醫(yī)學(xué)肺栓塞CTPA案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作十余年的護(hù)士，我始終記得第一次獨立參與肺栓塞患者搶救時的緊張與震撼——那是一位45歲的女性，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時”被送入院，當(dāng)時她的血氧飽和度僅88%，口唇發(fā)紺，雙下肢明顯腫脹。后來通過CT肺動脈造影（CTPA）確診為急性大面積肺栓塞，經(jīng)過溶栓、抗凝及多學(xué)科協(xié)作搶救，患者最終轉(zhuǎn)危為安。這個病例讓我深刻意識到：肺栓塞作為“沉默的殺手”，起病急、病情重，早期識別與精準(zhǔn)診斷是挽救生命的關(guān)鍵，而CTPA正是目前臨床公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查。在臨床教學(xué)中，案例教學(xué)是最貼近實戰(zhàn)的方式。通過一個具體病例的全流程剖析，我們可以更直觀地理解肺栓塞的病理生理、CTPA的影像特征、護(hù)理評估的要點以及并發(fā)癥的防控策略。今天，我將以去年參與護(hù)理的一位肺栓塞患者為例，結(jié)合CTPA檢查結(jié)果，與大家共同梳理從評估到康復(fù)的全周期護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹記得那是個陰雨天的下午，120急救車載著52歲的張女士沖進(jìn)急診大廳。她蜷縮在平車上，雙手緊抓胸口，呼吸急促得能聽到“嘶嘶”聲。陪診的女兒哭著說：“我媽三天前做了右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，今天下床活動時突然說胸口像壓了塊石頭，喘不上氣……”主訴與現(xiàn)病史張女士主訴：“突發(fā)胸痛、呼吸困難30分鐘，加重伴暈厥1次?！爆F(xiàn)病史顯示：術(shù)后3天內(nèi)以臥床為主，未常規(guī)進(jìn)行下肢氣壓治療；30分鐘前自行如廁時起身過猛，隨即出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，休息后未緩解，繼而出現(xiàn)一過性意識喪失（約10秒），被家屬發(fā)現(xiàn)后立即呼叫120。既往史與個人史既往體健，無高血壓、糖尿病史；否認(rèn)吸煙、酗酒史；術(shù)后預(yù)防用低分子肝素抗凝（4000IUqd，已用2天）。入院查體T36.8℃，P118次/分（律齊），R30次/分（淺快），BP98/60mmHg；SpO?89%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；意識清楚，急性病容，口唇發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界不大，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P?>A?）；右下肢膝關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)敷料干燥，右小腿周徑較左下肢粗3cm（髕骨下10cm處測量），皮膚溫度稍高，無明顯壓痛。輔助檢查實驗室：D-二聚體5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；肌鈣蛋白I0.12ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；血氣分析：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?30mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。心電圖：竇性心動過速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)，T波倒置）。CTPA（急診完成）：主肺動脈及左右肺動脈主干可見充盈缺損（圖1），右肺下葉肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，符合急性肺血栓栓塞癥表現(xiàn)。結(jié)合臨床概率評分（Wells評分：術(shù)后+1分，心率＞100次/分+1.5分，下肢深靜脈血栓癥狀+3分，咯血0分，既往PE/DVT史0分，腫瘤0分，PTE＞其他診斷+3分，總分8.5分，屬高概率），最終確診為“急性大面積肺血栓栓塞癥（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）、右下肢深靜脈血栓形成（DVT）”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張女士這樣的患者，護(hù)理評估需要“快而全”——既要抓住危及生命的關(guān)鍵點（如呼吸、循環(huán)），又要系統(tǒng)梳理潛在風(fēng)險（如出血、再栓塞）。我們的評估圍繞以下四方面展開：健康史評估通過與患者及家屬溝通，明確其肺栓塞的高危因素：術(shù)后制動（膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后活動減少）、手術(shù)創(chuàng)傷（血管內(nèi)皮損傷）、年齡（52歲，女性術(shù)后雌激素水平變化）、未規(guī)范進(jìn)行DVT預(yù)防（僅用低分子肝素，未聯(lián)合氣壓治療或早期活動）。這些因素構(gòu)成了血栓形成的“三要素”（血流緩慢、高凝狀態(tài)、血管損傷），是肺栓塞的根本誘因。身體狀況評估呼吸功能：呼吸頻率30次/分，SpO?89%（吸氧后），主訴“氣不夠用”，提示通氣/血流比例失調(diào)，氣體交換障礙。循環(huán)功能：心率118次/分，血壓98/60mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），肺動脈瓣區(qū)P?亢進(jìn)，提示右心負(fù)荷增加（肺血管阻力升高導(dǎo)致右心室后負(fù)荷過重）；肌鈣蛋白輕度升高，可能存在右心損傷。下肢情況：右小腿腫脹（周徑差3cm），皮膚溫度升高，符合DVT表現(xiàn)，是肺栓塞的“血栓來源”。心理社會評估張女士術(shù)后本已期待康復(fù)，突發(fā)危機讓她極度恐懼，反復(fù)問：“我是不是快不行了？”女兒因自責(zé)（未及時阻止母親自行如廁）而哭泣，家庭支持系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)。輔助檢查解讀CTPA是核心——主肺動脈及左右主干的充盈缺損直接提示大面積栓塞，這解釋了她為何出現(xiàn)暈厥（心輸出量驟降導(dǎo)致腦灌注不足）；D-二聚體升高支持血栓形成，但需結(jié)合臨床（術(shù)后患者D-二聚體也可能輕度升高，需CTPA確認(rèn)）；血氣分析的低氧血癥與過度通氣（PaCO?降低）符合肺栓塞的典型表現(xiàn)?！霸u估是護(hù)理的起點，就像醫(yī)生需要看片子，我們需要通過多維度信息‘畫’出患者的病情地圖?！睅Ы汤蠋煹倪@句話，在這個病例中得到了深刻印證——只有明確“哪里出了問題”，才能精準(zhǔn)“解決問題”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5個核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：02依據(jù)：SpO?89%（吸氧后），PaO?62mmHg，呼吸淺快（30次/分）。1.氣體交換受損與肺動脈血流受阻導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)03依據(jù)：主訴“胸骨后壓榨性疼痛”，NRS疼痛評分6分（0-10分）。2.疼痛（胸痛）與肺組織缺血、缺氧及肺動脈擴(kuò)張刺激胸膜有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血與抗凝/溶栓治療相關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者已使用低分子肝素，后續(xù)可能加用普通肝素或溶栓藥物（如rt-PA），出血風(fēng)險高（尤其術(shù)后3天，手術(shù)創(chuàng)面未完全愈合）。02依據(jù)：右下肢腫脹（DVT存在），患者術(shù)后制動，缺乏規(guī)范的下肢預(yù)防措施。4.潛在并發(fā)癥：再栓塞與下肢DVT未完全溶解、活動不當(dāng)有關(guān)焦慮與突發(fā)重癥、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問病情，情緒緊張，家屬哭泣。這些診斷不是孤立的——氣體交換受損會加重缺氧，導(dǎo)致心率增快、心肌耗氧增加，進(jìn)一步惡化循環(huán)；疼痛會引起患者不敢深呼吸，加重低氧；出血與抗凝治療直接相關(guān)，而抗凝又是預(yù)防再栓塞的關(guān)鍵。護(hù)理的難點，正是要在這些“矛盾點”中找到平衡。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)與措施，強調(diào)“個體化”與“動態(tài)調(diào)整”。目標(biāo)1：2小時內(nèi)SpO?升至95%以上，呼吸頻率降至20次/分以內(nèi)措施：氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），監(jiān)測SpO?變化；若效果不佳，準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（患者意識清楚，暫不考慮氣管插管）。體位護(hù)理：取半臥位（床頭抬高30），減少回心血量，降低右心負(fù)荷；避免壓迫下肢（尤其右下肢），防止血栓脫落。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時收縮），改善肺泡通氣。目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)胸痛評分降至3分以下護(hù)理目標(biāo)與措施措施：疼痛評估：每15分鐘用NRS評分動態(tài)監(jiān)測，觀察疼痛性質(zhì)（是否轉(zhuǎn)為銳痛？有無放射），排除其他急癥（如心肌梗死）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（注意呼吸抑制，用藥后30分鐘復(fù)查SpO?）；避免使用非甾體抗炎藥（增加出血風(fēng)險）。非藥物干預(yù)：播放輕音樂，指導(dǎo)家屬輕握患者手部，通過觸覺安撫分散注意力。目標(biāo)3：住院期間無顯性出血（如嘔血、黑便、穿刺點滲血），INR/APTT維持在目標(biāo)范圍措施：護(hù)理目標(biāo)與措施抗凝監(jiān)測：患者后續(xù)接受普通肝素抗凝（目標(biāo)APTT1.5-2.5倍正常值），每4-6小時監(jiān)測APTT；3天后過渡到華法林（目標(biāo)INR2.0-3.0），每日監(jiān)測INR直至穩(wěn)定。出血觀察：重點關(guān)注口腔黏膜、牙齦（有無滲血）、穿刺點（有無血腫）、尿液（顏色）、大便（隱血試驗）；告知患者避免用力擤鼻、挖耳，使用軟毛牙刷。急救準(zhǔn)備：床旁備維生素K1（華法林拮抗劑）、魚精蛋白（肝素拮抗劑），一旦出現(xiàn)大出血（如嘔血＞500mL），立即通知醫(yī)生。目標(biāo)4：住院期間無再栓塞發(fā)生（無新發(fā)胸痛、呼吸困難加重，CTPA無新增充盈缺損）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施下肢護(hù)理：右下肢抬高20-30，促進(jìn)靜脈回流；禁止按摩、擠壓腫脹下肢（防止血栓脫落）；每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），記錄差值變化。早期活動：血流動力學(xué)穩(wěn)定后（24小時后），指導(dǎo)床上被動活動（家屬協(xié)助踝泵運動：背屈、跖屈，每小時5-10次）；48小時后可坐于床沿，逐步過渡到室內(nèi)行走（需穿醫(yī)用彈力襪）。血栓預(yù)防：聯(lián)合使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢血流。目標(biāo)5：24小時內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分（中重度焦慮）降至7分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：用通俗語言解釋病情（“您的問題是腿上的血栓跑到肺里了，現(xiàn)在我們通過藥物把血栓溶解，CTPA已經(jīng)看到血栓的位置，治療很有針對性”），避免使用“危險”“可能死亡”等詞匯。家屬教育：單獨與女兒溝通，說明“術(shù)后活動需循序漸進(jìn)，您沒有錯，現(xiàn)在配合治療是關(guān)鍵”，緩解其自責(zé)情緒，鼓勵她參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、記錄出入量）。環(huán)境支持：保持病房安靜，減少無關(guān)人員走動；允許家屬24小時陪伴（非探視時間特殊申請），增強患者安全感。這些措施不是“寫在紙上”的，而是需要護(hù)理團(tuán)隊“跑起來”執(zhí)行——比如氧療要根據(jù)SpO?實時調(diào)整流量，抗凝監(jiān)測要盯著檢驗報告及時反饋醫(yī)生，心理疏導(dǎo)要抓住患者情緒波動的“小瞬間”（如用藥前的緊張）。護(hù)理目標(biāo)與措施記得有次凌晨查房，張女士小聲說：“護(hù)士，我覺得心口還是悶?！蔽覜]有急著看監(jiān)護(hù)儀，而是坐下來握著她的手說：“我們一起數(shù)呼吸，慢慢來，我陪著你?！蹦且豢?，她的心率從110次/分降到了98次/分——有時候，“陪伴”本身就是最好的護(hù)理。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺栓塞的并發(fā)癥如同“暗礁”，看似平靜的治療過程中，隨時可能出現(xiàn)危機。我們重點關(guān)注以下3類：出血觀察要點：皮膚黏膜：有無瘀點、瘀斑（尤其注射部位）；消化道：有無嘔血（顏色、量）、黑便（每日留取大便標(biāo)本查隱血）；泌尿系統(tǒng)：尿液顏色（有無肉眼血尿）；顱內(nèi)出血：有無頭痛、意識改變（如嗜睡、煩躁）。護(hù)理關(guān)鍵：張女士術(shù)后3天開始抗凝，手術(shù)切口是出血“高危區(qū)”。我們每日觀察膝關(guān)節(jié)敷料，發(fā)現(xiàn)有1次滲血（約5cm×5cm），立即報告醫(yī)生，調(diào)整肝素劑量（從1000U/h降至800U/h），并局部加壓包扎，24小時后滲血停止。再栓塞觀察要點：癥狀：有無新發(fā)胸痛、呼吸困難加重、咳嗽帶血（提示肺梗死）；生命體征：心率突然增快＞130次/分，血壓下降（＜90/60mmHg）；輔助檢查：D-二聚體再次升高（治療后應(yīng)逐漸下降），血氣分析PaO?降低。護(hù)理關(guān)鍵：張女士在住院第5天準(zhǔn)備下床活動時，突然出現(xiàn)短暫頭暈（無胸痛）。我們立即扶她平臥，監(jiān)測SpO?92%（較前下降），復(fù)查D-二聚體4.1μg/mL（入院時5.2，前日3.0）。高度警惕再栓塞可能，緊急聯(lián)系醫(yī)生復(fù)查CTPA，結(jié)果顯示右肺下葉新增小分支充盈缺損（原主干血栓部分溶解）。調(diào)整抗凝方案（華法林加量），并延長下肢制動時間（避免劇烈活動），后續(xù)未再進(jìn)展。右心衰竭觀察要點：頸靜脈：有無怒張（坐位時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣）；尿量：24小時尿量＜400mL（提示腎灌注不足）；水腫：有無雙下肢（除手術(shù)側(cè)外）或骶尾部水腫；心臟體征：有無三尖瓣反流雜音（收縮期吹風(fēng)樣雜音）。護(hù)理關(guān)鍵：肺栓塞導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加，若持續(xù)不緩解可發(fā)展為右心衰。我們每日監(jiān)測體重（晨起空腹）、記錄24小時出入量（目標(biāo)入量＜出量500mL），并指導(dǎo)患者低鹽飲食（每日＜3g）。張女士住院期間未出現(xiàn)頸靜脈怒張或尿量減少，提示右心功能維持良好?！安l(fā)癥的觀察，需要護(hù)士有‘偵探’般的敏銳。”我的老師常說，“一個細(xì)微的變化（如尿液顏色變深、患者突然沉默），可能是危機的信號。”在這個病例中，正是因為我們對出血、再栓塞的“零容忍”觀察，才避免了更嚴(yán)重的后果。07健康教育健康教育肺栓塞的康復(fù)是“一場持久戰(zhàn)”，健康教育需要貫穿住院全程，并延伸至出院后。我們針對張女士的情況，分階段制定了教育內(nèi)容：1.急性期（住院1-3天）重點：配合治療，預(yù)防再栓塞。用藥教育：“您現(xiàn)在用的肝素是‘溶栓小助手’，華法林需要長期吃，但必須按時查血（INR），高了容易出血，低了容易長新血栓?！被顒咏逃骸敖^對臥床時，我們幫您做踝泵運動；想翻身時，讓家屬托著您的腿，避免突然用力?！卑Y狀預(yù)警：“如果出現(xiàn)牙齦出血、黑便，或者胸痛加重，一定要馬上按呼叫鈴！”健康教育2.恢復(fù)期（住院4-7天）重點：自我管理，回歸生活。飲食指導(dǎo)：“多吃蔬菜（如菠菜、西蘭花）補充維生素K，但每天量要固定（華法林受維生素K影響）；少吃油膩，防止血液變稠。”運動計劃：“出院后每天走20分鐘，慢慢增加到30分鐘；避免長時間坐飛機、打麻將（每1小時起來活動5分鐘）?！睆椓σm使用：“白天穿醫(yī)用二級壓力襪（到大腿），晚上睡覺脫掉，洗的時候不要用熱水搓?！苯】到逃?.出院前（住院7-10天）重點：長期隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)。隨訪計劃：“出院后第1、3、6個月復(fù)查超聲（看下肢血栓）和CTPA（看肺血管）；每月查1次INR（穩(wěn)定后每3個月查1次）?！本o急情況處理：“準(zhǔn)備‘急救卡’，寫上姓名、診斷、正在用的藥物（如華法林劑量）、家屬電話，隨身帶著。