圍手術期低血壓的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，因“反復右上腹疼痛3年，加重1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，bid）控制血壓，血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，bid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mg，qd）降糖，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時血糖8.0-10.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認藥物過敏史。入院診斷：慢性膽囊炎伴膽囊結石，高血壓2級（很高危組），2型糖尿病。（二）入院時病情評估入院查體：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，身高158-，體重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（±），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)215×10?/L。生化檢查：谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶25U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖7.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，氯99mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。腹部超聲：膽囊大小約9.5-×4.2-，壁毛糙，腔內可見多個強回聲光團，最大直徑約1.5-，后方伴聲影，隨體位改變移動，膽總管內徑0.6-，肝內膽管無擴張。心臟超聲：左心室舒張功能輕度減退，射血分數(shù)62%。（三）手術前評估患者入院后完善相關檢查，無明顯手術禁忌證，擬于入院第3日行“腹腔鏡下膽囊切除術”。術前1天評估：患者神志清楚，情緒略顯緊張，訴對手術過程及術后恢復存在擔憂。T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP140/82mmHg，血糖6.8mmol/L。術前遵醫(yī)囑停用硝苯地平緩釋片，改為口服ka托普利片（25mg，術前1小時）控制血壓。患者禁食禁飲12小時，術前晚給予聚乙二醇電解質散清潔腸道，腸道準備良好。術晨留置尿管，尿液清亮，尿量正常。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有體液不足的風險：與手術創(chuàng)傷、術中出血、禁食禁飲、液體丟失有關。2.有低血壓的風險：與麻醉藥物影響、血管擴張、血容量不足、心功能減退有關。3.焦慮：與對手術過程不了解、擔心術后恢復有關。4.知識缺乏：缺乏圍手術期相關護理知識，如術前準備、術后飲食、活動等。5.有感染的風險：與手術切口、留置尿管有關。（二）護理目標1.生理目標：患者圍手術期血壓維持在100-140/60-90mmHg，心率60-100次/分，尿量≥0.5ml/（kg·h）；血容量充足，無明顯體液不足表現(xiàn)；手術切口愈合良好，無感染跡象；尿管留置期間無泌尿系統(tǒng)感染。2.安全目標：患者圍手術期無低血壓相關并發(fā)癥，如心肌缺血、腦供血不足、腎損傷等；無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。3.心理社會目標：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理；掌握圍手術期相關護理知識，能正確進行術后自我護理。（三）護理措施計劃1.術前護理：做好心理護理，緩解患者焦慮情緒；指導患者完成術前各項準備，如禁食禁飲、腸道準備、皮膚準備等；監(jiān)測生命體征及血糖變化，遵醫(yī)囑給予降壓、降糖藥物；做好健康宣教，向患者及家屬講解手術過程、術后注意事項等。2.術中護理：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，每5-10分鐘記錄一次；根據(jù)麻醉師要求，準確調節(jié)輸液速度，補充血容量；備好升壓藥物及急救設備，如多巴胺、去甲腎上腺素、除顫儀等；保持手術切口及周圍皮膚清潔，嚴格執(zhí)行無菌操作。3.術后護理：密切監(jiān)測生命體征，術后6小時內每30分鐘監(jiān)測一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，穩(wěn)定后改為每1-2小時監(jiān)測一次；觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及尿量變化，及時發(fā)現(xiàn)低血壓跡象；合理調節(jié)輸液速度，根據(jù)血壓及尿量情況調整液體入量；遵醫(yī)囑給予止痛、抗感染、降壓、降糖等藥物；做好切口護理，觀察切口有無滲血、滲液；做好尿管護理，保持尿管通暢，定期更換尿袋，鼓勵患者多飲水，預防泌尿系統(tǒng)感染；指導患者術后飲食及活動，逐漸恢復正常飲食和活動量。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預入院第1天，責任護士主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)?；颊弑硎尽皳氖中g會很疼，術后恢復不好影響日常生活”，護士耐心傾聽患者的擔憂，向其詳細介紹腹腔鏡下膽囊切除術的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等，并展示同類手術患者的康復案例，增強患者的信心。同時，向患者及家屬講解術前準備的重要性，如禁食禁飲可以防止麻醉時嘔吐引起窒息，腸道準備可以減少手術感染的風險等。指導患者進行術前皮膚準備，范圍為上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側至腋中線，并告知患者術前晚要保證充足的睡眠。入院第2天，監(jiān)測患者生命體征：T36.6℃，P75次/分，R18次/分，BP1x/80mmHg，血糖7.0mmol/L。遵醫(yī)囑為患者進行術前各項檢查的復查，確保檢查結果無異常。術前晚20:00，遵醫(yī)囑給予聚乙二醇電解質散137.15g溶于2000ml溫水中，指導患者在2小時內勻速飲完，飲完后適當活動，促進排便。期間密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，患者無明顯不適，共排便5次，最后一次大便為淡黃色清水樣，腸道準備合格。術前1天晚，患者睡眠質量欠佳，護士給予溫水泡腳、聽舒緩音樂等干預措施，幫助患者入睡，患者于23:00后入睡，睡眠時長約6小時。術晨6:00，監(jiān)測患者生命體征：T36.5℃，P72次/分，R17次/分，BP135/78mmHg，血糖6.5mmol/L。遵醫(yī)囑口服ka托普利片25mg，指導患者用少量溫水送服。術前30分鐘，為患者留置尿管，操作過程嚴格執(zhí)行無菌操作，患者無明顯不適，尿液清亮，尿量約150ml。協(xié)助患者更換手術衣，佩戴腕帶，核對患者信息無誤后，送患者至手術室。（二）術中護理過程與干預患者于上午8:30進入手術室，麻醉師進行術前評估后，選擇氣管插管全身麻醉。8:50麻醉誘導開始，給予丙泊酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈推注，誘導過程中患者血壓逐漸下降，由入室時的132/75mmHg降至105/60mmHg，心率65次/分，麻醉師給予加快輸液速度（晶體液500ml/h），血壓維持在100-110/60-65mmHg。9:10手術開始，術中持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等生命體征，每5分鐘記錄一次。9:30，患者血壓突然降至85/50mmHg，心率70次/分，血氧飽和度99%。麻醉師考慮為麻醉藥物作用下血管擴張及手術操作刺激引起，立即給予麻黃堿10mg靜脈推注，同時加快輸液速度至800ml/h，輸注晶體液（復方氯化鈉注射液）。3分鐘后，患者血壓升至95/55mmHg，繼續(xù)觀察血壓變化。10:00，患者血壓再次降至80/45mmHg，心率72次/分，麻醉師給予多巴胺2μg/（kg·min）靜脈泵入，調整輸液速度至1000ml/h，同時告知手術醫(yī)生暫停手術操作，減少刺激。5分鐘后，患者血壓升至100/60mmHg，心率68次/分，手術繼續(xù)進行。術中患者共輸注復方氯化鈉注射液1500ml，羥乙基淀粉注射液500ml，出血量約50ml。手術過程順利，于11:30結束，麻醉蘇醒過程中，患者血壓維持在95-105/55-65mmHg，心率65-75次/分，血氧飽和度98%-100%。12:00，患者蘇醒，拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)，送回病房。（三）術后護理過程與干預1.生命體征監(jiān)測與低血壓干預：患者術后12:00返回病房，神志清楚，精神萎靡，T36.4℃，P78次/分，R20次/分，BP90/55mmHg，血氧飽和度98%（鼻導管吸氧3L/min）。立即給予患者去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。遵醫(yī)囑持續(xù)監(jiān)測生命體征，每30分鐘記錄一次。12:30，患者血壓降至85/50mmHg，心率82次/分，患者訴頭暈、乏力。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予快速輸注復方氯化鈉注射液500ml，同時靜脈推注麻黃堿5mg。12:40，患者血壓升至95/60mmHg，頭暈癥狀緩解。13:00，血壓98/62mmHg，13:30，血壓100/65mmHg，之后血壓逐漸穩(wěn)定在100-110/60-70mmHg，術后6小時改為每1小時監(jiān)測一次生命體征。2.液體管理：術后遵醫(yī)囑給予靜脈補液，根據(jù)患者血壓、尿量及實驗室檢查結果調整輸液方案。術后第一天，患者共輸注液體2000ml，其中晶體液1500ml，膠體液500ml。監(jiān)測尿量每小時約40-50ml，24小時尿量約1000ml。術后第二天，根據(jù)患者血壓情況（穩(wěn)定在110-120/65-75mmHg）及尿量（每小時50-60ml），減少液體入量至1500ml，逐漸過渡到口服補液。3.切口護理：術后觀察手術切口情況，切口為腹腔鏡下3個小切口，分別位于臍部（1-）、劍突下（0.5-）、右上腹（0.5-），切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液。術后第一天，遵醫(yī)囑更換切口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作，更換過程中患者無明顯疼痛，切口周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱。術后第三天，再次更換切口敷料，切口愈合良好，無感染跡象。4.尿管護理：術后留置尿管期間，保持尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，定期更換尿袋（每周2次）。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000ml，以增加尿量，沖洗尿道。術后第一天，患者尿液清亮，無異味，尿量約1200ml。術后第二天，遵醫(yī)囑拔除尿管，拔除后患者能自主排尿，無尿頻、尿急、尿痛等不適，24小時尿量約1500ml。5.疼痛護理：患者術后訴切口疼痛，疼痛評分4分（數(shù)字評分法，0-10分）。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至2分。術后第一天，患者疼痛評分2分，未再使用止痛藥物。指導患者采取舒適體位，避免劇烈活動，減輕切口張力，緩解疼痛。6.飲食護理：術后6小時，患者無惡心、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑給予少量溫流質飲食，如米湯、溫開水。術后第一天，過渡到半流質飲食，如粥、爛面條等，指導患者少量多餐，避免進食油膩、辛辣刺激性食物。術后第二天，患者無腹脹、腹痛等不適，過渡到軟食，如饅頭、蔬菜等。術后第三天，恢復普通飲食，飲食清淡、易消化，保證營養(yǎng)均衡。7.活動護理：術后6小時，協(xié)助患者在床上進行翻身活動，每2小時翻身一次，預防壓瘡。術后第一天，協(xié)助患者下床站立，在床邊活動5-10分鐘，患者無頭暈、乏力等不適。術后第二天，指導患者在病房內緩慢行走，每次15-20分鐘，每日2-3次。術后第三天，患者活動量逐漸增加，可在走廊內行走。8.血糖監(jiān)測與控制：術后每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結果調整降糖藥物劑量。術后第一天，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5g，bid，格列齊特緩釋片30mg，qd。術后第二天，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L，血糖控制良好。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前心理護理到位：針對患者術前焦慮情緒，護士通過溝通交流、案例分享、健康宣教等方式，有效緩解了患者的焦慮，增強了患者對手術的信心，使患者能夠積極配合術前準備及手術治療。2.術中低血壓處理及時：術中患者出現(xiàn)兩次低血壓，麻醉師與護士密切配合，及時給予升壓藥物、加快輸液速度等干預措施，使血壓迅速恢復并維持在相對穩(wěn)定的水平，避免了低血壓相關并發(fā)癥的發(fā)生。3.術后護理全面細致：術后密切監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理低血壓；做好切口、尿管護理，預防感染；合理安排飲食與活動，促進患者康復。各項護理措施落實到位，患者術后恢復順利。（二）護理不足1.術前血壓管理不夠精細：患者既往有高血壓病史，術前停用硝苯地平緩釋片改為ka托普利片口服，但對ka托普利片的降壓效果評估不足，術晨血壓雖在正常范圍，但麻醉誘導后血壓下降較為明顯，可能與藥物作用有關。2.術后低血壓預警意識有待提高：患者術后返回病房時血壓已偏低（90/55mmHg），護士雖給予了相應的體位護理，但對低血壓的x趨勢預判不足，直到患者出現(xiàn)頭暈癥狀后才通知醫(yī)生進行處理，處理時間略顯滯后。3.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然術前術后都進行了健康宣教，但內容多側重于基礎護理知識，對患者及家屬關于圍手術期低血壓的認知不足，未詳細講解低血壓的癥狀、危害及應對措施，導致患者出現(xiàn)頭暈時未能及時告知護士。（三）改進措施1.加強術前血壓管理：對于高血壓患者，術前應與醫(yī)生共同評估患者的血壓情況，根據(jù)患者的血壓波動特點選擇合適的降壓藥物及劑量，術前密切監(jiān)測