膽囊炎合并膽石癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，52歲，漢族，已婚，退休教師，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。主訴“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴發(fā)熱1天”，于202X年X月X日急診入院，入院診斷為“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊結(jié)石”。患者既往有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史；家族中無膽囊炎、膽石癥遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，偶伴惡心，無嘔吐，自行服用“消炎利膽片0.6gtid”后癥狀緩解，此后癥狀每半年左右發(fā)作1次，多與進(jìn)食油膩食物相關(guān)。1天前患者進(jìn)食油炸雞蛋后，右上腹疼痛突然加劇，呈絞痛樣，放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡色液體及鮮血；同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，自行用溫水擦浴后體溫降至38.2℃，但1小時(shí)后再次升高，遂前往我院急診就診。急診完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85.2%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例12.1%（正常參考值20%-40%）；肝功能示總膽紅素23.5μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素8.6μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）89U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）75U/L（正常參考值8-40U/L）；腹部B超示膽囊大小約9.5cm×4.2cm（正常參考值7-10cm×3-5cm），膽囊壁厚度0.8cm（正常參考值≤0.3cm），壁毛糙，膽囊內(nèi)探及多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大約1.5cm×1.0cm，后伴聲影，隨體位改變可移動(dòng)，膽總管內(nèi)徑0.8cm（正常參考值≤0.8cm），未見擴(kuò)張及結(jié)石。急診以“膽囊炎合并膽石癥”收入我科，患者自發(fā)病以來，精神萎靡，食欲差，睡眠不佳，大小便正常，近1天體重?zé)o明顯變化。（三）身體評估入院時(shí)生命體征：體溫38.7℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，急性病容，表情痛苦，皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染，全身皮膚無皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，墨菲征（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理與社會(huì)評估患者因疼痛劇烈、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，入院時(shí)焦慮自評量表（SAS）評分58分（正常參考值＜50分），表現(xiàn)為頻繁詢問病情、對治療方案猶豫不決。患者家屬對其關(guān)心程度高，愿意配合護(hù)理工作，但對疾病相關(guān)知識及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)了解較少?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件良好，醫(yī)療費(fèi)用無壓力，社會(huì)支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：右上腹絞痛與膽囊炎癥刺激、結(jié)石梗阻導(dǎo)致膽囊收縮有關(guān)患者入院時(shí)右上腹疼痛呈絞痛樣，放射至右肩背部，視覺模擬疼痛評分（VAS）7分，疼痛發(fā)作時(shí)伴表情痛苦、輾轉(zhuǎn)不安，與腹部B超提示膽囊壁增厚、毛糙及膽囊結(jié)石梗阻相關(guān)。（二）體溫過高：與膽囊細(xì)菌感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)患者入院時(shí)體溫38.7℃，最高達(dá)38.9℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，提示存在細(xì)菌感染，炎癥反應(yīng)引發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收功能下降有關(guān)患者近1天因疼痛食欲差，進(jìn)食量明顯減少，入院時(shí)血清白蛋白35g/L（正常參考值35-50g/L），處于正常范圍下限，且既往反復(fù)腹痛影響規(guī)律進(jìn)食，存在營養(yǎng)攝入不足風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)患者SAS評分58分，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問“手術(shù)會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”“術(shù)后多久能恢復(fù)”，對治療方案存在顧慮，情緒緊張，睡眠質(zhì)量下降。（五）知識缺乏：與對膽囊炎合并膽石癥的病因、誘發(fā)因素及術(shù)后護(hù)理知識不了解有關(guān)患者不清楚油膩飲食與疾病發(fā)作的關(guān)聯(lián)，術(shù)前未掌握有效咳嗽、床上翻身等術(shù)后配合要點(diǎn)，出院前對后續(xù)飲食調(diào)整、復(fù)查時(shí)間等知識掌握不全面。（六）潛在并發(fā)癥：膽瘺、腹腔內(nèi)出血、肺部感染患者擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后可能因膽囊床滲液、血管結(jié)扎線脫落引發(fā)膽瘺或腹腔內(nèi)出血；術(shù)后臥床活動(dòng)減少、排痰不暢可能導(dǎo)致肺部感染，需重點(diǎn)監(jiān)測預(yù)防。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理目標(biāo)入院48小時(shí)內(nèi)患者右上腹疼痛緩解，VAS評分降至3分以下，能安靜休息，無疼痛相關(guān)的輾轉(zhuǎn)不安、表情痛苦等表現(xiàn)。（二）體溫控制目標(biāo)入院24小時(shí)內(nèi)患者體溫降至37.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），無發(fā)熱相關(guān)的頭痛、乏力等不適，血常規(guī)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。（三）營養(yǎng)支持目標(biāo)住院期間患者體重維持在61-62kg，血清白蛋白維持在35g/L以上；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)能順利過渡至半流質(zhì)飲食，無腹脹、腹瀉等消化不適癥狀。（四）焦慮緩解目標(biāo)入院3天內(nèi)患者SAS評分降至50分以下，能主動(dòng)表達(dá)對病情的認(rèn)知，積極配合手術(shù)及護(hù)理操作，睡眠質(zhì)量改善，無明顯情緒緊張表現(xiàn)。（五）知識掌握目標(biāo)出院前患者能準(zhǔn)確復(fù)述膽囊炎合并膽石癥的3項(xiàng)誘發(fā)因素、術(shù)后活動(dòng)要點(diǎn)及低脂飲食原則，掌握傷口護(hù)理方法及復(fù)查時(shí)間，知識掌握率達(dá)90%以上。（六）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)住院期間患者無膽瘺、腹腔內(nèi)出血、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位，該體位可使腹腔內(nèi)炎性滲出液局限于盆腔，減輕對膈肌及膽囊的刺激，同時(shí)放松腹部肌肉，緩解疼痛。每2小時(shí)協(xié)助患者調(diào)整體位1次，觀察體位改變后疼痛評分變化，記錄體位護(hù)理效果。飲食控制：入院后遵醫(yī)囑禁食禁飲，減少食物對膽囊的刺激，避免膽囊收縮加重疼痛。同時(shí)建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g靜脈滴注qd，5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注qd，維持水、電解質(zhì)平衡，記錄24小時(shí)出入量，確保出入量平衡（入院第一天入量1500ml，出量1200ml）。藥物止痛：入院當(dāng)天14：00患者疼痛加劇，VAS評分升至8分，遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射。用藥后30分鐘評估疼痛，VAS評分降至5分；18：00再次評估，VAS評分4分，未再使用強(qiáng)效止痛藥。次日8：00評估VAS評分3分，遵醫(yī)囑改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3gq12h，用藥期間觀察患者有無惡心、頭暈等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。疼痛監(jiān)測：采用VAS評分法，每4小時(shí)評估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解措施效果，繪制疼痛變化曲線。入院第二天16：00患者VAS評分降至2分，告知患者疼痛緩解的積極意義，增強(qiáng)其治療信心。（二）體溫過高的護(hù)理干預(yù)物理降溫：入院當(dāng)天10：00患者體溫38.7℃，協(xié)助患者進(jìn)行溫水擦浴，擦浴部位包括前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，避免受涼。擦浴后30分鐘復(fù)測體溫38.2℃；同時(shí)給予冰袋冷敷前額，用毛巾包裹冰袋防止局部凍傷，每30分鐘更換1次，持續(xù)冷敷2小時(shí)后體溫降至37.8℃。藥物降溫：入院當(dāng)天16：00患者體溫仍維持在38.5℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服，用藥后1小時(shí)復(fù)測體溫37.8℃，2小時(shí)后降至37.3℃，體溫控制效果明顯。抗感染治療：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注q12h，輸液前嚴(yán)格核對過敏史，輸液過程中控制滴速為40滴/分，觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，患者全程無不良反應(yīng)。體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量體溫1次，記錄體溫變化趨勢，直至體溫恢復(fù)正常后改為每日測量4次。入院第二天10：00患者體溫降至37.0℃，此后持續(xù)維持在正常范圍；入院第三天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞降至8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例降至68.5%，感染得到有效控制。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)術(shù)前營養(yǎng)支持：入院后因禁食，通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量及營養(yǎng)，入院第二天復(fù)查血清白蛋白34.8g/L，較入院時(shí)略降，遵醫(yī)囑在靜脈補(bǔ)液中加入復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注qd，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)后飲食過渡：患者入院第三天在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后6小時(shí)遵醫(yī)囑給予少量溫開水，觀察無惡心、嘔吐；術(shù)后12小時(shí)給予米湯50ml，指導(dǎo)患者緩慢飲用；術(shù)后24小時(shí)給予小米粥100ml，搭配少量蒸蛋羹；術(shù)后48小時(shí)過渡至軟食，如爛面條、蔬菜泥，避免油膩食物；術(shù)后72小時(shí)能正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，每日進(jìn)食5-6餐，少量多餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。營養(yǎng)監(jiān)測：術(shù)后每日評估患者飲食攝入量，每周測量體重1次，術(shù)后1周復(fù)查血清白蛋白35.2g/L，恢復(fù)至正常范圍，體重維持在61.5kg，無明顯下降。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)溝通與解釋：入院當(dāng)天主動(dòng)與患者溝通，采用傾聽式溝通技巧，耐心聽取患者對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)憂，用通俗易懂的語言解釋膽囊炎合并膽石癥的發(fā)病機(jī)制，說明腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快，術(shù)后3-5天即可出院），介紹手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)（已成功完成同類手術(shù)200余例）及科室近期手術(shù)成功率（98%以上），緩解患者對手術(shù)的恐懼。心理支持：鼓勵(lì)患者家屬陪伴，告知家屬多給予患者情感支持，如陪伴聊天、鼓勵(lì)患者表達(dá)感受；術(shù)前1天邀請同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，讓患者直觀了解術(shù)后恢復(fù)過程，增強(qiáng)治療信心。焦慮評估與干預(yù)：入院時(shí)SAS評分58分，入院第三天（術(shù)前）復(fù)查SAS評分45分，患者表示“對手術(shù)有信心，愿意配合治療”；術(shù)后每日與患者溝通1次，了解其情緒變化，患者未再出現(xiàn)明顯焦慮，睡眠質(zhì)量改善，能安靜休息。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識宣教：采用“口頭講解+圖文手冊”結(jié)合的方式，向患者及家屬講解膽囊炎合并膽石癥的誘發(fā)因素（油膩飲食、暴飲暴食、飲酒、勞累、情緒激動(dòng)）、臨床表現(xiàn)（右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐），告知患者避免誘發(fā)因素可減少疾病復(fù)發(fā)。術(shù)前宣教：術(shù)前1天向患者講解手術(shù)流程，包括術(shù)前禁食禁飲時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲）、手術(shù)時(shí)間（約1-1.5小時(shí)）、麻醉方式（全麻）；指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)深呼吸、有效咳嗽（深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽2-3次，排出痰液）和床上翻身（術(shù)后6小時(shí)可在床上翻身，避免劇烈動(dòng)作），預(yù)防術(shù)后肺部感染及腸粘連。術(shù)后宣教：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身，每2小時(shí)1次；術(shù)后24小時(shí)協(xié)助患者下床活動(dòng)，先坐起適應(yīng)5分鐘，再床邊站立，逐漸緩慢行走，每日活動(dòng)3-4次，每次10-15分鐘；告知患者術(shù)后傷口護(hù)理要點(diǎn)（保持傷口清潔干燥，避免沾水，如傷口出現(xiàn)滲液、紅腫、疼痛加劇，及時(shí)告知護(hù)士）；指導(dǎo)患者觀察術(shù)后并發(fā)癥的早期表現(xiàn)（如腹痛加劇、發(fā)熱、黃疸、傷口出血，需立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員）。出院宣教：出院前1天向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的飲食原則（低脂、高蛋白、易消化，避免油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、辛辣刺激食物）、活動(dòng)要求（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、跳繩，可進(jìn)行散步等輕度活動(dòng)）、用藥指導(dǎo)（出院后繼續(xù)服用消炎利膽片0.6gtid，連續(xù)服用1周，不可自行停藥）、復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部B超及肝功能）；發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，采用提問式回顧強(qiáng)化記憶，如“術(shù)后哪些食物不能吃？”“復(fù)查時(shí)間是什么時(shí)候？”，患者均能準(zhǔn)確回答，知識掌握良好。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)膽瘺的預(yù)防與觀察：術(shù)后密切觀察患者腹部體征，每4小時(shí)評估1次有無腹痛加劇、腹脹、發(fā)熱，觀察傷口有無黃綠色滲液（膽瘺典型表現(xiàn)）?；颊咝g(shù)后未放置腹腔引流管，術(shù)后3天復(fù)查腹部B超，未見腹腔積液，未出現(xiàn)膽瘺相關(guān)癥狀。腹腔內(nèi)出血的預(yù)防與觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)測量血壓、脈搏1次，觀察傷口敷料有無滲血、滲液，記錄引流液（若有）的顏色、性質(zhì)、量?；颊咝g(shù)后傷口敷料干燥，無滲血，生命體征平穩(wěn)（BP130-135/80-85mmHg，P70-80次/分），未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血跡象。肺部感染的預(yù)防與觀察：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，每2小時(shí)協(xié)助翻身、拍背1次（拍背時(shí)從下往上、從外向內(nèi)，力度適中），鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)痰液排出?；颊咝g(shù)后無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清晰，未發(fā)生肺部感染。其他并發(fā)癥觀察：術(shù)后觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)，術(shù)后6小時(shí)拔除胃管后，患者無明顯胃腸道不適；監(jiān)測肝功能指標(biāo)，術(shù)后3天復(fù)查ALT52U/L、AST45U/L，較入院時(shí)明顯下降，肝功能逐漸恢復(fù)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者住院7天，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP132/82mmHg），右上腹疼痛完全緩解（VAS評分0分），體溫維持正常，血清白蛋白35.5g/L，體重61.8kg；SAS評分42分，焦慮情緒明顯緩解；能準(zhǔn)確復(fù)述疾病誘發(fā)因素、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)查時(shí)間，知識掌握率達(dá)95%；術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液，無膽瘺、出血、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)出院。（二）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理精細(xì)化：采用“體位護(hù)理+飲食控制+藥物干預(yù)+動(dòng)態(tài)監(jiān)測”的綜合方案，根據(jù)VAS評分調(diào)整止痛措施，避免盲目用藥，患者疼痛在48小時(shí)內(nèi)有效緩解，提升了舒適度。心理護(hù)理個(gè)性化：針對患者對手術(shù)的擔(dān)憂，通過“專業(yè)解釋+同伴經(jīng)驗(yàn)分享”的方式，增強(qiáng)患者信心，焦慮情緒改善明顯，為手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后密切監(jiān)測生命體征及腹部體征，結(jié)合早期活動(dòng)、有效咳嗽等干預(yù)措施，無并發(fā)癥發(fā)生，確?；颊甙踩祻?fù)。（三）存在不足知識宣教方式單一：主要依賴口頭講解和圖