腦卒中溶栓藥案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在神經(jīng)內(nèi)科工作了12年的責(zé)任護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“腦卒中的搶救，每一分鐘都在和死神搶腦細胞?！边@句話在我接觸溶栓治療的臨床實踐后，愈發(fā)有了切身體會。腦卒中（中風(fēng)）是我國居民致死、致殘的首位病因，其中缺血性腦卒中占比超80%。而靜脈溶栓，作為目前唯一被證實能有效挽救缺血半暗帶、改善預(yù)后的藥物治療手段，其“時間窗”（通常為發(fā)病4.5小時內(nèi)）的嚴(yán)苛性，讓整個醫(yī)療團隊的配合必須分秒必爭。在這個過程中，護理工作絕非“執(zhí)行醫(yī)囑”這么簡單——從患者入院時的快速評估，到溶栓期間的生命體征監(jiān)測；從并發(fā)癥的早期識別，到后續(xù)康復(fù)的健康指導(dǎo)，護理人員始終是連接醫(yī)生、患者與家屬的“神經(jīng)末梢”。今天，我想以2023年3月收治的一位急性缺血性腦卒中患者為例，結(jié)合實際護理經(jīng)驗，和大家分享溶栓治療中的護理要點與思考。02病例介紹病例介紹記得那天是周三的清晨，急診綠色通道的電話突然響起：“神經(jīng)內(nèi)科，準(zhǔn)備接收一位急性腦卒中患者，男性，65歲，主訴‘突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時’?！狈畔码娫挘液屯卵杆偻浦本溶嚨诫娞菘诘群??；颊弑黄杰囃七M病房時，意識還算清楚，但口角明顯向左歪斜，右手只能抬起10厘米左右，右腿勉強能平移，說話含混得像“嘴里含著棉花”。家屬攥著病歷本，聲音發(fā)顫：“早上6點起床還好好的，7點突然說右手拿不住杯子，接著就說不清楚話了……”我看了眼手表，當(dāng)時是9:15，從發(fā)病到入院僅2小時15分鐘，完全在阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓的時間窗內(nèi)。病例介紹快速完善病史采集：患者有高血壓病史10年，平時規(guī)律服用氨氯地平，但近1個月因漏服導(dǎo)致血壓波動在150-165/90-100mmHg；否認(rèn)糖尿病、房顫史；無出血性疾病或近期手術(shù)史。急診頭顱CT未見高密度影（排除腦出血），NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評分8分（其中意識1分、凝視1分、面癱2分、右上肢3分、右下肢1分），屬于中度神經(jīng)功能缺損。經(jīng)神經(jīng)科會診，符合靜脈溶栓指征。9:45，患者簽署溶栓知情同意書；10:00，開始靜脈輸注阿替普酶（劑量按0.9mg/kg計算，患者體重70kg，總劑量63mg，其中10%即6.3mg在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%即56.7mg在60分鐘內(nèi)持續(xù)泵入）。03護理評估護理評估面對這樣一位處于溶栓關(guān)鍵期的患者，護理評估必須“全面+動態(tài)”。我一邊協(xié)助醫(yī)生完成溶栓準(zhǔn)備，一邊快速梳理評估要點：基礎(chǔ)生命體征與神經(jīng)功能狀態(tài)血壓：入院時162/98mmHg（溶栓要求收縮壓＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg，符合條件）；1心率：88次/分，律齊；2呼吸：18次/分，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；3意識：嗜睡（能喚醒，回答簡單問題但反應(yīng)稍慢）；4瞳孔：等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；5肢體肌力：右上肢0級（無法抬起）、右下肢2級（能平移但不能抬離床面），左肢5級；6語言：混合性失語（表達與理解均障礙）。7出血風(fēng)險評估溶栓的核心風(fēng)險是出血，因此需重點評估：近期有無外傷、手術(shù)史（患者1月前無）；有無出血傾向（皮膚無瘀斑，牙齦無滲血，大便顏色正常）；實驗室指標(biāo)：血常規(guī)（血小板150×10?/L）、凝血功能（PT12秒，INR1.0）、D-二聚體0.5μg/mL（均在安全范圍）。心理與社會支持患者是退休教師，平時性格開朗，此次發(fā)病突然，面對陌生的醫(yī)療環(huán)境和肢體障礙，眼神里滿是焦慮；家屬（妻子和兒子）反復(fù)詢問：“溶栓能恢復(fù)嗎？會不會有后遺癥？”可見其對疾病認(rèn)知不足，急需心理疏導(dǎo)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性意識障礙與腦血流中斷導(dǎo)致腦組織缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者嗜睡，反應(yīng)遲鈍，NIHSS意識評分1分。軀體移動障礙與腦卒中引起的右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：出血（顱內(nèi)/消化道/皮膚黏膜）與溶栓藥物激活纖溶系統(tǒng)有關(guān)依據(jù)：阿替普酶可降解纖維蛋白，增加出血風(fēng)險，尤其顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥（發(fā)生率約1%-6%）。依據(jù)：右上肢0級、右下肢2級，日常生活能力（ADL）評分＜40分（重度依賴）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容語言溝通障礙與大腦語言中樞缺血損傷有關(guān)依據(jù)：混合性失語，無法完整表達需求。焦慮與突然發(fā)病、肢體功能障礙及對預(yù)后的不確定感有關(guān)依據(jù)：患者頻繁皺眉，家屬反復(fù)詢問病情，睡眠質(zhì)量差（入院當(dāng)晚僅睡2小時）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標(biāo)與分層護理措施，核心是“早預(yù)防、細觀察、快干預(yù)”。急性意識障礙目標(biāo)：24小時內(nèi)患者意識狀態(tài)穩(wěn)定（NIHSS意識評分≤1分），無進一步惡化。措施：每15分鐘監(jiān)測意識（GCS評分）、瞳孔、血壓、心率，溶栓后前2小時加密至每15分鐘1次，之后每30分鐘1次；保持頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或嘔吐物誤吸（患者溶栓后2小時曾出現(xiàn)惡心，及時清理口腔分泌物）；避免用力按壓患者肢體（防止誘發(fā)煩躁），必要時使用床欄防墜床；與醫(yī)生保持實時溝通，若意識突然加深（如呼之不應(yīng)），立即復(fù)查頭顱CT。軀體移動障礙目標(biāo)：住院期間右側(cè)肢體肌力提高1-2級（如右上肢從0級到1級，右下肢從2級到3級），預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。措施：良肢位擺放：患側(cè)肩前伸、肘伸直、腕背屈，下肢稍內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（每2小時翻身1次，記錄皮膚受壓情況）；早期被動運動：溶栓24小時后（無出血跡象），由康復(fù)護士協(xié)助進行關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩（每次15分鐘，每日3次）；使用氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘），預(yù)防深靜脈血栓；指導(dǎo)家屬參與護理：“阿姨，您幫他活動右手時，記得從手腕開始，慢慢往上抬，幅度別太大……”潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：住院期間未發(fā)生嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血/消化道大出血），皮膚黏膜出血及時發(fā)現(xiàn)并處理。措施：血壓管理：溶栓后嚴(yán)格控制收縮壓＜180mmHg（本例患者溶栓后2小時血壓升至175/95mmHg，遵醫(yī)囑微量泵入尼卡地平，30分鐘后降至155/88mmHg）；出血觀察：顱內(nèi)出血：重點觀察頭痛（患者溶栓后4小時主訴“頭有點脹”，立即評估是否為持續(xù)性、劇烈頭痛，結(jié)合瞳孔、意識變化，排除后考慮為血壓波動引起）；消化道出血：每4小時觀察嘔吐物、大便顏色（本例患者大便潛血陰性）；潛在并發(fā)癥：出血皮膚黏膜：穿刺點（溶栓時建立了2條靜脈通道）、牙齦、鼻腔有無滲血（溶栓后8小時發(fā)現(xiàn)左肘靜脈穿刺點有少量滲血，立即加壓包扎，未再進展）；實驗室監(jiān)測：溶栓后24小時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能（本例患者血小板135×10?/L，PT14秒，均在安全范圍）。語言溝通障礙目標(biāo)：住院期間患者能通過手勢、圖片等方式表達基本需求（如“渴了”“疼”）。措施：制作“溝通卡片”（印有“喝水”“翻身”“疼”等關(guān)鍵詞及對應(yīng)圖片），教患者用手指點選；說話時放慢語速，使用簡單短句（如“張阿姨，您兒子問您要不要喝水？點頭是，搖頭否”）；鼓勵家屬多陪伴，重復(fù)簡單詞匯（如“手、腳、好”），刺激語言功能恢復(fù)。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者及家屬焦慮程度減輕（通過焦慮自評量表SAS評分從60分降至50分以下）。措施：家屬教育：用通俗語言解釋溶栓的必要性（“現(xiàn)在用藥是為了把堵塞的血管通開，越早通開，后遺癥越少”），同時不回避風(fēng)險（“可能會有出血，但我們會24小時盯著”）；患者安撫：溶栓時握住他的左手說：“王老師，您放松，我們都在旁邊陪著，有不舒服隨時捏捏我的手”；成功案例引導(dǎo)：“上個月有位和您情況類似的叔叔，溶栓后1周就能扶著走路了，您一定行！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理溶栓治療的并發(fā)癥中，出血是“頭號敵人”，而我在這個病例中最緊張的，就是溶栓后前24小時。顱內(nèi)出血（最危險）表現(xiàn)為頭痛突然加重、嘔吐（噴射性）、意識障礙加深（如從嗜睡到淺昏迷）、瞳孔不等大。本例患者溶栓后6小時，家屬突然喊：“護士，他又睡過去了，叫不醒！”我沖過去，發(fā)現(xiàn)患者對疼痛刺激有反應(yīng)（壓眶有皺眉），GCS評分從13分（E3V3M7）降至11分（E2V2M7），血壓168/92mmHg。立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT，結(jié)果顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)未見高密度影（排除出血），考慮為再灌注損傷引起的腦水腫。隨后遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125mL快速靜滴，1小時后患者意識好轉(zhuǎn)，能喚醒。皮膚黏膜出血溶栓后8小時，巡視時發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)鼻孔有少量滲血，立即用無菌棉球填塞，同時檢查凝血功能（PT14秒，INR1.1），未提示明顯異常?？紤]與患者溶栓前血壓偏高（162/98mmHg）導(dǎo)致鼻黏膜毛細血管脆弱有關(guān)，之后加強血壓控制，未再出血。消化道出血溶栓后24小時內(nèi)，每4小時觀察胃管引流液（患者因吞咽障礙留置胃管），均為澄清液體；大便潛血陰性。指導(dǎo)家屬鼻飼時避免過熱（38-40℃）、過濃的流質(zhì)（如米湯、勻漿膳），減少黏膜刺激。07健康教育健康教育溶栓只是治療的開始，后續(xù)的康復(fù)與預(yù)防才是改善預(yù)后的關(guān)鍵。我們針對患者不同階段制定了健康教育計劃：急性期（溶栓后24小時-7天）21用藥指導(dǎo)：溶栓24小時后啟動抗血小板治療（阿司匹林100mgqd），強調(diào)“不能自行停藥，漏服后不要補雙倍劑量”；情緒管理：鼓勵患者“每天進步一點就是成功”，家屬避免在患者面前唉聲嘆氣。體位與活動：繼續(xù)良肢位擺放，被動運動每日3次，每次15分鐘；飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高蛋白（魚、蛋、奶），吞咽功能恢復(fù)前繼續(xù)鼻飼；43恢復(fù)期（7天-出院前）010203康復(fù)訓(xùn)練：由康復(fù)治療師制定計劃（如坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練），家屬需陪同并記錄訓(xùn)練反應(yīng)（如有無頭暈、乏力）；血壓管理：指導(dǎo)使用電子血壓計（教會家屬測量方法），目標(biāo)血壓＜140/90mmHg，避免血壓波動（“早上起床后、服藥前測一次，下午4-6點測一次”）；并發(fā)癥預(yù)防：教會家屬觀察皮膚壓瘡（“看骶尾部、腳踝有沒有發(fā)紅，壓一下不褪色就要告訴我們”）、深靜脈血栓（“腿腫不腫？皮膚溫度高不高？”）。出院后（長期）復(fù)診計劃：出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查頭顱CT/CTA、血脂、凝血功能；生活方式：戒煙（患者有30年吸煙史，建議用尼古丁貼片輔助戒斷）、限酒（每日酒精＜25g）、規(guī)律作息（“晚上10點前睡覺，避免熬夜”）；卒中預(yù)警：教會家屬識別“FAST”原則（Face面部不對稱、Arm肢體無力、Speech言語不清、Time立即就醫(yī)），強調(diào)“發(fā)病4.5小時內(nèi)是溶栓黃金時間”。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，從急診接診到溶栓完成，從并發(fā)癥觀察到康復(fù)指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都考驗著護理人員的專業(yè)素養(yǎng)與人文關(guān)懷。我最深的體會是：溶栓治療的成功，離不開“時間”與“細節(jié)”的雙重把控——時間上，爭分奪秒縮短“門-針時間”（本例為45分鐘，符合指南要求的≤60分鐘）；細節(jié)上，從血壓的毫米汞柱到皮膚的每一處瘀斑，都需要護理人