膽結(jié)石合并膽道梗阻個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者王某，女性，52歲，已婚，農(nóng)民，于202X年X月X日因“右上腹疼痛伴皮膚、鞏膜黃染3天，加重1天”入院。入院時意識清楚，精神萎靡，表情痛苦，由家屬陪同步行入院?；颊呱砀?58cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2，屬超重范圍。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)；同時發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深呈濃茶色，大便顏色變淺呈陶土色，未予特殊處理。1天前上述癥狀加重，疼痛評分（NRS）升至8分，伴畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，家屬遂送至我院急診，急診查腹部超聲提示“膽囊結(jié)石、膽總管擴張伴結(jié)石”，為進一步治療收入我科。患者自發(fā)病以來，食欲差，每日進食量約為平時1/3，睡眠受疼痛影響嚴重，每日睡眠時間不足4小時，小便量減少，約800ml/24h，大便3天未排。（三）既往史與個人史既往有“高血壓病”病史6年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-145/85-95mmHg；有“2型糖尿病”病史4年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否認冠心病、慢性肝病、腎病等病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物、食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無接觸粉塵、化學物質(zhì)史。婚育史：適齡結(jié)婚，育有1子，體健。家族史：母親有“膽結(jié)石”病史，父親已故（死因不詳），無遺傳病及傳染病史。（四）身體評估一般情況：體溫39.0℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓142/93mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。意識清楚，急性病容，皮膚、鞏膜中度黃染，全身皮膚黏膜無出血點、皮疹，無肝掌、蜘蛛痣。?？圃u估：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹及劍突下壓痛明顯，伴反跳痛，墨菲征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（-），腸鳴音減弱，約2次/分。其余部位無壓痛、反跳痛，腹肌緊張不明顯。其他系統(tǒng)評估：神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（五）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）12.8×10?/L，中性粒細胞比例（N%）86.5%，紅細胞計數(shù)（RBC）3.8×1012/L，血紅蛋白（Hb）115g/L，血小板計數(shù)（PLT）235×10?/L；提示細菌感染。肝功能：總膽紅素（TBIL）88.6μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）65.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）23.4μmol/L（正常參考值1.7-13.7μmol/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）356U/L（正常參考值7-40U/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）298U/L（正常參考值13-35U/L），白蛋白（ALB）31.2g/L（正常參考值35-50g/L），堿性磷酸酶（ALP）280U/L（正常參考值40-150U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）320U/L（正常參考值7-45U/L）；提示膽道梗阻致膽汁淤積、肝功能損傷，低蛋白血癥。凝血功能：凝血酶原時間（PT）14.2s（正常參考值11-13.5s），活化部分凝血活酶時間（APTT）36.5s（正常參考值25-37s），國際標準化比值（INR）1.2（正常參考值0.8-1.2）；凝血功能輕度異常。血糖與電解質(zhì)：空腹血糖9.8mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L；提示血糖控制不佳，低鉀、低鈉血癥。腹部超聲（急診）：膽囊大小約9.6cm×4.3cm，壁厚0.9cm，毛糙，內(nèi)探及多個強回聲光團，最大直徑約1.6cm，后方伴聲影，隨體位改變移動；膽總管上段擴張，直徑約1.9cm，內(nèi)探及一直徑約1.3cm強回聲光團，后方伴聲影，肝內(nèi)膽管輕度擴張；胰腺大小、形態(tài)正常，胰周未見積液。腹部CT（入院后第1天）：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽總管下段結(jié)石伴梗阻，肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊周圍少量滲出。磁共振胰膽管成像（MRCP，入院后第1天）：膽總管下段見類圓形低信號影，直徑約1.2cm，膽總管及肝內(nèi)膽管明顯擴張，膽囊內(nèi)見多發(fā)低信號影，符合“膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石伴梗阻”表現(xiàn)。心電圖：竇性心動過速，心率105次/分，未見ST-T段異常。胸片：雙肺紋理清晰，心、膈未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與膽道梗阻致膽汁淤積、膽囊及膽管平滑肌痙攣、炎癥刺激有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右上腹持續(xù)性脹痛伴陣發(fā)性加劇，向右肩背部放射，NRS評分8分；右上腹及劍突下壓痛、反跳痛，墨菲征（+）。（二）體溫過高與膽道梗阻繼發(fā)細菌感染（膽囊炎、膽管炎）有關(guān)。依據(jù)：患者體溫最高達39.2℃，伴畏寒；血常規(guī)提示W(wǎng)BC12.8×10?/L、N%86.5%，存在細菌感染指征。（三）有體液不足的風險與嘔吐丟失胃內(nèi)容物、發(fā)熱致水分蒸發(fā)增加、進食減少、膽汁淤積影響消化吸收有關(guān)。依據(jù)：患者嘔吐2次（量約200ml），食欲差、進食量減少，尿量減少（約800ml/24h），血鉀3.4mmol/L、血鈉132mmol/L，存在低鉀、低鈉血癥。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與膽道梗阻致膽汁排泄障礙、消化酶分泌不足（影響脂肪消化）、疼痛及發(fā)熱致能量消耗增加、進食減少有關(guān)。依據(jù)：患者食欲差，每日進食量為平時1/3；白蛋白31.2g/L（低于正常范圍）；BMI24.8kg/m2，雖屬超重，但發(fā)病后體重較平時下降2kg（家屬主訴）。（五）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔心手術(shù)風險及術(shù)后恢復(fù)、疼痛與不適持續(xù)存在有關(guān)。依據(jù)：患者入院時精神萎靡，表情緊張，反復(fù)詢問“手術(shù)會不會有危險”“什么時候能好”；家屬反映患者夜間因擔心病情難以入睡，焦慮評分（SAS）65分（中度焦慮）。（六）知識缺乏與患者及家屬對膽結(jié)石合并膽道梗阻的疾病知識、治療方案（手術(shù)方式、T管引流目的）、術(shù)后護理要點（飲食、活動、管道護理）不了解有關(guān)。依據(jù)：患者詢問“為什么會發(fā)黃”“手術(shù)后要插管子嗎”“回家后要注意什么”；家屬對術(shù)后T管護理表示“完全不懂，擔心照顧不好”。（七）潛在并發(fā)癥膽瘺：與手術(shù)操作（膽總管探查、T管置入）致膽管壁損傷、T管脫出或堵塞有關(guān)?？赡鼙憩F(xiàn)為術(shù)后腹痛加劇、發(fā)熱、引流液顏色異常（黃綠色膽汁樣液體增多）、腹膜刺激征。術(shù)后出血：與手術(shù)創(chuàng)面止血不徹底、患者凝血功能異常（PT14.2s）、高血壓病史有關(guān)?？赡鼙憩F(xiàn)為術(shù)后引流液呈鮮紅色、量增多，血壓下降、心率加快，血紅蛋白降低。肺部感染：與術(shù)后臥床活動減少、疼痛致有效咳嗽受限、全麻術(shù)后呼吸道分泌物增多有關(guān)?？赡鼙憩F(xiàn)為咳嗽、咳痰（黃膿痰）、發(fā)熱、肺部聽診濕啰音。肝功能衰竭：與長期膽道梗阻致肝細胞持續(xù)損傷、感染加重肝負擔有關(guān)。可能表現(xiàn)為黃疸加深、轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高、白蛋白降低、凝血功能惡化，嚴重時出現(xiàn)肝性腦病。三、護理計劃與目標（一）急性疼痛護理計劃與目標護理目標：入院48小時內(nèi)患者疼痛NRS評分降至3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少，能描述疼痛緩解的方法。護理措施：（1）疼痛評估：采用NRS評分法，每2小時評估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，疼痛加劇時隨時評估。（2）體位護理：協(xié)助患者取半臥位或右側(cè)臥位，減輕膽囊及膽管牽拉，緩解疼痛；避免左側(cè)臥位（可能加重膽囊壓迫）。（3）非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者進行深呼吸、緩慢放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力（如聽輕音樂）；局部熱敷右上腹（溫度40-45℃，每次15-20分鐘，避開皮膚破損處），促進局部血液循環(huán)，緩解痙攣。（4）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如間苯三酚40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注（每日2次），若疼痛未緩解，可加用哌替啶50mg肌內(nèi)注射（必要時）；用藥后30分鐘復(fù)評疼痛評分，觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如頭暈、惡心、呼吸抑制）。（5）病情觀察：觀察疼痛與黃疸、發(fā)熱的關(guān)聯(lián)性，若疼痛加劇伴黃疸加深、體溫升高，提示梗阻加重或感染擴散，及時匯報醫(yī)生。（二）體溫過高護理計劃與目標護理目標：入院24小時內(nèi)患者體溫降至38.0℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），無畏寒、寒戰(zhàn)癥狀。護理措施：（1）體溫監(jiān)測：每1小時測量1次體溫（口溫），體溫超過38.5℃時每30分鐘監(jiān)測1次，直至體溫降至38.0℃以下。（2）物理降溫：體溫＞38.5℃時，采用溫水擦?。ú潦妙i部、腋窩、腹股溝等大血管處，每次20-30分鐘），或冰袋冷敷額頭（用毛巾包裹，避免凍傷）；鼓勵患者多飲水（每日1500-2000ml，若心腎功能允許），促進散熱。（3）藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服（體溫＞38.5℃時），或復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射（必要時）；用藥后1小時復(fù)評體溫，觀察出汗情況，及時更換潮濕衣物，防止受涼。（4）抗感染護理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注（每12小時1次），嚴格控制輸液速度（30-40滴/分），觀察藥物過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）及胃腸道反應(yīng)（如惡心、腹瀉）；協(xié)助完成血培養(yǎng)+藥敏試驗（發(fā)熱時采血），為抗生素調(diào)整提供依據(jù)。（三）體液不足風險護理計劃與目標護理目標：患者住院期間維持有效循環(huán)血量，尿量恢復(fù)至1500ml/24h以上，血鉀、血鈉恢復(fù)正常（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L），皮膚彈性良好，無口渴、頭暈等缺水表現(xiàn)。護理措施：（1）出入量監(jiān)測：準確記錄24小時出入量，包括飲水量、輸液量、嘔吐量、尿量、糞便量；若患者嘔吐，記錄嘔吐物顏色、性質(zhì)、量，判斷是否存在消化道出血。（2）補液護理：遵醫(yī)囑給予靜脈補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，如5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液10ml靜脈滴注（每日1次），0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注（每日2次）；根據(jù)尿量及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補液速度（一般40-60滴/分），避免過快導(dǎo)致心衰。（3）病情觀察：觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤度，監(jiān)測血壓、心率變化，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、皮膚干燥、尿量持續(xù)減少，提示體液不足加重，及時匯報醫(yī)生。（4）飲食指導(dǎo)：待嘔吐緩解后，指導(dǎo)患者少量多次飲用溫開水或米湯，避免飲用含糖量高的飲料（防止腹脹）；禁食期間通過腸外營養(yǎng)補充水分及營養(yǎng)。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標護理目標：術(shù)前患者白蛋白維持在30g/L以上，術(shù)后1周白蛋白升至35g/L以上；患者能逐步恢復(fù)正常飲食，無腹脹、腹痛等消化不適，體重穩(wěn)定。護理措施：（1）營養(yǎng)評估：每周監(jiān)測1次血常規(guī)、肝功能（重點關(guān)注白蛋白），評估患者進食量、體重變化，記錄營養(yǎng)相關(guān)癥狀（如腹脹、腹瀉）。（2）術(shù)前營養(yǎng)支持：禁食期間遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)，如復(fù)方氨基酸注射液（18AA）250ml+脂肪乳注射液（20%）250ml+葡萄糖注射液500ml（含胰島素8U）靜脈滴注（每日1次），補充蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及維生素（維生素C2.0g+維生素B60.2g加入補液中）。（3）術(shù)后營養(yǎng)過渡：術(shù)后肛門排氣后，從清流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉）開始，每次50-100ml，每日5-6次；術(shù)后3天過渡至流質(zhì)飲食（蛋花湯、菜湯），術(shù)后5天過渡至半流質(zhì)飲食（粥、爛面條、蒸蛋），術(shù)后1周過渡至軟食（軟飯、魚肉、煮軟的蔬菜）；避免高脂、辛辣、生冷食物，防止刺激膽道收縮。（4）飲食指導(dǎo)：告知患者低脂飲食的重要性（膽道梗阻后膽汁分泌不足，高脂飲食易致消化不良），推薦富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物（如魚、瘦肉、蛋、奶）及高維生素食物（如新鮮蔬菜、水果），少量多餐，細嚼慢咽。（五）焦慮護理計劃與目標護理目標：入院3天內(nèi)患者SAS評分降至50分以下，出院前降至40分以下；患者能主動表達感受，對疾病治療及術(shù)后恢復(fù)有信心。護理措施：（1）心理評估：采用SAS量表評估患者焦慮程度，每日與患者溝通1-2次，傾聽其顧慮，了解焦慮原因（如擔心手術(shù)、疼痛、費用）。（2）疾病宣教：用通俗易懂的語言講解膽結(jié)石合并膽道梗阻的病因、治療方案（如腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）、術(shù)后T管引流的目的及拔除時間（一般4-6周），展示科室同類手術(shù)成功案例的康復(fù)照片，減輕患者對手術(shù)的恐懼。（3）情感支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感安慰；護士在操作前詳細解釋操作目的（如靜脈穿刺、導(dǎo)尿），操作時動作輕柔，減少患者不適感，增強信任感。（4）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，逐組肌肉緊張-放松，每次10-15分鐘），或睡前聽舒緩音樂，促進睡眠，緩解焦慮。（六）知識缺乏護理計劃與目標護理目標：出院前患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識（病因、誘發(fā)因素）、手術(shù)及T管護理要點（固定、引流液觀察、更換引流袋）、術(shù)后飲食及活動注意事項，掌握異常癥狀（如腹痛加劇、發(fā)熱）的應(yīng)對方法。護理措施：（1）術(shù)前宣教：入院當天講解檢查項目（如MRCP、CT）的目的及配合要點（如禁食、體位）；術(shù)前1天講解手術(shù)流程（麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒過程）、術(shù)前準備（備皮、禁食禁水時間、術(shù)前用藥），指導(dǎo)患者練習深呼吸、有效咳嗽（預(yù)防術(shù)后肺部感染）。（2）術(shù)后宣教：術(shù)后返回病房后，講解T管護理要點：①固定：采用高舉平臺法將T管固定于腹壁，避免牽拉、扭曲、受壓；②引流袋：每日觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，引流袋低于切口水平（防止逆行感染），每周更換2次引流袋（嚴格無菌操作）；③活動：翻身或下床時用手托住引流袋，避免管道脫落；④異常情況：若引流液呈鮮紅色、量突然增多或減少，或出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，及時告知護士。（3）出院宣教：制作圖文并茂的出院指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括：①飲食：低脂、高蛋白、高維生素，避免暴飲暴食；②活動：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、提重物），逐漸增加活動量；③復(fù)查：術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)、肝功能，術(shù)后4-6周復(fù)查腹部超聲，根據(jù)結(jié)果決定是否拔除T管；④用藥：繼續(xù)服用降壓藥（硝苯地平緩釋片）、降糖藥（二甲雙胍片），監(jiān)測血壓、血糖，不可自行停藥；⑤隨訪：若出現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱、T管異常，及時就醫(yī)。（七）潛在并發(fā)癥護理計劃與目標護理目標：患者住院期間無膽瘺、術(shù)后出血、肺部感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生；若出現(xiàn)早期癥狀，能及時發(fā)現(xiàn)并配合處理。護理措施：（1）膽瘺預(yù)防與觀察：①術(shù)后密切觀察腹痛性質(zhì)、部位，監(jiān)測體溫變化，若出現(xiàn)持續(xù)性腹痛伴發(fā)熱，或引流液呈黃綠色、量突然增多（＞500ml/24h），提示可能發(fā)生膽瘺，及時匯報醫(yī)生；②妥善固定T管，告知患者及家屬不可自行拔出，翻身或活動時注意保護管道；③更換引流袋時嚴格無菌操作，避免逆行感染。（2）術(shù)后出血預(yù)防與觀察：①術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘觀察1次引流液顏色、量，之后每1小時觀察1次，若引流液呈鮮紅色、量＞100ml/h，或患者出現(xiàn)血壓下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞110次/分），提示出血，立即通知醫(yī)生，做好搶救準備（如建立靜脈通路、備血）；②控制患者血壓，遵醫(yī)囑服用降壓藥，避免血壓波動過大；③觀察切口有無滲血、滲液，及時更換敷料。（3）肺部感染預(yù)防與觀察：①術(shù)后6小時協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)其進行深呼吸訓(xùn)練（每次5-10分鐘，每日3-4次）；②術(shù)后第1天協(xié)助患者翻身、拍背（從下往上、從外向內(nèi)），鼓勵有效咳嗽（按住切口減輕疼痛），必要時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2ml，每日2次），稀釋痰液；③監(jiān)測體溫、咳嗽、咳痰情況，若出現(xiàn)黃膿痰、肺部濕啰音，及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（4）肝功能衰竭預(yù)防與觀察：①定期復(fù)查肝功能（術(shù)后1天、3天、7天各1次），觀察黃疸變化（皮膚、鞏膜黃染是否減輕）；②遵醫(yī)囑使用保肝藥物（如還原型谷胱甘肽1.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日1次）；③避免使用肝損傷藥物（如某些抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥），告知患者用藥前咨詢醫(yī)生；④若出現(xiàn)黃疸加深、意識模糊（肝性腦病早期表現(xiàn)），及時匯報醫(yī)生。四、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當天護理干預(yù)患者于上午9:00入院，入院時T39.0℃，P102次/分，BP142/93mmHg，NRS評分8分，皮膚、鞏膜黃染，右上腹壓痛、反跳痛。立即協(xié)助患者取半臥位，建立靜脈通路（留置針，選擇右側(cè)上肢貴要靜脈），遵醫(yī)囑執(zhí)行以下干預(yù)：疼痛管理：9:30給予間苯三酚40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，10:30復(fù)評NRS評分4分；14:00患者訴疼痛加?。∟RS6分），遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射，14:30復(fù)評NRS評分2分，患者疼痛緩解，可安靜休息。體溫管理：9:15給予溫水擦?。i部、腋窩、腹股溝），10:00復(fù)測T38.2℃；11:00T38.6℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，12:00復(fù)測T37.8℃；14:00T37.5℃，16:00T37.2℃，體溫恢復(fù)正常?？垢腥九c補液：10:00開始靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g（每12小時1次），11:00給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液10ml靜脈滴注，15:00給予復(fù)方氨基酸注射液+脂肪乳注射液腸外營養(yǎng)支持；至當日24:00，患者24小時出入量：入量2500ml（輸液2000ml、飲水500ml），出量1200ml（尿量1000ml、無嘔吐）。心理與宣教：16:00與患者及家屬溝通，講解疾病知識及治療計劃，患者表示“了解了為什么會疼和發(fā)黃”，SAS評分降至58分；指導(dǎo)患者練習深呼吸，告知夜間若疼痛加劇可按呼叫器。（二）術(shù)前1-2天護理干預(yù)入院第2天（術(shù)前1天），患者T37.0℃，P88次/分，BP135/85mmHg，NRS評分1分，無嘔吐，尿量1500ml/24h，血鉀3.5mmol/L，血鈉134mmol/L（電解質(zhì)恢復(fù)正常）。干預(yù)措施如下：術(shù)前準備：①完善術(shù)前檢查（心電圖、胸片），結(jié)果無手術(shù)禁忌；②遵醫(yī)囑進行腸道準備：晚餐進流質(zhì)飲食（米湯），20:00口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2000ml，2小時內(nèi)飲完），至22:00患者排便3次（稀水樣便）；③備皮（腹部及臍部清潔），告知患者術(shù)前8小時禁食、4小時禁水。營養(yǎng)與病情觀察：繼續(xù)腸外營養(yǎng)支持，復(fù)查肝功能：TBIL65.3μmol/L（較入院時下降），ALT280U/L，ALB31.5g/L；觀察患者無腹痛、發(fā)熱，皮膚黃染略有減輕。心理護理：麻醉醫(yī)生上午訪視患者，解答麻醉相關(guān)疑問；護士再次講解手術(shù)流程及術(shù)后T管護理，展示T管模型，演示固定方法，患者SAS評分降至48分，對手術(shù)表示“有信心，但還是有點擔心管子”。入院第3天（手術(shù)當天），患者6:00測T36.8℃，P85次/分，BP130/80mmHg，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射），7:30由手術(shù)室工人接往手術(shù)室，行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管探查取石術(shù)+T管引流術(shù)”。（三）手術(shù)當天護理干預(yù)患者手術(shù)歷時2.5小時，于10:00返回病房，全麻未醒，帶氣管插管（已拔除）、T管（引流液呈鮮紅色，量約50ml）、腹腔引流管（引流液淡紅色，量約30ml）、導(dǎo)尿管（尿液淡黃色，量約100ml）。護理干預(yù)如下：生命體征監(jiān)測：返回病房后每30分鐘測T、P、R、BP1次，共2小時；10:00T37.5℃，P95次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；11:00患者清醒，T37.3℃，P90次/分，BP130/80mmHg，改為每1小時監(jiān)測1次。管道護理：①T管與腹腔引流管均采用高舉平臺法固定于腹壁，引流袋低于切口水平；②10:30觀察T管引流液呈暗紅色（量約80ml），腹腔引流液淡紅色（量約40ml），導(dǎo)尿管通暢；③告知家屬不可隨意搬動引流袋，防止管道脫落。體位與疼痛管理：11:30協(xié)助患者取半臥位，患者訴切口疼痛（NRS6分），遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，12:30復(fù)評NRS評分3分；指導(dǎo)患者深呼吸，避免劇烈咳嗽。補液與飲食：12:00開始靜脈補液（0.9%氯化鈉注射液500ml、葡萄糖注射液500ml），繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染；術(shù)后禁食，通過靜脈補充水分及營養(yǎng)。（四）術(shù)后1-3天護理干預(yù)術(shù)后第1天（入院第4天）：患者T37.2℃，P85次/分，BP128/80mmHg，NRS評分2分；T管引流液淡黃色（量約400ml），腹腔引流液淡紅色（量約50ml），導(dǎo)尿管已拔除，患者可自行排尿（尿量1200ml）。干預(yù)措施：病情觀察：復(fù)查血常規(guī)：WBC8.5×10?/L（感染控制），肝功能：TBIL45.2μmol/L，ALT180U/L；觀察切口無滲血、滲液，腹部無壓痛。管道與活動：①更換T管引流袋（無菌操作），觀察引流液無異常；②協(xié)助患者床上翻身、四肢活動，指導(dǎo)其在床上坐起（每次10分鐘，每日3次）。營養(yǎng)支持：繼續(xù)腸外營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予保肝藥物（還原型谷胱甘肽）。術(shù)后第2天（入院第5天）：患者T37.0℃，NRS評分1分；T管引流液淡黃色（量約300ml），腹腔引流液淡黃色（量約20ml）；肛門排氣，遵醫(yī)囑開始清流質(zhì)飲食（米湯，每次50ml，每日5次），患者無腹脹、腹痛。干預(yù)措施：飲食指導(dǎo)：告知患者少量慢飲，避免嗆咳；觀察進食后反應(yīng)，無不適可逐漸增加量?；顒又笇?dǎo)：協(xié)助患者下床站立（床邊，每次5分鐘），患者無頭暈、乏力；指導(dǎo)其緩慢行走（病房內(nèi)，每次10分鐘，每日2次）。并發(fā)癥預(yù)防：協(xié)助拍背、鼓勵有效咳嗽，患者能咳出少量白色黏痰，肺部聽診無濕啰音。術(shù)后第3天（入院第6天）：患者T36.8℃，P80次/分，BP125/78mmHg；T管引流液淡黃色（量約250ml），腹腔引流液量約10ml（遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，切口用無菌敷料覆蓋）；飲食過渡至流質(zhì)飲食（蛋花湯，每次100ml，每日5次），復(fù)查肝功能：TBIL32.1μmol/L，ALT120U/L，ALB33.5g/L。（五）術(shù)后4-7天護理干預(yù)術(shù)后第4天（入院第7天）：患者無腹痛、發(fā)熱，T管引流液淡黃色（量約200ml）；飲食過渡至半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），每次150ml，每日4次，無腹脹；協(xié)助患者在病區(qū)內(nèi)行走（每次15分鐘，每日3次）。術(shù)后第5-6天：患者飲食量逐漸增加，可進食軟食（軟飯、魚肉）；T管引流液量穩(wěn)定在150-200ml/天，顏色正常；復(fù)查血常規(guī)、肝功能均正常（ALB34.8g/L）；指導(dǎo)患者及家屬更換T管引流袋，家屬能獨立完成操作，患者SAS評分降至35分。術(shù)后第7天（入院第10天）：患者生命體征平穩(wěn)，無不適癥狀，T管固定良好，引流液正常；醫(yī)生評估患者病情穩(wěn)定，準予出院。（六）出院前護理干預(yù)出院當天（入院第10天）：病情評估：患者T36.7℃，P78次/分，BP125/75mmHg，NRS評分0分；皮膚、鞏膜黃染完全消退，切口愈合良好（無紅腫、滲液）；T管引流液淡黃色（量約180ml）。出院指導(dǎo)：①再次講解T管護理要點（固定、引流液觀察、每周更換2次引流袋），告知患者4-6周后返院拔管；②強調(diào)飲食原則（低脂、高蛋白、少量多餐），列舉禁忌食物（如肥肉、油炸食品）；③指導(dǎo)血壓、血糖監(jiān)測（每日測血壓1次，空腹血糖1次），按時服藥；④告知復(fù)查時間（術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)、肝功能，術(shù)后4-6周復(fù)查腹部超聲）及異常癥狀（腹痛、發(fā)熱、黃疸、T管異常）的應(yīng)對方法。效果評估：患者及家屬能復(fù)述出院指導(dǎo)內(nèi)容，家屬能正確演示T管引流袋更換；患者表示“回家后會按要求照顧自己，按時復(fù)查”，對護理工作表示滿意。五、護理反思與改進（一）護理效果反思本次個案護理中，患者入院時存在急性疼痛、體溫過高、體液不足風險等多個護理問題，通過針對性干預(yù)，取得了良好效果：疼痛與體溫控制：入院48小時內(nèi)患者疼痛NRS評分從8分降至2分以下，體溫24小時內(nèi)恢復(fù)正常，且住院期間無疼痛、發(fā)熱復(fù)發(fā)，說明解痙止痛、抗感染及物理降溫措施有效。體液與營養(yǎng)改善：患者電解質(zhì)（血鉀、血鈉）在入院第2天恢復(fù)正常，尿量維持在1500ml/24h以上；術(shù)后1周白蛋白從31.2g/L升至34.8g/L，飲食順利從流質(zhì)過渡至軟食，無消化不適，提示體液管理及營養(yǎng)支持方案合理。心理與知識掌握：患者SAS評分從65分降至35分，焦慮