銅綠假單胞菌肺炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某某，男性，65歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，加重伴氣促2天”于2025年9月10日收入我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史8年，長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），近1年因活動(dòng)后氣促曾2次住院治療；高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長期口服纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃綠色黏痰，量約50ml/日，不易咳出，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.2-39.5℃，無寒戰(zhàn)、胸痛，自行口服“頭孢呋辛酯片（0.5g/次，2次/日）”3天，癥狀無明顯緩解。2天前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，痰液黏稠呈黃綠色膿痰，量增至80ml/日，伴明顯氣促，活動(dòng)后加重，休息時(shí)仍感胸悶、呼吸困難，體溫持續(xù)升至39.8℃，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%；胸片示：雙肺下葉可見斑片狀模糊陰影，以右肺下葉為著；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；急診以“重癥肺炎、COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入院。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫39.6℃，脈搏118次/分，呼吸32次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧）86%。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖桨l(fā)紺，口腔黏膜濕潤，無潰瘍及出血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及散在哮鳴音，以雙肺下葉為主。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-09-10急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88.2%（參考值40-75%），淋巴細(xì)胞百分比7.5%（參考值20-50%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）125mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）3.8ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），血尿素氮6.5mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐88μmol/L（參考值53-106μmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（參考值137-147mmol/L）。痰培養(yǎng)+藥敏（2025-09-11）：銅綠假單胞菌生長，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、阿米ka星敏感，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星耐藥。血?dú)夥治觯?025-09-10入院時(shí)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸片（2025-09-10急診）：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺下葉可見斑片狀模糊陰影，右肺下葉病灶內(nèi)可見小空洞形成，心影大小正常，肋膈角清晰。胸部CT（2025-09-12）：雙肺下葉見大片狀實(shí)變影，內(nèi)伴支氣管充氣征，右肺下葉實(shí)變?cè)顑?nèi)可見直徑約0.8-空洞，洞壁較薄，無液平，雙肺散在多發(fā)小結(jié)節(jié)影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率115次/分，大致正常心電圖。心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)62%，各房室大小正常，瓣膜未見明顯異常。（五）醫(yī)療診斷1.重癥肺炎（銅綠假單胞菌感染）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.Ⅱ型呼吸衰竭；4.高血壓病2級(jí)（很高危組）；5.低蛋白血癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺部感染導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙、COPD基礎(chǔ)疾病有關(guān)；2.體溫過高與銅綠假單胞菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)；3.清理呼吸道無效與痰液黏稠、量多、咳嗽無力有關(guān)；4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、攝入減少、白蛋白降低有關(guān)；5.焦慮與呼吸困難、病情危重及對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)；6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)；7.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與使用廣譜抗生素（哌拉西林他唑巴坦、阿米ka星）有關(guān)；8.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病病因、治療及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，血氧飽和度維持在93%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正?；蚪咏?；2.患者體溫在48-72小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定；3.患者能有效咳嗽咳痰，痰液排出通暢，雙肺濕啰音及哮鳴音減少或消失；4.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平逐漸升高至正常范圍，體重穩(wěn)定或略有增加；5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；6.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；7.患者未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，或發(fā)生后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理；8.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量3L/min，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧療方案，當(dāng)患者PaO?持續(xù)低于60mmHg、血氧飽和度低于90%時(shí)，改為經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），設(shè)置氧濃度40%，流量40L/min，溫度37℃。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度1次，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?次?；颊呷朐旱?天，血氧飽和度穩(wěn)定在94-96%，血?dú)夥治鍪綪aO?78mmHg，PaCO?45mmHg，改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。告知患者及家屬氧療的重要性，不可自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，床頭抬高30-45°，以利于肺部擴(kuò)張，減輕呼吸困難。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉管道。3.呼吸功能鍛煉：待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練?？s唇呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)嘴唇縮成口哨狀，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2-3，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次。腹式呼吸：雙手分別放于胸部和腹部，用鼻吸氣時(shí)腹部隆起，用口呼氣時(shí)腹部收縮，胸部盡量保持不動(dòng)，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日3次。4.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、血氧飽和度及呼吸困難程度。觀察患者有無發(fā)紺、煩躁不安、意識(shí)模糊等缺氧及二氧化碳潴留加重的表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)呼吸頻率增快（＞35次/分）、血氧飽和度持續(xù)下降（＜90%）、意識(shí)改變等情況，立即報(bào)告醫(yī)生，做好氣管插管及機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。（二）體溫過高的護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，體溫超過38.5℃時(shí)每1-2小時(shí)測(cè)量1次，并記錄體溫變化趨勢(shì)。采用腋下體溫測(cè)量法，測(cè)量前擦干腋下汗液，確保體溫計(jì)與皮膚緊密接觸，測(cè)量時(shí)間10分鐘。2.降溫護(hù)理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦拭時(shí)間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。若物理降溫效果不佳，體溫超過39℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，或復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。降溫過程中密切觀察患者的面色、脈搏、呼吸等情況，防止出現(xiàn)虛脫。3.補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出。對(duì)于飲水困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液量根據(jù)患者的出入量、體溫、心肺功能等情況調(diào)整，一般每日補(bǔ)液量1500-2000ml，以生理鹽水、5%葡萄糖注射液為主。4.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。定時(shí)開窗通風(fēng)，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時(shí)注意保暖，避免患者受涼。（三）清理呼吸道無效的護(hù)理1.痰液觀察：密切觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，記錄痰液的變化情況。銅綠假單胞菌感染患者痰液多為黃綠色膿痰，若痰液顏色變淺、量減少、黏稠度降低，提示感染控制有效。2.霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化前協(xié)助患者漱口，清除口腔分泌物；霧化時(shí)指導(dǎo)患者用口深吸氣、鼻呼氣，以利于藥物沉積于肺部；霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，并再次漱口，防止口腔真菌感染。3.拍背排痰：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背1次，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度以患者能耐受為宜，每次拍背5-10分鐘。拍背后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，即先進(jìn)行數(shù)次深呼吸，于吸氣末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。4.機(jī)械排痰：對(duì)于痰液黏稠、拍背排痰效果不佳的患者，遵醫(yī)囑使用振動(dòng)排痰儀，選擇合適的探頭，設(shè)置頻率20-30Hz，時(shí)間10-15分鐘，每日2次。使用過程中密切觀察患者的生命體征及耐受情況，若出現(xiàn)不適立即停止。5.吸痰護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰液堵塞氣道、血氧飽和度下降時(shí)，及時(shí)給予吸痰。吸痰前調(diào)節(jié)負(fù)壓至40-53.3kPa，吸痰管選擇粗細(xì)適宜（12-14Fr），吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔、迅速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧30秒。吸痰后觀察患者的呼吸、血氧飽和度及痰液排出情況。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，患者為中度營養(yǎng)不良。每日監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的變化。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、瘦肉粥、蔬菜粥、果汁等。少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中，避免過飽增加心肺負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，對(duì)于食欲差的患者，可給予山楂、陳皮等增進(jìn)食欲的食物。3.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用3天。給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml鼻飼，每日2次，鼻飼時(shí)抬高床頭30-45°，每次鼻飼前檢查胃內(nèi)殘留量，若殘留量＞150ml，暫停鼻飼。鼻飼速度由慢到快，初始速度20-30ml/h，逐漸增加至50-60ml/h，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。4.飲食護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)食，對(duì)于不能自行進(jìn)食的患者，給予喂食，喂食時(shí)動(dòng)作輕柔，防止嗆咳、誤吸。進(jìn)食后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。與患者及家屬溝通，了解患者焦慮的原因，主要為擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。2.溝通交流：每日與患者溝通交流不少于3次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言說明各項(xiàng)檢查及治療的目的和意義，消除患者的顧慮。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持病室整潔、光線柔和。允許家屬適當(dāng)陪伴，給予患者心理上的支持。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸放松法、漸進(jìn)式肌肉放松法。深呼吸放松法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部隆起，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)數(shù)次，每次訓(xùn)練5-10分鐘。漸進(jìn)式肌肉放松法：從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每個(gè)部位收縮5-10秒，放松10-15秒，直至全身放松，每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日2次。（六）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每日評(píng)估患者的皮膚狀況，重點(diǎn)觀察肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等情況。2.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄伪惶?。骨隆突部位涂抹潤膚露，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。3.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)、維生素C、鋅等營養(yǎng)素，以促進(jìn)皮膚的修復(fù)和再生。（七）有藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.用藥觀察：患者遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g+生理鹽水100ml靜脈滴注，每8小時(shí)1次；阿米ka星注射液0.4g+生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次。密切觀察藥物的不良反應(yīng)：（1）哌拉西林他唑巴坦鈉：觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、腹瀉等過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)。若出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏癥狀，立即停止用藥，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物；若出現(xiàn)腹瀉，觀察腹瀉的次數(shù)、性質(zhì)，及時(shí)留取大便標(biāo)本送檢，排除偽膜性腸炎。（2）阿米ka星：觀察患者有無耳鳴、聽力下降、頭暈等耳毒性反應(yīng)，有無尿量減少、水腫等腎毒性反應(yīng)。每周監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能1次，定期監(jiān)測(cè)聽力。告知患者若出現(xiàn)耳鳴、聽力下降等不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑的劑量、時(shí)間、方法給藥，哌拉西林他唑巴坦鈉靜脈滴注時(shí)間不少于30分鐘，阿米ka星靜脈滴注時(shí)間不少于60分鐘，避免藥物濃度過高或滴注速度過快引起不良反應(yīng)。給藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，確保用藥安全。（八）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解銅綠假單胞菌肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，告知患者COPD與肺炎的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)積極控制基礎(chǔ)疾病的重要性。2.用藥知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，告知患者需按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者正確使用吸入劑，演示吸入劑的使用方法，讓患者反復(fù)練習(xí)，直至掌握。3.自我護(hù)理知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。戒煙，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體。加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察痰液的變化，若出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.氧療方案調(diào)整及時(shí)：入院后根據(jù)患者的血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整氧療方式，從鼻導(dǎo)管吸氧過渡到經(jīng)鼻高流量濕化氧療，再到病情穩(wěn)定后改為鼻導(dǎo)管吸氧，有效改善了患者的缺氧狀態(tài)，避免了病情進(jìn)一步加重。2.痰液管理措施有效：通過霧化吸入、拍背排痰、機(jī)械排痰等多種措施，促進(jìn)了患者痰液的排出，保持了呼吸道通暢，為感染的控制奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，密切觀察痰液的變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。3.營養(yǎng)支持到位：針對(duì)患者的營養(yǎng)不良情況，及時(shí)給予飲食指導(dǎo)及腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，患者的白蛋白水平逐漸升高，營養(yǎng)狀況得到改善，提高了患者的機(jī)體抵抗力，促進(jìn)了病情的恢復(fù)。4.心理護(hù)理細(xì)致：通過與患者及家屬的溝通交流，了解患者的焦慮情緒，給予針對(duì)性的心理支持和放松訓(xùn)練，患者的焦慮情緒得到緩解，積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在患者入院第2天，出現(xiàn)輕微的耳鳴癥狀，護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，直至患者自行告知醫(yī)生后才采取相應(yīng)的措施。此后加強(qiáng)了對(duì)藥物不良反應(yīng)的觀察，但也反映出護(hù)士在病情觀察過程中存在不夠細(xì)致的問題。2.患者及家屬的健康宣教深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，