痛的關(guān)系，解釋“動(dòng)脈給藥后腫瘤血供被阻斷，可能出現(xiàn)短暫‘腫瘤缺血性疼痛’，但這是藥物起效的信號(hào)”，降低患者對(duì)疼痛的恐懼。術(shù)后評(píng)估：每2小時(shí)用NRS量表評(píng)估疼痛，觀察是否伴隨發(fā)熱（警惕感染）、腹膜刺激征（警惕肝被膜下出血）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取右側(cè)半臥位（減少肝臟牽拉），播放輕音樂(lè)（選擇王師傅喜歡的豫劇選段），妻子按摩肩背部緩解緊張。藥物干預(yù)：若疼痛評(píng)分＞4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯（非甾體類，對(duì)肝功能影響?。?，避免使用阿片類（可能加重肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮緩解目標(biāo)：術(shù)前SAS評(píng)分降至50分以下，患者能說(shuō)出2項(xiàng)緩解焦慮的方法。措施：建立信任：利用晨間護(hù)理時(shí)間聽(tīng)王師傅聊跑貨車的趣事（他最驕傲的是“開(kāi)過(guò)318國(guó)道”），拉近距離后再切入病情。信息支持：用圖表對(duì)比口服中藥與動(dòng)脈給藥的藥代動(dòng)力學(xué)（展示“局部藥物濃度是靜脈給藥的10-20倍”），播放本科室類似病例的術(shù)后恢復(fù)視頻（重點(diǎn)展示患者術(shù)后3天就能下床活動(dòng)）。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“肝癌患者專項(xiàng)救助基金”，明確告知“中藥動(dòng)脈灌注費(fèi)用可納入醫(yī)保，自付約3000元”，減輕經(jīng)濟(jì)顧慮。家庭參與：指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)“情緒安撫技巧”（如握住王師傅的手說(shuō)“咱一步步來(lái)，有我在”），兒子每天分享學(xué)校趣事轉(zhuǎn)移注意力。出血預(yù)防目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、血腫，無(wú)嘔血、黑便等內(nèi)出血表現(xiàn)。措施：術(shù)前準(zhǔn)備：檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)并標(biāo)記（對(duì)比術(shù)后血運(yùn)），指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿（避免術(shù)后因體位限制用力排便增加腹壓）。術(shù)中配合：協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點(diǎn)（右股動(dòng)脈），記錄壓迫時(shí)間（15分鐘）、彈力繃帶加壓包扎情況。術(shù)后監(jiān)測(cè)：每30分鐘觀察穿刺點(diǎn)敷料（有無(wú)滲血）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（是否減弱）、下肢皮膚溫度（是否發(fā)涼）；指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)6小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)避免屈曲；監(jiān)測(cè)血常規(guī)（每12小時(shí)復(fù)查PLT）、便潛血（每日1次）。藥物性肝損傷預(yù)防目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)ALT、AST較術(shù)前升高不超過(guò)20%，無(wú)皮膚黃染加重、腹脹等表現(xiàn)。措施：用藥觀察：灌注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)生命體征（尤其是心率、血壓，警惕過(guò)敏反應(yīng)），記錄鴉膽子油乳、華蟾素的輸注速度（控制在1ml/分鐘，避免血管刺激）。保肝支持：術(shù)后立即予還原型谷胱甘肽（1.2g靜滴），每日監(jiān)測(cè)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶變化，若ALT＞100U/L，加用多烯磷脂酰膽堿。癥狀觀察：詢問(wèn)患者有無(wú)乏力加重、食欲減退（肝損傷早期表現(xiàn)），觀察尿色（深茶色提示膽紅素升高）。知識(shí)強(qiáng)化目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)患者能復(fù)述“術(shù)后制動(dòng)的重要性”“肝損傷的預(yù)警信號(hào)”“下次治療時(shí)間”3項(xiàng)關(guān)鍵信息。措施：分層教育：用“提問(wèn)-反饋”模式代替單向灌輸（如問(wèn)“術(shù)后為什么不能馬上坐起來(lái)？”，糾正“怕壓到傷口”的錯(cuò)誤認(rèn)知，解釋“股動(dòng)脈壓力高，過(guò)早活動(dòng)可能導(dǎo)致出血”）。圖文手冊(cè)：制作“中藥動(dòng)脈給藥小課堂”卡片，用漫畫形式標(biāo)注“穿刺點(diǎn)護(hù)理”“疼痛管理”“飲食建議”（如“多吃魚(yú)肉、雞蛋，少吃油膩”）。同伴教育：安排1位術(shù)后康復(fù)良好的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心傷肝，結(jié)果復(fù)查指標(biāo)反而好了”），增強(qiáng)說(shuō)服力。這些措施不是孤立的——比如緩解焦慮能提高患者對(duì)制動(dòng)的依從性，而知識(shí)強(qiáng)化又能幫助患者主動(dòng)報(bào)告肝損傷癥狀，形成護(hù)理閉環(huán)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中藥動(dòng)脈內(nèi)給藥雖較化療溫和，但潛在并發(fā)癥仍需高度警惕。在王師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類問(wèn)題：穿刺部位出血術(shù)后4小時(shí)，王師傅術(shù)側(cè)下肢稍作移動(dòng)（想調(diào)整枕頭），我們發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)敷料有少量滲血（直徑2cm）。立即協(xié)助制動(dòng)，觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常（與術(shù)前一致），考慮為“穿刺點(diǎn)輕微滲血”。予無(wú)菌紗布加壓覆蓋，30分鐘后復(fù)查無(wú)繼續(xù)滲出。這提醒我們：即使患者“自認(rèn)為活動(dòng)幅度小”，也可能導(dǎo)致出血，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)“制動(dòng)不是‘不能動(dòng)’，而是‘術(shù)側(cè)下肢不能彎曲’”。藥物過(guò)敏反應(yīng)華蟾素含蟾蜍提取物，有潛在過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。灌注過(guò)程中，我們密切觀察王師傅的面部、軀干皮膚——當(dāng)藥物輸注至15ml時(shí)，他突然說(shuō)“脖子有點(diǎn)癢”。立即暫停輸注，檢查發(fā)現(xiàn)頸部散在紅色丘疹，無(wú)呼吸困難、血壓下降?？紤]輕度過(guò)敏，予地塞米松5mg靜推，10分鐘后癥狀緩解，調(diào)整輸注速度至0.5ml/分鐘后繼續(xù)，未再出現(xiàn)反應(yīng)。腫瘤缺血性疼痛術(shù)后8小時(shí)，王師傅主訴“肝區(qū)脹痛加重，評(píng)分5分”。結(jié)合體溫37.8℃（吸收熱）、無(wú)腹膜刺激征，判斷為“腫瘤缺血壞死引起的疼痛”。予氟比洛芬酯50mg靜滴，同時(shí)解釋“這說(shuō)明藥物在起作用，瘤子‘餓’了才會(huì)疼”，并指導(dǎo)妻子用溫?zé)崦恚?0℃）濕敷肝區(qū)（避開(kāi)穿刺點(diǎn)）。30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分，患者情緒逐漸平穩(wěn)。這些“小插曲”讓我們更深刻認(rèn)識(shí)到：并發(fā)癥的預(yù)防不僅依賴“按流程操作”，更需要“動(dòng)態(tài)觀察+快速反應(yīng)”——護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)患者細(xì)微變化的敏感度，往往是避免并發(fā)癥惡化的關(guān)鍵。07健康教育健康教育出院前1天，王師傅坐在床邊整理行李，妻子在折疊陪護(hù)床。我拿著健康教育手冊(cè)走過(guò)去：“王哥，咱們得把回家后的注意事項(xiàng)再理一理，別到時(shí)候手忙腳亂?！庇盟幹笇?dǎo)“您回家后還要繼續(xù)吃阿帕替尼，記得每天同一時(shí)間吃（早餐后2小時(shí)），如果出現(xiàn)手腳脫皮（手足皮膚反應(yīng)），別自己涂藥膏，給我打電話。中藥方面，雖然這次是動(dòng)脈給藥，但出院后可以配合口服扶正中藥（比如黃芪、白術(shù)），我讓中醫(yī)會(huì)診給您開(kāi)方，增強(qiáng)體質(zhì)?！憋嬍撑c活動(dòng)“吃飯要‘少量多餐’，每天5-6頓，多吃軟面條、雞蛋羹，魚(yú)肉要燉爛；別吃硬的（比如堅(jiān)果）、辣的（比如辣椒），避免刺激胃黏膜?；顒?dòng)方面，術(shù)后2周內(nèi)別提重物（不超過(guò)5斤），可以在小區(qū)里慢走，每天2次，每次10分鐘，以不覺(jué)得累為準(zhǔn)?！睆?fù)診與預(yù)警信號(hào)“術(shù)后2周一定要來(lái)復(fù)查肝功能、AFP和腹部超聲，這是看藥物效果的關(guān)鍵。如果出現(xiàn)這些情況，馬上來(lái)醫(yī)院：穿刺點(diǎn)又紅又腫（超過(guò)5cm）、肚子突然劇痛（像刀割一樣）、尿色變成濃茶色、大便發(fā)黑（像柏油）。我把電話存在您手機(jī)里，24小時(shí)開(kāi)機(jī)，有問(wèn)題隨時(shí)問(wèn)?！蓖鯉煾颠吢?tīng)邊點(diǎn)頭，妻子在旁邊拿筆記：“護(hù)士，您說(shuō)的這些我們都記著，回家后兒子也會(huì)盯著他?！蹦且豢蹋抑澜】到逃嬲奥涞亍绷恕皇钦毡拘?，而是讓患者和家屬有“掌控感”，敢在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)求助。08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的護(hù)理全程，我最深的體會(huì)是：中藥動(dòng)脈內(nèi)給藥不僅是“技術(shù)的創(chuàng)新”，更是“護(hù)理理念的升級(jí)”——它要求我們既要掌握介入護(hù)理的“硬技能”（如穿刺點(diǎn)護(hù)理、并發(fā)癥觀察），又要理解中藥的“軟特性”（如成分復(fù)雜性、患者認(rèn)知偏差）；既要關(guān)注生理指標(biāo)的變化，更要看見(jiàn)患者背后的“人”——那個(gè)擔(dān)心兒子學(xué)費(fèi)的父親，那個(gè)害怕“人財(cái)