一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)DRG/DIP專員防疫流行病學(xué)案例教學(xué)課件01前言前言作為在醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髁似吣甑腄RG/DIP專員，我始終記得2022年底那輪疫情高峰時，科室墻上的電子屏24小時跳動著全院在院患者的DRG入組數(shù)據(jù)——紅色預(yù)警的“高倍率病例”“低標(biāo)準(zhǔn)出院”提示燈頻繁閃爍，而另一邊的流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)里，發(fā)熱門診日接診量突破800人次的警報聲幾乎沒停過。那時我才深刻意識到，DRG/DIP管理絕不是坐在辦公室里“算錢”的工作，它是連接臨床診療、醫(yī)保支付與公共衛(wèi)生防控的關(guān)鍵紐帶。在防疫流行病學(xué)的特殊場景下，DRG/DIP專員的角色早已超越了傳統(tǒng)的“病例分組員”或“費(fèi)用審核員”。我們需要同步關(guān)注三個維度：一是通過精準(zhǔn)的病例編碼與分組，確保疫情相關(guān)病例在DRG/DIP支付體系下合理準(zhǔn)入；二是結(jié)合流行病學(xué)數(shù)據(jù)（如感染源追蹤、密接范圍、重癥趨勢），為醫(yī)院調(diào)整資源配置（如ICU床位、抗病毒藥物儲備）提供成本與效率依據(jù)；三是通過分析不同分型（輕型、普通型、重型）病例的診療路徑差異，推動臨床優(yōu)化防控期的標(biāo)準(zhǔn)化流程，既保障救治質(zhì)量，又避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。前言今天要分享的，是我全程參與跟蹤的一例新冠病毒感染（普通型）合并高血壓的流行病學(xué)案例。從患者入院時的流行病學(xué)調(diào)查，到住院期間的診療護(hù)理干預(yù)，再到出院時的DRG入組審核，每個環(huán)節(jié)都交織著臨床、公衛(wèi)與醫(yī)保管理的協(xié)同。希望通過這個案例，能讓同行們更直觀地理解：DRG/DIP專員如何在防疫一線“用數(shù)據(jù)說話”，助力構(gòu)建“防控-診療-支付”的閉環(huán)管理。02病例介紹病例介紹2022年12月18日，我接到發(fā)熱門診的電話：“3床患者張某某，男，68歲，主訴‘發(fā)熱伴咳嗽4天’，流行病學(xué)史顯示其12月14日曾參加社區(qū)老年茶話會，同場有3人已確診陽性?！狈畔码娫?，我立刻調(diào)出醫(yī)院的流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，標(biāo)記該病例為“社區(qū)傳播鏈關(guān)聯(lián)”，并同步啟動DRG預(yù)分組程序——根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，普通型病例的主要診斷應(yīng)為“新型冠狀病毒感染”（編碼U07.1），合并癥“高血壓2級（高危）”（編碼I10），初步預(yù)判可能入組“呼吸系統(tǒng)感染及炎癥，年齡≥18歲，有合并癥或并發(fā)癥”（DRG組：J18）。詳細(xì)病例信息如下：基本信息：張某某，男，68歲，退休工人，獨(dú)居，子女在外地工作，有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右）。病例介紹現(xiàn)病史：12月14日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃），伴干咳、乏力，自服布洛芬后體溫可降至37.5℃，但反復(fù)；12月17日咳嗽加重，咳少量白痰，活動后氣促，遂來院就診。流行病學(xué)史：12月14日社區(qū)茶話會（參會30人），同場王某某（12月16日確診）、李某某（12月17日確診）與其有近距離交談（未戴口罩）；近14日未離開本市，無境外或高風(fēng)險地區(qū)旅居史。入院查體：T38.9℃，P96次/分，R22次/分，BP150/95mmHg（因發(fā)熱應(yīng)激升高），SpO?94%（未吸氧）；雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及少量濕啰音；咽部充血，無扁桃體腫大。123病例介紹輔助檢查：新冠病毒核酸檢測（+），Ct值18；血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，NEUT%78%，LYMPH%18%；CRP35mg/L；胸部CT：右肺下葉斑片狀磨玻璃影，累及1個肺葉（面積＜25%）；心肌酶、肝腎功能未見明顯異常。診療經(jīng)過：入院后予阿茲夫定片5mgqd抗病毒，氨溴索30mgbid祛痰，對乙酰氨基酚1gprn退熱；監(jiān)測指氧飽和度，間斷鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）；動態(tài)復(fù)查胸部CT（入院第3天病灶未進(jìn)展）；調(diào)整降壓藥為氨氯地平5mgbid（因發(fā)熱期間血壓波動）。住院第7天體溫正常，咳嗽減輕，SpO?97%（不吸氧），復(fù)查胸部CT病灶吸收＞50%，核酸Ct值35，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估作為DRG/DIP專員，我全程參與了護(hù)理查房，深刻體會到護(hù)理評估不僅是臨床決策的基礎(chǔ)，更是DRG分組中“病例復(fù)雜度”的重要依據(jù)。針對本例患者，護(hù)理團(tuán)隊從“生理-心理-社會”三維度展開了系統(tǒng)評估：生理評估03實驗室指標(biāo)：CRP升高（35mg/L）反映炎癥活動，淋巴細(xì)胞比例降低（18%）提示病毒對免疫系統(tǒng)的抑制；02癥狀與體征：干咳、活動后氣促（提示肺功能受損），右肺濕啰音（提示肺部感染灶）；01生命體征：入院時高熱（38.9℃）、呼吸稍促（22次/分）、血壓應(yīng)激性升高（150/95mmHg），提示存在感染性全身炎癥反應(yīng)；04基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰∈?0年，雖平時控制良好，但發(fā)熱應(yīng)激可能導(dǎo)致血壓波動，增加心腦血管風(fēng)險。心理評估患者獨(dú)居，子女不在身邊，入院時反復(fù)詢問：“我是不是傳染給鄰居了？”“住院要花多少錢？”查體時雙手不自主搓動，睡眠淺（夜間覺醒3次），SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮），主要焦慮源為“疾病傳染性”“醫(yī)療費(fèi)用”“無人照護(hù)”。社會評估STEP3STEP2STEP1支持系統(tǒng)：子女在外地，僅能通過電話聯(lián)系；社區(qū)網(wǎng)格員每日隨訪，但具體照護(hù)需依賴醫(yī)院；認(rèn)知水平：初中文化，能理解簡單醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“CT”“核酸Ct值”），但對“DRG支付”“自付比例”等醫(yī)保政策認(rèn)知模糊；環(huán)境暴露：居住于老小區(qū)，樓道通風(fēng)差，與鄰居共用電梯（增加社區(qū)傳播風(fēng)險）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，護(hù)理團(tuán)隊提出了5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序），這些診斷不僅指導(dǎo)臨床護(hù)理，也為DRG分組中“合并癥與并發(fā)癥（CC/MCC）”的判定提供了依據(jù)——本例患者因存在“高血壓（高危）”這一合并癥，DRG組從“J19（無合并癥）”調(diào)整為“J18（有合并癥）”，權(quán)重從0.85提升至1.2，支付標(biāo)準(zhǔn)更合理。體溫過高與新冠病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)：依據(jù)為T38.9℃，伴乏力、畏寒；氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)：依據(jù)為SpO?94%（未吸氧），活動后氣促；焦慮與疾病傳染性、醫(yī)療費(fèi)用及照護(hù)缺失有關(guān)：依據(jù)為SAS評分52分，反復(fù)詢問費(fèi)用及傳染問題；護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：高血壓急癥與發(fā)熱應(yīng)激導(dǎo)致血壓波動有關(guān)：依據(jù)為入院BP150/95mmHg（平時130/80mmHg）；知識缺乏（特定）缺乏新冠病毒感染防控、DRG醫(yī)保政策相關(guān)知識：依據(jù)為對“如何避免傳染他人”“住院費(fèi)用自付比例”表述不清。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定需兼顧“臨床轉(zhuǎn)歸”與“DRG管理要求”——既要確保患者康復(fù)，又要通過規(guī)范護(hù)理降低并發(fā)癥風(fēng)險（避免因并發(fā)癥升級至更高權(quán)重DRG組，造成醫(yī)保超支）。本例的護(hù)理目標(biāo)與措施如下：體溫過高目標(biāo)：入院48小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)正常（≤37.3℃）。措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（每30分鐘更換部位，防止凍傷）；藥物干預(yù)：體溫＞38.5℃時口服對乙酰氨基酚1g（注意間隔≥4小時，24小時不超過4g），服藥后30分鐘監(jiān)測體溫并記錄；補(bǔ)液管理：鼓勵溫水或口服補(bǔ)液鹽（每日1500-2000ml），避免脫水（監(jiān)測尿量，目標(biāo)≥1500ml/日）；環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，減少蓋被厚度（以患者不感畏寒為宜）。氣體交換受損目標(biāo)：3日內(nèi)SpO?穩(wěn)定在95%以上（不吸氧），活動后氣促緩解。措施：氧療管理：間斷鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），吸氧30分鐘后復(fù)查SpO?，若≥95%可暫停；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，頻率8-10次/分），每日3次，每次10分鐘；體位干預(yù)：取半臥位（床頭抬高30-45），促進(jìn)膈肌下降，增加肺通氣量；咳嗽指導(dǎo)：深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽（協(xié)助拍背，從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)痰液排出。焦慮目標(biāo)：5日內(nèi)SAS評分降至50分以下，能平靜表達(dá)需求。措施：信息透明化：每日告知病情進(jìn)展（如“今天CT顯示病灶沒有擴(kuò)大”“核酸Ct值升到25了”），用手機(jī)展示子女問候視頻；費(fèi)用解釋：結(jié)合DRG支付政策，說明“新冠病例實行按病種付費(fèi)，住院費(fèi)用醫(yī)保報銷比例達(dá)85%，您只需承擔(dān)自付部分”；心理支持：安排固定責(zé)任護(hù)士（避免頻繁更換導(dǎo)致不安），每天至少30分鐘陪伴，傾聽其對“傳染鄰居”的愧疚（引導(dǎo)其理解“茶話會已做流調(diào)，鄰居會被及時排查”）；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收縮-放松），睡前播放輕音樂助眠。潛在并發(fā)癥：高血壓急癥目標(biāo)：住院期間血壓控制在140/90mmHg以下，無頭痛、胸痛等不適。措施：血壓監(jiān)測：每日早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)測量（靜息狀態(tài)下坐位），記錄并繪制血壓曲線；藥物調(diào)整：遵醫(yī)囑將氨氯地平改為5mgbid（原qd），服藥后1小時監(jiān)測血壓（避免低血壓）；誘因控制：避免情緒激動（如與子女通話時安撫其情緒）、保證睡眠（必要時予唑吡坦5mg助眠）；癥狀觀察：若出現(xiàn)頭痛、心悸、視力模糊，立即報告醫(yī)生（警惕高血壓腦?。?。知識缺乏目標(biāo)：出院前能復(fù)述“戴口罩、勤洗手”的具體方法，知曉住院費(fèi)用自付比例及報銷流程。措施：防控知識：用圖片卡演示“正確佩戴口罩（金屬條壓鼻，覆蓋口鼻）”“七步洗手法（重點(diǎn)指縫、手腕）”，現(xiàn)場考核；醫(yī)保政策：發(fā)放《DRG支付明白卡》，用計算器演示“總費(fèi)用1.2萬元，醫(yī)保報銷1.2萬×85%=1.02萬，自付1800元”；家庭防護(hù)：指導(dǎo)“回家后獨(dú)居房間通風(fēng)（每日3次，每次30分鐘），與家人分餐，餐具用含氯消毒液浸泡30分鐘”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在防疫流行病學(xué)中，新冠病毒感染的并發(fā)癥可能與基礎(chǔ)疾病相互疊加，早期識別是關(guān)鍵。本例患者為老年男性，合并高血壓，護(hù)理團(tuán)隊重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：病毒性肺炎進(jìn)展為重型觀察要點(diǎn)：臨床癥狀：持續(xù)高熱（＞3天）、氣促加重（靜息狀態(tài)下R＞30次/分）、SpO?＜93%（不吸氧）；實驗室指標(biāo)：CRP進(jìn)行性升高（＞50mg/L）、淋巴細(xì)胞持續(xù)降低（＜1.0×10?/L）；影像學(xué)：胸部CT顯示病灶24-48小時內(nèi)進(jìn)展＞50%。護(hù)理措施：每4小時監(jiān)測生命體征（重點(diǎn)R、SpO?），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生；保持呼吸道通暢（必要時霧化吸入稀釋痰液）；準(zhǔn)備高流量吸氧裝置（備用），確保急救藥品（如糖皮質(zhì)激素、抗凝藥）隨時可用。高血壓相關(guān)并發(fā)癥（如急性左心衰）觀察要點(diǎn)：血壓驟升（＞180/120mmHg）伴頭痛、嘔吐（提示高血壓腦?。煌话l(fā)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（提示急性左心衰）。護(hù)理措施：避免患者用力排便（予緩瀉劑如乳果糖10mlbid）；控制輸液速度（＜40滴/分），防止容量負(fù)荷過重；若出現(xiàn)急性左心衰，立即取端坐位、高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg。07健康教育健康教育出院前3天，我和責(zé)任護(hù)士一起為張某某做了系統(tǒng)的健康教育——這不僅是促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵，也是DRG管理中“降低再入院率”的重要環(huán)節(jié)（再入院會導(dǎo)致原病例被判定為“低標(biāo)準(zhǔn)出院”，影響醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算）。疾病康復(fù)指導(dǎo)用藥：繼續(xù)口服阿茲夫定至滿5天（已服用3天），氨氯地平5mgbid（監(jiān)測血壓，若連續(xù)3天＜130/80mmHg可聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量）；活動：1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如爬山、快走），可每日散步20分鐘（以不感氣促為宜）；飲食：低鹽（每日＜5g）、高蛋白（雞蛋、魚肉）、多維生素（新鮮果蔬），避免辛辣刺激。社區(qū)防控指導(dǎo)隔離要求：回家后繼續(xù)獨(dú)居7天（總隔離期14天），每日早晚各測1次體溫并記錄；01環(huán)境消毒：房間用紫外線燈照射30分鐘/次（每日1次），手機(jī)、鑰匙用75%酒精擦拭（每日2次）；02接觸防護(hù)：與家人通話時保持距離（＞2米），必須接觸時雙方戴N95口罩。03醫(yī)保與隨訪費(fèi)用結(jié)算：出院時持醫(yī)?？ǖ阶≡禾庌k理，自付部分可刷銀行卡或微信；隨訪安排：出院后第7天、14天到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)查核酸（免費(fèi)），若出現(xiàn)發(fā)熱、氣促立即就診（避免拖延加重病情）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某某的整個診療護(hù)理過程，我最深的體會是：在防疫流行病學(xué)的特殊場景下，DRG/DIP專員的工作必須“沉到一線”——我們不僅要坐在辦公室里審核病例編碼，更要走進(jìn)病房，了解患者的真實需求；不僅要關(guān)注費(fèi)用是否超標(biāo)，更要理解臨床為控制并發(fā)癥付出的努力；不僅要熟悉DRG分組規(guī)則，更要掌握流行病學(xué)的基本邏輯（如傳播鏈追蹤、密接判定）。這個案例中，護(hù)理團(tuán)隊通過精準(zhǔn)評估與干預(yù)，成功避免了患者向重型進(jìn)展（未發(fā)生需ICU治療的并發(fā)癥），DRG組最終判定為J18（權(quán)重1.2），醫(yī)保支付1.44萬元（1.2×1.2萬元），與實際住院