低血容量性休克合并意識(shí)模糊個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“外傷后腹痛、意識(shí)模糊2小時(shí)”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；無手術(shù)、輸血史；無藥物過敏史。入院時(shí)由家屬陪同，家屬代訴患者2小時(shí)前騎自行車時(shí)不慎摔倒，腹部撞擊路邊石墩，當(dāng)即出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性脹痛，無惡心嘔吐，隨后逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，遂緊急送至我院。（二）入院時(shí)病情評估1.意識(shí)狀態(tài)：患者意識(shí)模糊，GCS評分11分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)4分），呼之能睜眼，能發(fā)出聲音但言語混亂，可遵囑進(jìn)行簡單肢體活動(dòng)，對疼痛刺激反應(yīng)敏感。2.生命體征：體溫36.2℃，脈搏128次/分，呼吸24次/分，血壓75/45mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。3.皮膚黏膜：全身皮膚濕冷，面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢末梢冰涼，甲床充盈時(shí)間延長至5秒，皮膚彈性差，未見明顯外傷出血點(diǎn)。4.腹部情況：腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛陽性，肌緊張明顯，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。5.其他系統(tǒng)評估：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；頸軟，無抵抗；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞壓積27.5%，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。2.血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐135μmol/L，乳酸4.8mmol/L，pH值7.25，動(dòng)脈血氧分壓65mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓30mmHg，剩余堿-8mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.2秒，活化部分凝血活酶時(shí)間42.5秒，纖維蛋白原2.0g/L，D-二聚體0.8mg/L。4.影像學(xué)檢查：腹部CT示腹腔內(nèi)大量積液，肝右葉包膜下血腫，脾破裂可能，胰腺未見明顯異常，雙側(cè)胸腔未見積液。胸部X線片示雙肺紋理增粗，心影大小正常。頭顱CT未見明顯出血灶及占位性病變。5.腹腔穿刺：抽出不凝血5ml，提示腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血。（四）診斷與病情分析根據(jù)患者外傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.低血容量性休克（失血性）；2.腹腔內(nèi)出血（脾破裂可能，肝右葉包膜下血腫）；3.意識(shí)模糊；4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；5.代謝性酸中毒；6.高血壓2級（很高危組）。病情分析：患者因腹部外傷導(dǎo)致脾破裂、肝包膜下血腫，引起腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血，短時(shí)間內(nèi)大量失血（結(jié)合血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積下降程度，估算失血量約1500-2000ml），導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足，出現(xiàn)低血容量性休克表現(xiàn)。休克狀態(tài)下腦組織缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)意識(shí)模糊；同時(shí)，失血及液體轉(zhuǎn)移導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）及代謝性酸中毒，進(jìn)一步加重病情?；颊呒韧哐獕翰∈?，雖長期服藥控制，但休克狀態(tài)下血壓劇烈波動(dòng)，增加了心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液不足與腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血導(dǎo)致大量失血有關(guān)依據(jù)：患者血壓75/45mmHg，脈搏128次/分，皮膚濕冷、面色蒼白，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞壓積27.5%，腹腔穿刺抽出不凝血，估算失血量約1500-2000ml，符合低血容量性休克的體液不足表現(xiàn)。（二）意識(shí)障礙與休克導(dǎo)致腦組織缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者GCS評分11分，意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，結(jié)合休克病史及血氧飽和度下降，考慮為腦組織缺血缺氧所致意識(shí)改變。（三）有感染的危險(xiǎn)與腹腔開放性損傷（潛在）、侵入性操作（如靜脈置管、導(dǎo)尿）、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者腹部外傷后腹腔內(nèi)出血，可能存在腸道黏膜屏障功能受損；急診行深靜脈置管、導(dǎo)尿等侵入性操作；休克狀態(tài)下機(jī)體免疫功能抑制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，提示存在感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與失血、液體轉(zhuǎn)移及攝入不足有關(guān)依據(jù)：血生化檢查示血鉀3.2mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常范圍135-145mmol/L），符合低鉀血癥、低鈉血癥診斷，與失血導(dǎo)致體液及電解質(zhì)丟失、休克時(shí)組織水腫液體轉(zhuǎn)移有關(guān)。（五）代謝性酸中毒與組織缺血缺氧導(dǎo)致乳酸堆積有關(guān)依據(jù)：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H值7.25（正常范圍7.35-7.45），乳酸4.8mmol/L（正常范圍0.5-1.6mmol/L），剩余堿-8mmol/L（正常范圍-3至+3mmol/L），提示代謝性酸中毒，為休克時(shí)組織無氧代謝增加、乳酸堆積所致。（六）焦慮/恐懼與患者意識(shí)模糊無法表達(dá)，家屬對病情嚴(yán)重程度及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)模糊，無法清晰表達(dá)自身感受；家屬面對患者休克及意識(shí)障礙狀態(tài)，表現(xiàn)出明顯的緊張、焦慮，反復(fù)詢問病情預(yù)后，情緒不穩(wěn)定。（七）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與休克時(shí)皮膚濕冷、長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)依據(jù)：患者全身皮膚濕冷，彈性差，休克狀態(tài)下組織灌注不足，皮膚營養(yǎng)狀況差；若后續(xù)病情穩(wěn)定后長期臥床，易導(dǎo)致局部皮膚受壓，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）1.患者有效循環(huán)血量得到恢復(fù)，生命體征趨于穩(wěn)定：血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏降至100次/分以下，血氧飽和度維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下）。2.意識(shí)狀態(tài)改善：GCS評分提高至13分以上，呼之能應(yīng)，回答基本切題。3.電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒得到糾正：血鉀恢復(fù)至3.5mmol/L以上，血鈉恢復(fù)至135mmol/L以上，pH值恢復(fù)至7.35-7.45，乳酸降至2mmol/L以下。4.無感染跡象：體溫維持在36.0-37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比逐漸下降至正常范圍，穿刺部位及導(dǎo)尿口無紅腫、滲液。5.家屬焦慮情緒得到緩解：家屬能理解病情發(fā)展過程，積極配合治療護(hù)理工作。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（入院至出院前）1.患者腹腔內(nèi)出血停止，手術(shù)傷口愈合良好（若行手術(shù)治療），無并發(fā)癥發(fā)生。2.意識(shí)狀態(tài)完全恢復(fù)正常：GCS評分15分，神志清楚，定向力準(zhǔn)確。3.患者營養(yǎng)狀況改善，皮膚完整性保持良好，無壓瘡發(fā)生。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)注意事項(xiàng)，能正確配合出院后護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）休克搶救與循環(huán)支持護(hù)理1.體位護(hù)理：立即協(xié)助患者取中凹臥位，頭胸部抬高20°，下肢抬高30°，以增加回心血量，改善組織灌注。同時(shí)保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。2.吸氧護(hù)理：給予高流量面罩吸氧，氧濃度40%-50%，氧流量6-8L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在95%以上。若血氧飽和度持續(xù)低于90%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮是否需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣。3.快速補(bǔ)液與輸血護(hù)理：建立兩條以上靜脈通路，均選擇18G留置針，其中一條為頸內(nèi)靜脈置管，用于快速補(bǔ)液、輸血及監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。遵醫(yī)囑立即快速輸入平衡鹽溶液1000ml，隨后根據(jù)CVP監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度及量。CVP正常范圍為5-12cmH?O，若CVP＜5cmH?O，提示血容量不足，繼續(xù)快速補(bǔ)液；若CVP＞12cmH?O，警惕心功能不全。同時(shí)，急查血型及交叉配血，輸注同型紅細(xì)胞懸液4U，血漿400ml，輸血過程中嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等，一旦出現(xiàn)立即停止輸血并報(bào)告醫(yī)生處理。補(bǔ)液過程中密切監(jiān)測血壓、脈搏、尿量及CVP變化，每15-30分鐘記錄一次生命體征及CVP數(shù)值，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液方案。4.血管活性藥物使用護(hù)理：患者經(jīng)快速補(bǔ)液后血壓仍未回升至90/60mmHg以上，遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴胺，初始劑量為5μg/（kg·min），根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量，維持收縮壓在90-100mmHg。使用過程中密切觀察血壓波動(dòng)情況，每5-10分鐘測量一次血壓，防止血壓驟升驟降；同時(shí)觀察四肢末梢循環(huán)改善情況，如皮膚溫度、甲床充盈時(shí)間等。5.尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24小時(shí)總尿量，尿量是反映腎灌注及休克糾正與否的重要指標(biāo)。若尿量＞30ml/h，提示腎灌注良好，休克有所改善；若尿量＜20ml/h，持續(xù)2小時(shí)以上，提示腎灌注不足，可能出現(xiàn)急性腎衰竭，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）意識(shí)障礙護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每30分鐘評估GCS評分一次，記錄意識(shí)障礙程度、瞳孔大小及對光反射情況。若GCS評分下降或瞳孔出現(xiàn)大小不等、對光反射消失等情況，提示可能出現(xiàn)腦疝或其他腦部并發(fā)癥，立即報(bào)告醫(yī)生。2.安全護(hù)理：患者意識(shí)模糊，易發(fā)生墜床、撞傷等意外，床頭加設(shè)護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶（約束帶松緊以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)），專人守護(hù)。將患者常用物品放在伸手可及之處，避免患者自行起床取物發(fā)生意外。3.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，防止口腔感染；定時(shí)翻身拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出，防止墜積性肺炎；保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換潮濕衣物及床單，防止皮膚刺激。（三）感染預(yù)防護(hù)理1.嚴(yán)格無菌操作：在進(jìn)行深靜脈置管、導(dǎo)尿、腹腔穿刺等侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后洗手，戴無菌手套、口罩、帽子，穿刺部位定期消毒，更換敷料（深靜脈置管敷料每72小時(shí)更換一次，若有滲血滲液及時(shí)更換），防止感染。2.導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓，集尿袋低于膀胱水平，防止尿液反流引起尿路感染。每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端2cm，每日更換集尿袋，記錄尿液顏色、性狀及量。若尿液出現(xiàn)渾濁、異味，提示可能發(fā)生尿路感染，及時(shí)留取尿標(biāo)本送檢，并遵醫(yī)囑使用抗生素。3.體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量體溫一次，密切觀察體溫變化。若體溫升高＞38.5℃，及時(shí)給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋降溫等），并遵醫(yī)囑抽血培養(yǎng)及使用抗生素。4.傷口護(hù)理（若行手術(shù)治療）：術(shù)后密切觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲血、滲液，定期換藥，嚴(yán)格無菌操作。若切口出現(xiàn)感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（四）電解質(zhì)紊亂與代謝性酸中毒糾正護(hù)理1.電解質(zhì)監(jiān)測與補(bǔ)充：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血生化，監(jiān)測血鉀、血鈉變化。對于低鉀血癥，遵醫(yī)囑靜脈滴注氯化鉀溶液，濃度不超過0.3%（如500ml生理鹽水加氯化鉀1.5g），滴注速度不宜過快，每小時(shí)不超過20mmol/L，防止發(fā)生高鉀血癥及心律失常。對于低鈉血癥，根據(jù)血鈉降低程度，遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水或高滲鹽水（如3%氯化鈉溶液），補(bǔ)充過程中密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)及有無抽搐等情況，防止血鈉糾正過快引起滲透性脫髓鞘綜合征。2.代謝性酸中毒糾正護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液125ml，滴注過程中密切監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)pH值、乳酸及剩余堿水平調(diào)整碳酸氫鈉用量，防止糾正過度導(dǎo)致代謝性堿中毒。同時(shí)，積極改善組織灌注，增加氧供，減少乳酸生成，促進(jìn)酸中毒糾正。（五）心理護(hù)理（針對家屬）1.溝通與信息支持：主動(dòng)與家屬溝通，用通俗易懂的語言向家屬講解患者病情、治療方案及預(yù)后情況，避免使用專業(yè)術(shù)語過多導(dǎo)致家屬理解困難。及時(shí)向家屬反饋患者病情變化，讓家屬了解治療進(jìn)展，增強(qiáng)家屬對治療的信心。2.情緒疏導(dǎo)：耐心傾聽家屬的擔(dān)憂與顧慮，給予情感支持，安撫家屬情緒。告知家屬焦慮情緒可能會(huì)影響患者的治療效果，鼓勵(lì)家屬保持冷靜，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。為家屬提供休息場所，保證家屬有充足的休息時(shí)間，以便更好地支持患者治療。（六）皮膚完整性護(hù)理1.壓力管理：每2小時(shí)為患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是容易出汗的部位（如腋窩、腹股溝等）。避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或清潔劑，擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。及時(shí)更換潮濕的衣物及床單，保持床單位整潔平整。3.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)，改善皮膚營養(yǎng)狀況，促進(jìn)皮膚修復(fù)。（七）病情觀察與記錄密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、尿量、腹腔癥狀（腹痛、腹脹、壓痛反跳痛等）、皮膚黏膜情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅龋┘坝跋駥W(xué)檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書書寫規(guī)范，準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀記錄患者的病情變化及護(hù)理措施落實(shí)情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（八）手術(shù)前后護(hù)理（患者入院后經(jīng)評估需行急診脾切除術(shù)+肝包膜下血腫清除術(shù)）1.術(shù)前護(hù)理：①完善術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、備血、胃腸減壓、導(dǎo)尿、術(shù)前用藥等；②向家屬告知手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書；③密切觀察患者病情變化，維持生命體征穩(wěn)定，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。2.術(shù)后護(hù)理：①體位護(hù)理：術(shù)后返回病房，待患者麻醉清醒、生命體征穩(wěn)定后，取半臥位，有利于腹腔引流及呼吸；②生命體征監(jiān)測：每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸、體溫，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)測量一次；③引流管護(hù)理：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、性狀及量，每小時(shí)記錄一次，若引流液出現(xiàn)鮮紅色、量多（＞100ml/h），提示可能有腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理；④疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如哌替啶、芬太尼等），觀察止痛效果及有無不良反應(yīng)；⑤飲食護(hù)理：術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后（肛門排氣后），逐漸給予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后過渡至普通飲食，飲食宜清淡、易消化，少量多餐；⑥活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后早期鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，待病情穩(wěn)定后逐漸下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防血栓形成。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.休克搶救及時(shí)到位：患者入院后，護(hù)理人員迅速采取中凹臥位、建立靜脈通路、吸氧等急救措施，為后續(xù)治療爭取了時(shí)間。在補(bǔ)液過程中，嚴(yán)格根據(jù)CVP及尿量監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度及量，避免了補(bǔ)液過多或過少導(dǎo)致的并發(fā)癥。2.病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、尿量、引流液等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔引流液顏色鮮紅、量多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，防止了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.多學(xué)科協(xié)作良好：在患者治療過程中，護(hù)理人員與醫(yī)生、麻醉師、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室密切配合，及時(shí)獲取患者的檢查結(jié)果，調(diào)整護(hù)理方案，確保了治療護(hù)理工作的順利進(jìn)行。（二）護(hù)理不足1.對患者意識(shí)模糊狀態(tài)下的溝通技巧有待提高：患者意識(shí)模糊，無法清晰表達(dá)自身感受，護(hù)理