頭臂型大動脈炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，45歲，因“反復頭暈、左上肢無力伴血壓差異3月余，加重1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。否認家族性遺傳病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重近3月無明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后可稍緩解，無惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)。同時發(fā)現(xiàn)左上肢無力，持物時易掉落，左側(cè)橈動脈搏動較右側(cè)減弱。自行監(jiān)測血壓時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上肢血壓差異明顯，左側(cè)血壓約85/55mmHg，右側(cè)血壓約140/90mmHg，未予重視。1周前上述癥狀加重，頭暈頻繁發(fā)作，伴視物模糊，左上肢無力明顯，無法完成穿衣、梳頭等日?；顒?，遂來我院就診。門診行血管超聲檢查提示“頭臂干、左鎖骨下動脈狹窄”，為進一步診治收入我科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分（右側(cè)），左側(cè)橈動脈搏動微弱，觸診不清。呼吸18次/分，右側(cè)血壓145/92mmHg，左側(cè)血壓80/50mmHg。身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。左上肢皮膚溫度較右側(cè)低，左側(cè)橈動脈搏動減弱（+），右側(cè)橈動脈搏動有力（+++），雙側(cè)足背動脈搏動正常（+++）。左上肢肌力3級，右側(cè)上肢肌力5級，雙下肢肌力5級，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）：55mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應蛋白（CRP）：28mg/L（正常參考值0-10mg/L）。抗核抗體（ANA）：陰性。抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）：陰性。類風濕因子（RF）：陰性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。2.影像學檢查：（1）血管超聲：頭臂干起始段狹窄約70%，左鎖骨下動脈近段狹窄約80%，右側(cè)頸總動脈、椎動脈未見明顯異常，雙側(cè)腎動脈、下肢動脈血流正常。（2）CT血管造影（CTA）：頭臂干、左鎖骨下動脈管壁增厚，管腔狹窄，頭臂干狹窄程度約75%，左鎖骨下動脈狹窄程度約85%，遠端血流尚可，未見血管閉塞征象。（3）心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（4）心臟超聲：各房室內(nèi)徑正常，室壁厚度正常，室壁運動協(xié)調(diào)，心功能EF值65%，未見瓣膜異常。（五）診斷與分型根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（頭暈、上肢無力、雙側(cè)上肢血壓差異明顯）、體格檢查（左側(cè)橈動脈搏動減弱、左上肢皮溫低）及輔助檢查（ESR、CRP升高，血管超聲及CTA提示頭臂干、左鎖骨下動脈狹窄），結合1990年美國風濕病學會（ACR）大動脈炎分類標準，明確診斷為“頭臂型大動脈炎（活動期）”。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與血管狹窄導致組織缺血缺氧有關。2.肢體血液循環(huán)障礙：與頭臂干、左鎖骨下動脈狹窄有關。3.焦慮：與疾病知識缺乏、擔心病情預后有關。4.知識缺乏：缺乏頭臂型大動脈炎的疾病知識、治療及自我護理知識。5.潛在并發(fā)癥：腦卒中、上肢缺血性壞死、藥物不良反應（如激素副作用、免疫抑制劑副作用）。（二）護理目標1.患者頭暈、肢體無力等疼痛相關癥狀得到緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者左上肢血液循環(huán)得到改善，皮溫恢復正常，橈動脈搏動增強，肌力恢復至4級以上。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護理。4.患者及家屬掌握頭臂型大動脈炎的疾病知識、治療方案及自我護理要點。5.患者未發(fā)生腦卒中、上肢缺血性壞死等并發(fā)癥，藥物不良反應得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：密切觀察患者頭暈、肢體無力的程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予對癥治療藥物，指導患者采取舒適體位，避免劇烈活動。2.肢體血液循環(huán)護理：密切監(jiān)測雙側(cè)上肢血壓、皮溫、脈搏情況，抬高左上肢，促進血液回流，避免左上肢受壓，注意保暖。3.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴求，向患者講解疾病相關知識及治療成功案例，緩解其焦慮情緒。4.健康教育：制定個性化的健康教育計劃，向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、用藥注意事項、自我護理要點及定期復查的重要性。5.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況，監(jiān)測生命體征變化，觀察藥物不良反應，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：入院后立即給予心電監(jiān)護，每2小時監(jiān)測雙側(cè)上肢血壓、心率、呼吸、體溫一次，并記錄于護理單?；颊呷朐簳r右側(cè)血壓145/92mmHg，左側(cè)血壓80/50mmHg，左上肢皮溫35.2℃，右側(cè)36.5℃，左側(cè)橈動脈搏動微弱。密切觀察患者頭暈、視物模糊情況，患者主訴頭暈明顯，評分5分，遵醫(yī)囑給予倍他司汀片4mg口服，每日3次，用藥后30分鐘評估頭暈癥狀，評分降至3分。2.肢體護理：指導患者抬高左上肢，高于心臟水平15-30°，促進血液回流。避免左上肢提重物、受壓，穿寬松衣物，注意保暖，避免寒冷刺激。每4小時觀察左上肢皮溫、顏色、感覺及肌力變化，記錄左上肢肌力為3級，指導患者進行左上肢被動活動，如屈伸肘關節(jié)、腕關節(jié)，每次10-15分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮。3.用藥護理：患者入院后明確為大動脈炎活動期，遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次，抑制炎癥反應；同時給予硫唑嘌呤片50mg口服，每日2次，調(diào)節(jié)免疫。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應，如激素可能引起血糖升高、胃腸道不適、骨質(zhì)疏松等，免疫抑制劑可能引起骨髓抑制、肝腎功能損害等。用藥期間密切監(jiān)測患者血糖、肝腎功能、血常規(guī)等指標，患者血糖監(jiān)測結果為5.6mmol/L，肝腎功能正常，血常規(guī)無明顯異常。4.心理護理：患者因?qū)膊∪狈α私?，擔心病情預后，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒評分6分（Zung焦慮自評x）。護士主動與患者溝通，耐心傾聽其擔憂，向患者詳細講解頭臂型大動脈炎的疾病知識、治療方案及預后情況，介紹科室治療成功的案例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等方式緩解焦慮情緒，每日與患者溝通交流1-2次，每次20-30分鐘，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第3天情緒評分降至4分。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放頭臂型大動脈炎健康教育手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及自我護理要點。指導患者正確監(jiān)測血壓的方法，強調(diào)測量雙側(cè)上肢血壓的重要性，告知患者血壓監(jiān)測的頻率及記錄方法。告知患者避免劇烈運動、情緒激動，保持規(guī)律作息，合理飲食。（二）住院中期護理（入院第4-7天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者頭暈癥狀明顯緩解，疼痛評分降至2分，雙側(cè)上肢血壓較前改善，右側(cè)血壓135/85mmHg，左側(cè)血壓95/60mmHg，左上肢皮溫升至36.0℃，右側(cè)36.5℃，左側(cè)橈動脈搏動較前增強（++）。繼續(xù)每2小時監(jiān)測生命體征，觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況，未出現(xiàn)視物模糊、肢體麻木等異常。2.肢體護理：患者左上肢肌力恢復至4級，指導患者進行主動活動，如抓握彈力球、屈伸上肢等，逐漸增加活動強度和時間，每次15-20分鐘，每日3次。鼓勵患者使用左上肢進行簡單的日常活動，如吃飯、穿衣等，但避免過度勞累。繼續(xù)觀察左上肢血液循環(huán)情況，皮溫、顏色正常，無腫脹、疼痛。3.用藥護理：患者甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注5天后，遵醫(yī)囑改為口服潑尼松片30mg，每日1次，逐漸減量。硫唑嘌呤片劑量維持不變。監(jiān)測患者血糖為5.8mmol/L，仍在正常范圍，肝腎功能、血常規(guī)無異常?；颊叱霈F(xiàn)輕微胃腸道不適，如惡心，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次，癥狀緩解。4.心理護理：患者焦慮情緒進一步緩解，能主動與護士溝通病情，積極配合治療與護理。鼓勵患者與同病房患者交流，分享治療經(jīng)驗，增強治療信心。情緒評分降至3分。5.健康教育：進一步強化患者及家屬的健康教育，指導患者正確服用激素和免疫抑制劑，強調(diào)不可自行增減藥物劑量或停藥。告知患者激素減量的原則和方法，定期復查血沉、C反應蛋白等炎癥指標，根據(jù)指標調(diào)整治療方案。指導患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（三）住院后期護理（入院第8-14天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者頭暈癥狀基本消失，疼痛評分降至1分，雙側(cè)上肢血壓穩(wěn)定，右側(cè)血壓130/80mmHg，左側(cè)血壓100/65mmHg，左上肢皮溫與右側(cè)基本一致（36.4℃），左側(cè)橈動脈搏動有力（+++），左上肢肌力恢復至5級。復查血沉25mm/h，C反應蛋白12mg/L，較入院時明顯下降，提示炎癥活動得到控制。2.肢體護理：患者左上肢功能完全恢復，可正常進行日?；顒?。指導患者進行適當?shù)倪\動鍛煉，如散步、太極拳等，每次30分鐘，每日2次，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。繼續(xù)觀察肢體血液循環(huán)情況，無異常。3.用藥護理：患者潑尼松片劑量減至25mg，每日1次，硫唑嘌呤片劑量不變。監(jiān)測患者血糖、肝腎功能、血常規(guī)均正常，無藥物不良反應。指導患者按時服藥，養(yǎng)成良好的用藥習慣。4.心理護理：患者情緒穩(wěn)定，對疾病的認知程度提高，能夠積極面對疾病，情緒評分降至2分。鼓勵患者出院后保持樂觀心態(tài)，避免情緒波動。5.出院指導：（1）用藥指導：告知患者出院后繼續(xù)服用潑尼松片和硫唑嘌呤片，潑尼松片每周減量5mg，直至減至維持劑量（10mg/d），并長期維持。嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或增減劑量。告知患者藥物的不良反應及應對措施，如出現(xiàn)血糖升高、胃腸道不適、脫發(fā)等癥狀及時就醫(yī)。（2）生活指導：保持規(guī)律作息，避免熬夜；合理飲食，高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，多吃新鮮蔬菜水果；適當運動，避免劇烈運動和過度勞累；注意保暖，避免寒冷刺激；保持心情舒暢，避免情緒激動。（3）病情監(jiān)測指導：指導患者每日監(jiān)測雙側(cè)上肢血壓，記錄血壓變化情況；觀察頭暈、肢體無力等癥狀是否復發(fā)；定期復查血沉、C反應蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、血管超聲等檢查，出院后1個月、3個月、6個月各復查一次，以后每半年復查一次。（4）就診指導：告知患者如出現(xiàn)頭暈加重、視物模糊、肢體麻木無力、血壓明顯異常等情況，應及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院初期密切監(jiān)測患者雙側(cè)上肢血壓、皮溫、脈搏及頭暈癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。例如，患者入院時頭暈癥狀明顯，及時遵醫(yī)囑給予對癥藥物，癥狀得到有效緩解。2.肢體護理個性化：根據(jù)患者左上肢血液循環(huán)障礙的情況，制定了個性化的肢體護理方案，包括抬高患肢、被動活動、主動活動等，促進了肢體功能的恢復?；颊咦笊现×?級恢復至5級，血液循環(huán)明顯改善。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、知識講解、案例分享等多種心理干預措施，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育系統(tǒng)：從入院初期到出院后期，為患者及家屬提供了系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識、用藥指導、生活指導、病情監(jiān)測指導等，提高了患者及家屬的自我護理能力。（二）護理不足1.疼痛評估工具單一：在疼痛護理中，僅采用數(shù)字評分法評估患者的頭暈癥狀，未結合其他疼痛評估工具，如面部表情評分法、文字描述評分法等，可能導致疼痛評估不夠全面。2.康復鍛煉指導不夠具體：在肢體康復鍛煉指導中，雖然指導患者進行了被動和主動活動，但對于活動的強度、頻率、具體動作的規(guī)范性等方面指導不夠具體，患者可能存在活動不當?shù)那闆r。3.藥物不良反應觀察不夠全面：雖然監(jiān)測了患者的血糖、肝腎功能、血常規(guī)等指標，但對于激素可能引起的骨質(zhì)疏松、免疫抑制劑可能引起的感染等遠期不良反應的觀察和指導不夠到位。（三）改進措施1.豐富疼痛評估工具：在今后的護理工作中，采用多種疼痛評估工具相結合的方式，如數(shù)字評分法、面部表情評分法、文字描述評分法等，對患者的疼痛癥狀進行全面評估，根據(jù)評估結果調(diào)整護理措施。2.細化康復鍛煉指導：制定詳細的康復鍛煉計劃，明確鍛煉的強度、頻率、具體動作及注意事項，可采用圖文并茂的方式向患者講解，必要時進