高膽固醇血癥依折麥布案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我在心血管內(nèi)科工作的第十年，越發(fā)覺得“血脂管理”是慢性病防控中最容易被忽視卻最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。記得去年門診來了位45歲的張先生，他攥著體檢報告說：“醫(yī)生，我不抽煙不喝酒，怎么血脂能高成這樣？”那張報告上，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.8mmol/L的數(shù)值格外刺眼——這已經(jīng)超過了我國《中國成人血脂異常防治指南》中“極高危人群”的臨界值（≥1.8mmol/L）。高膽固醇血癥看似“無聲”，卻像一把鈍刀，年復(fù)一年切割著血管健康：每升高1mmol/L的LDL-C，冠心病風險增加23%，腦卒中風險增加17%。在臨床實踐中，他汀類藥物是降LDL-C的“基石”，但約30%的患者因不耐受他?。ㄈ缂⊥?、肝酶升高）或單用他汀無法達標，這時候就需要聯(lián)合其他藥物。依折麥布作為唯一被廣泛應(yīng)用的腸道膽固醇吸收抑制劑，通過抑制空腸刷狀緣的NPC1L1蛋白，減少外源性膽固醇吸收，與他汀聯(lián)用可使LDL-C再降18%-25%。今天，我就以張先生的全程管理為例，和大家分享高膽固醇血癥患者使用依折麥布的護理實踐。02病例介紹病例介紹張先生，45歲，企業(yè)高管，2022年11月因“體檢發(fā)現(xiàn)血脂異常3個月，復(fù)查LDL-C未達標”入院。主訴：偶感胸悶1周，無放射痛，休息后緩解?，F(xiàn)病史：3個月前體檢示總膽固醇（TC）7.2mmol/L，LDL-C5.1mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L，診斷“高膽固醇血癥”，予阿托伐他汀20mgqn治療。1個月前復(fù)查LDL-C4.2mmol/L（目標值需<1.8mmol/L，因患者合并高血壓3級、吸煙史10年，屬動脈粥樣硬化性心血管疾病極高危人群），醫(yī)生加用依折麥布10mgqd聯(lián)合治療。近1周因工作應(yīng)酬頻繁，自覺活動后胸悶，無胸痛、黑矇，遂來院。病例介紹既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/85mmHg左右；吸煙史10年（10支/日），偶飲酒；父親60歲因急性心肌梗死去世。體格檢查：身高175cm，體重85kg，BMI27.8kg/m2（超重）；雙肺呼吸音清，心率78次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫；眼瞼可見小范圍黃色瘤（提示長期高膽固醇）。輔助檢查：血脂：TC6.8mmol/L，LDL-C4.8mmol/L（聯(lián)用依折麥布1個月后未達標，與近期飲食控制不佳相關(guān)），HDL-C0.9mmol/L（偏低），TG2.1mmol/L；病例介紹心肌酶、肌鈣蛋白陰性；1心電圖：竇性心律，ST段II、III、aVF導聯(lián)壓低0.05mV（提示心肌缺血）；2頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚（右側(cè)1.2mm），可見0.5×0.3cm低回聲斑塊；3肝腎功能：ALT35U/L（正常），CK85U/L（正常），肌酐78μmol/L（正常）。403護理評估護理評估面對張先生這樣的患者，護理評估需要“多維度掃描”——從疾病本身到生活細節(jié)，從生理狀態(tài)到心理需求，缺一不可。健康史評估STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1通過與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵線索：疾病關(guān)聯(lián)：高血壓與高膽固醇互為“幫兇”，加速動脈粥樣硬化；家族傾向：父親早發(fā)心血管事件（<65歲），提示遺傳易感性；生活方式：工作應(yīng)酬多（高脂飲食、飲酒）、久坐（日均活動<30分鐘）、吸煙（尼古丁損傷血管內(nèi)皮）；治療依從性：患者自述“他汀吃了3個月，依折麥布吃了1個月，但最近應(yīng)酬多，偶爾漏服”。身體狀況評估特征性體征：眼瞼黃色瘤（提示膽固醇沉積）；癥狀預(yù)警：活動后胸悶（可能為穩(wěn)定性心絞痛，需警惕進展為心肌梗死）。代謝指標：BMI27.8（超重），腰圍95cm（男性≥90cm屬中心性肥胖）；除了生命體征，重點關(guān)注：心理社會評估張先生坦言：“我以為吃了藥就萬事大吉，沒想到還要管嘴、動腿，工作這么忙哪有時間？”言語間透露出對長期管理的抵觸和無力感。妻子補充：“他總說‘應(yīng)酬是工作需要’，我們勸不動?！笨梢娀颊叽嬖凇凹膊≌J知偏差”和“行為改變阻力”。輔助檢查解讀LDL-C未達標（4.8mmol/Lvs目標<1.8mmol/L）是核心問題，頸動脈斑塊提示血管已受損傷；心肌缺血表現(xiàn)（ST段壓低）需警惕心血管事件風險；肝腎功能正常，為藥物聯(lián)用提供安全基礎(chǔ)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出3個主要護理診斷，環(huán)環(huán)相扣指向“LDL-C達標”和“心血管事件預(yù)防”兩大目標：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與高脂飲食、缺乏運動、疾病認知不足有關(guān)02依據(jù)：BMI27.8（超重），喜食動物內(nèi)臟、油炸食品（患者自述“應(yīng)酬常吃紅燒肉、烤鴨”），日均活動量<30分鐘。2.知識缺乏（特定的）：缺乏高膽固醇血癥及依折麥布治療的相關(guān)知識與未系統(tǒng)接受健康教育、疾病重視不足有關(guān)03依據(jù)：患者認為“吃藥即可，無需改變生活方式”，漏服藥物，對依折麥布的作用機制、聯(lián)用注意事項不了解。3.潛在并發(fā)癥：動脈粥樣硬化進展（心絞痛、心肌梗死）、藥物不良反應(yīng)（肝酶升高、04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護理診斷肌痛）與LDL-C持續(xù)升高、藥物聯(lián)用相關(guān)依據(jù)：頸動脈斑塊存在，活動后胸悶；聯(lián)用他汀與依折麥布需警惕肝腎功能及肌酶異常。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需要“可量化、可追蹤”，措施則要“具體、可操作”。針對張先生的情況，我們制定了4周短期目標和3個月長期目標，措施覆蓋“生活方式干預(yù)-用藥管理-心理支持”全鏈條。目標1（短期，4周）：患者能復(fù)述高脂飲食的危害及3種低膽固醇食物，每日活動時間≥30分鐘，LDL-C較入院時下降≥20%（即<3.8mmol/L）。措施：飲食指導：用“紅綠燈法”教患者識別食物：紅燈（動物內(nèi)臟、肥肉、黃油，每周<1次）、黃燈（禽肉、全脂奶，適量）、綠燈（深海魚、豆制品、新鮮蔬果，每日≥500g）。帶他看食堂餐譜，現(xiàn)場指導如何搭配（如午餐選清蒸魚+涼拌木耳+糙米飯）。護理目標與措施運動處方：根據(jù)心肺功能（靜息心率78次/分，無嚴重心肺疾病），制定“1357”計劃：每天運動1次，每次30分鐘，每周5天，運動時心率不超過（170-年齡）=125次/分（張先生運動中以快走、游泳為主）。家庭支持：與患者妻子溝通，建議她參與飲食管理（如準備低脂便當），監(jiān)督患者晚飯后散步，用“家庭打卡表”記錄每日飲食和運動情況。目標2（短期，4周）：患者能正確說出依折麥布的服用方法、與他汀聯(lián)用的意義及需警惕的不良反應(yīng)。措施：用藥宣教：用“三問法”強化記憶：“什么時候吃？”（每日1次，可與或不與他汀同服）；“為什么和他汀一起用？”（一個減少肝臟合成，一個減少腸道吸收，1+1>2）；“哪些情況要找醫(yī)生？”（肌肉酸痛、尿色變深、食欲下降）。護理目標與措施實物演示：用依折麥布藥盒和阿托伐他汀藥盒，現(xiàn)場演示“每日早餐后服依折麥布，睡前服他汀”的流程（避免夜間胃酸分泌影響依折麥布吸收）。同伴教育：邀請病房里一位聯(lián)用依折麥布3個月、LDL-C達標的患者分享經(jīng)驗：“我一開始也嫌麻煩，現(xiàn)在習慣了，上次復(fù)查斑塊都縮小了！”目標3（長期，3個月）：患者LDL-C≤1.8mmol/L，BMI降至24kg/m2以下，無胸悶等心絞痛癥狀發(fā)作。措施：動態(tài)監(jiān)測：每2周電話隨訪，了解飲食、運動、用藥情況，復(fù)查血脂（重點關(guān)注LDL-C）、肝腎功能（警惕藥物性肝損傷）、肌酶（CK）；護理目標與措施行為強化：通過微信發(fā)送“血脂達標小知識”，設(shè)置“LDL-C下降進度條”，每次復(fù)查后更新，讓患者看到進步（如第2周LDL-C4.2mmol/L，第4周3.5mmol/L，增強信心）；心理干預(yù)：針對“工作忙沒時間”的借口，教患者“碎片化運動”（如開會間隙做5分鐘伸展，爬樓梯代替電梯），強調(diào)“10分鐘運動也能降低心血管風險”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理高膽固醇血癥的并發(fā)癥像“定時炸彈”，而依折麥布聯(lián)用他汀也可能“暗藏風險”，護理中必須“眼尖、手快、心細”。動脈粥樣硬化進展（心絞痛、心肌梗死）觀察要點：密切關(guān)注胸悶發(fā)作頻率、持續(xù)時間、誘因（如是否與運動、情緒相關(guān)），有無放射痛（左肩、下頜）、出汗、惡心；監(jiān)測心電圖變化（ST段壓低是否加重），定期復(fù)查頸動脈超聲（斑塊大小、性質(zhì)）。護理措施：指導患者隨身攜帶硝酸甘油，出現(xiàn)胸悶立即停止活動、舌下含服，5分鐘不緩解需撥打120；避免飽餐、寒冷刺激、情緒激動（如告知患者“應(yīng)酬時別勸酒，自己也少說話”）。藥物不良反應(yīng)（肝酶升高、肌痛）觀察要點：聯(lián)用他汀與依折麥布時，需警惕：①肝損傷：食欲減退、乏力、尿黃，定期監(jiān)測ALT（每4-6周1次，若超過3倍上限需停藥）；②肌?。杭∪馑嵬矗ㄓ绕涫谴笸?、背部）、無力，監(jiān)測CK（若超過5倍上限需停藥）。護理措施：告知患者“如果肌肉痛到影響爬樓梯，或者尿像濃茶，必須馬上來醫(yī)院”；指導患者避免聯(lián)用西柚汁（抑制CYP3A4，增加他汀血藥濃度），避免劇烈運動（減少肌肉損傷風險）。07健康教育健康教育出院前一天，張先生拿著我們發(fā)的“血脂管理手冊”說：“原來這病不是吃幾天藥就完事兒，得跟它打持久戰(zhàn)啊?！苯】到逃暮诵?，就是幫患者從“被動治療”轉(zhuǎn)為“主動管理”。藥物指導強調(diào)“依折麥布需長期服用”（即使LDL-C達標，停藥后膽固醇吸收會反彈）；告知“漏服處理”：若漏服時間<12小時，補服；若接近下次服藥時間，跳過，不可加倍；提醒“定期復(fù)查”：前3個月每4-6周查血脂、肝腎功能、CK，穩(wěn)定后每3-6個月復(fù)查。010203飲食指導具體量化：每日膽固醇攝入<300mg（1個雞蛋約含200mg，所以每天不超過1個）；飽和脂肪<總熱量的7%（約20g，相當于1勺半黃油）；推薦“地中海飲食”：增加橄欖油、堅果（每日20g）、深海魚（每周2次），用全谷物代替精制米。運動指導強調(diào)“規(guī)律比強度更重要”：每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、騎車），可拆分為每天30分鐘；提醒“運動前后熱身”：避免突然劇烈運動誘發(fā)心絞痛。生活方式干預(yù)戒煙：告知“吸煙會抵消50%的降脂治療效果”，推薦使用尼古丁貼片輔助戒煙；限酒：男性每日酒精攝入<25g（約啤酒750ml或葡萄酒250ml），最好戒酒。隨訪計劃建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級隨訪網(wǎng)：出院后2周社區(qū)護士家訪，1個月心內(nèi)科門診復(fù)查，3個月全面評估（血脂、頸動脈超聲、心電圖），根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案。08總結(jié)總結(jié)張先生出院3個月后復(fù)查，LDL-C1.6mmol/L（達標），BMI24.2kg/m2（正常），頸動脈斑塊穩(wěn)定（0.4×0.3cm），他笑著說：“現(xiàn)在應(yīng)酬能推就推，實在推不掉就點清炒時蔬，同事都說我‘養(yǎng)生’，可我知道，這是在‘養(yǎng)命’?！边@個案例讓我