第34章

外科病人代謝及營養(yǎng)治療第十章

第一節(jié)外科病人的代謝變化第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評定第三節(jié)腸外營養(yǎng)第四節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)重點難點熟悉了解掌握腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)的概念、適應(yīng)證、并發(fā)癥及防治外科病人的代謝變化及能量需求，營養(yǎng)狀況的評定腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)的常用制劑及特點、實施途徑外科病人的代謝變化第一節(jié)外科病人的代謝變化正常生命活動中需要不斷攝取各種營養(yǎng)物質(zhì)，通過轉(zhuǎn)化和利用以維持機體新陳代謝食物中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)底物進入人體后參與體內(nèi)一系列代謝過程通過合成代謝使人體結(jié)構(gòu)得以生長、發(fā)育、修復及再生，并為機體生命活動提供必不可少的能源饑餓時機體代謝改變基礎(chǔ)外源性能量底物和必需營養(yǎng)物質(zhì)缺乏是整個饑餓反應(yīng)的基礎(chǔ)，饑餓時機體生存有賴于利用自身組織供能，正常代謝途徑可能部分或全部停止饑餓早期，機體首先利用肝臟及肌肉中的糖原儲備消耗以供能直至糖原耗盡，然后再依賴糖異生作用饑餓后期，脂肪動員增加成為主要能源物質(zhì)，以減少對糖異生的依賴饑餓時機體各種代謝改變的目的是盡可能保存機體瘦組織群（LBM），維持機體生存饑餓早期機體代謝改變機體首先利用碳水化合物供能直至糖原耗盡，然后再依賴糖異生作用肝臟及肌肉蛋白分解以提供糖異生前體物質(zhì)，蛋白質(zhì)合成下降，節(jié)省能耗脂肪動員增加，成為主要能源物質(zhì)，減少蛋白質(zhì)消耗，組織對脂肪酸利用增加肝臟氧化脂肪酸，酮體產(chǎn)生增加長期饑餓時機體代謝改變大腦越來越多利用酮體作為能源，減少對葡萄糖利用，較少依賴糖異生作用，從而減少了骨骼肌蛋白分解程度所有生命重要器官都參與適應(yīng)饑餓，保存機體蛋白質(zhì)，平衡有限的葡萄糖產(chǎn)生和增加游離脂肪酸及酮體的氧化機體保存LBM，使生命得以延續(xù)創(chuàng)傷時糖代謝變化高血糖，糖耐量下降，并與創(chuàng)傷程度一致肝臟葡萄糖產(chǎn)生增加，外周組織攝取氧化利用葡萄糖減少，存在胰島素阻抗創(chuàng)傷時糖代謝改變是兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰島素、胰高糖素和生長激素等相互作用的結(jié)果能量代謝能量是維持人體生命活動及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)，也是營養(yǎng)學最基本的問題生物體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪在代謝過程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用稱為能量代謝準確了解和測定不同狀態(tài)下病人的能量消耗，是提供合理有效的營養(yǎng)支持及決定營養(yǎng)物質(zhì)需要量與比例的前提和保證能量消耗的估算方法Harris-Benedict公式是估算正常情況下機體基礎(chǔ)能量消耗的經(jīng)典公式REE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A……男REE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A……女W——體重（kg）H——身高（cm）A——年齡（year）能量代謝監(jiān)測的臨床意義間接測熱法指導臨床營養(yǎng)支持的作用，體現(xiàn)在決定營養(yǎng)物質(zhì)的用量與內(nèi)容，即確定到底攝入多少熱卡，給什么？維持機體能量平衡，避免營養(yǎng)攝入不足或過度喂養(yǎng)，這對于危重病人尤其重要長期熱卡攝入不足可導致營養(yǎng)不良，而熱卡過剩則可導致一系列代謝并發(fā)癥營養(yǎng)狀況評定第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評定目的營養(yǎng)狀態(tài)評定是臨床營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)明確營養(yǎng)不良或有潛在營養(yǎng)不良病人確定營養(yǎng)不良類型和營養(yǎng)不良程度監(jiān)測和評價營養(yǎng)支持療效進行臨床營養(yǎng)研究工作營養(yǎng)不良的分類

Marasmus-熱卡缺乏

Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏

PCM-蛋白質(zhì)-熱卡缺乏性營養(yǎng)不良微量元素缺乏過度喂養(yǎng)-肥胖營養(yǎng)不良的表現(xiàn)體重下降或肥胖肌肉或脂肪丟失，肌張力下降機體免疫功能下降創(chuàng)口愈合延遲皮膚損害精神淡漠營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收不良營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙營養(yǎng)物質(zhì)需要量增加疾病或代謝的影響以上各因素并存營養(yǎng)不良的后果機體瘦組織群消耗，體重下降創(chuàng)口愈合延遲機體免疫功能下降多臟器功能損害或衰竭住院時間延長，費用增高病死率及死亡率增高營養(yǎng)狀態(tài)評定方法人體測量指標：體重、三頭肌皮皺厚度、上臂中點周徑、上臂中點肌肉周徑、機體體積指數(shù)(BMI)、肌酐/身高指數(shù)(CHI)等血漿內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、視黃醇蛋白、纖維連接蛋白免疫功能測定：遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)、淋巴細胞總數(shù)及亞群、血清補體水平營養(yǎng)狀態(tài)評定方法氮平衡測定：氮攝入量－氮排出量機體組成測定：原子水平、分子水平、細胞水平、組織水平、整體水平方法：同位素稀釋法、中子激活法、比重測定法、生物電阻抗法、雙能源X線吸收法、CT和MRI掃描成像測定法肌肉功能評定法腸外營養(yǎng)第三節(jié)腸外營養(yǎng)定義：腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）是指通過胃腸道以外途徑（即靜脈途徑）提供營養(yǎng)支持的方式適應(yīng)證：凡是需要營養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人均為腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證1周以上不能進食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)者通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到機體需要的目標量時應(yīng)該補充腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)液的基本成分碳水化合物葡萄糖脂肪乳劑氨基酸電解質(zhì)微量元素維生素“全合一”腸外營養(yǎng)“全合一”的優(yōu)點全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后同時均勻地輸入體內(nèi)，有利于更好的吸收和利用避免了傳統(tǒng)多瓶輸注時出現(xiàn)在某段時間中，某種營養(yǎng)劑輸入較多，而另一些營養(yǎng)劑輸入較少或甚至未輸入的不均勻輸入現(xiàn)象，減少甚至避免它們單獨輸注時可能發(fā)生的副反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生的機會3升塑料輸液袋壁薄質(zhì)軟，在大氣擠壓下隨著液體的排空逐漸閉合，不需要用進氣針，成為一個全封閉的輸液系統(tǒng)，使用方便，減輕了護士的監(jiān)護工作量，也減少被污染或發(fā)生氣栓的機會各種營養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋，滲透壓降低，一般可經(jīng)外周靜脈輸注，增加了經(jīng)外周靜脈行腸外營養(yǎng)支持的機會腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥導管并發(fā)癥：機械性損傷、血栓性靜脈炎、導管堵塞、導管感染并發(fā)癥等代謝并發(fā)癥：營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、過量和不均勻營養(yǎng)物質(zhì)急性缺乏：低血糖，低磷低鈣血癥營養(yǎng)物質(zhì)慢性缺乏：必須脂肪酸缺乏、鋅缺乏、其他微量元素缺乏、維生素缺乏營養(yǎng)物質(zhì)過量：葡萄糖過量致高血糖等腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥脂肪乳劑過量：高脂血癥、免疫功能下降氨基酸過量：氮質(zhì)血癥、高氯性酸中毒等臟器功能損害：肝功能損害、膽道功能損害、腸道屏障功能損害代謝性骨?。汗琴|(zhì)疏松喂養(yǎng)后綜合征：代謝障礙腸內(nèi)營養(yǎng)第四節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)定義：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是指通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)支持的方式適應(yīng)證：腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要取決于胃腸道是否具有能吸收所提供的各種營養(yǎng)素功能以及胃腸道是否能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑當病人因原發(fā)疾病或因治療及治療的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時，均可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少改善和維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細菌易位的發(fā)生對技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低并發(fā)癥少而輕，易處理腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證完全性腸梗阻嚴重小腸梗阻伴腹脹消化道完全不能吸收營養(yǎng)物質(zhì)餐后劇烈疼痛短腸綜合癥早期頑固性嘔吐嚴重腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類要素膳（分為：多肽為氮源的要素膳和氨基酸為氮源的要素膳）非要素膳（勻漿膳、整蛋白為氮源制劑）組件膳（蛋白質(zhì)組件、糖類組件、脂肪組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件等）特殊腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（嬰兒用、肝病型、腎病型、腫瘤型、創(chuàng)傷型、糖尿病型等）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑-非要素膳整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源滲透壓較低（300～450mOsm/L）口感較好，使用方便，耐受性強適合于胃腸道功能良好病人腸內(nèi)營養(yǎng)制劑-要素制劑成分明確，營養(yǎng)全面，不含乳糖無需消化即可直接或接近直接吸收不含殘渣或殘渣極少

滲透壓較高(460～800mOsm/L)口感往往較差，需管飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑-組件制劑蛋白質(zhì)組件：氮源為氨基酸，多肽或整蛋白適合于創(chuàng)傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)時脂肪組件：原料包括LCT、MCT糖類組件：原料有單糖，雙糖，低聚糖或多糖維生素及礦物質(zhì)組件腸內(nèi)營養(yǎng)制劑-疾病專用制劑肺疾病制劑糖尿病制劑肝病制劑腎病制劑創(chuàng)傷制劑腫瘤制劑HIV或AIDS制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑評價主要參數(shù)能量密度蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)來源投給方式次要參數(shù)滲透壓脂肪含量，脂肪來源糖類含量（特別乳糖）膳食纖維含量維生素、礦物含量劑型、價格腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑口服：是最經(jīng)濟、最安全、最方便的投給方式，而且符合人體正常生理過程適合條件：病人意識清楚，咀嚼、吞咽正常，消化功能正?；騼H輕度障礙者注意事項：根據(jù)各種疾病特點制定飲食治療原則術(shù)后病人何時開始進食、采用何種飲食應(yīng)根據(jù)具體情況而定腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑鼻胃、鼻腸置管：是臨床上使用最多的方法，適用于需接受短期營養(yǎng)支持病人優(yōu)點：胃容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適合于各種完全性營養(yǎng)配方缺點：有返流與吸入氣管的危險，長期使用者可出現(xiàn)咽部紅腫、不適，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，不宜長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑胃造瘺術(shù)：常用于需長期營養(yǎng)支持病人剖腹胃造瘺術(shù)：荷包式胃造瘺術(shù)、隧道式胃造瘺術(shù)、管式胃造瘺術(shù)、活瓣式胃造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)：新型胃造瘺方法具有不需剖腹與麻醉，操作簡便，創(chuàng)傷少等優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑空腸造口：因返流引起的嘔吐和誤吸發(fā)生率低，無明顯不適感，活動方便，可長時間放置，適合長期營養(yǎng)支持剖腹空腸造瘺術(shù)：荷包式空腸造瘺術(shù)、隧道式空腸造瘺術(shù)、空腸穿刺置管經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)選擇管飼部位的決定程序能否穩(wěn)定使用胃腸道腸外營養(yǎng)管飼超過4周鼻腸徑路腸造口管有無誤吸風險鼻胃管鼻十二指腸或鼻空腸管胃造口空腸造口是不是否是否是否管飼途徑選擇有/無內(nèi)鏡輔助長期

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)

需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導管腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式優(yōu)點缺點適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多適用于鼻胃管和胃造口的病人間歇性重力滴注操作簡單病人有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥仍很多適用于鼻飼喂養(yǎng)的病人連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最小營養(yǎng)吸收最好病人活動時間少

危重病人及空腸造瘺的病人

鼻胃管開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項確認喂養(yǎng)管仍在正確位置病人頭部抬高至少30

°喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量<200ml，等量替換

>200ml，替換200ml

如胃潴留量>800ml，延緩喂養(yǎng)腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃——起始劑量腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃——起始劑量腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃——逐漸停止腸內(nèi)喂養(yǎng)腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃——逐漸停止腸內(nèi)喂養(yǎng)腸內(nèi)喂養(yǎng)輸注速度開始時滴注速度較慢，25～40ml/h

胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時，每3～4小時檢查病人的耐受性空腸喂養(yǎng)，每4～6小時，診視病人1次，如病人無不適，可每12～24小時增加500ml，一般逐漸增加輸注速度至100～125ml/h

用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵控制下24小時持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治機械方面并發(fā)癥胃腸道方面并發(fā)癥代謝方面并發(fā)癥感染方面并發(fā)癥大多數(shù)問題可預防及處理機械性并發(fā)癥刺激或感染——鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍等管子移位——消化液外溢，腹腔內(nèi)感染誤吸——吸入性肺炎等管子堵塞，管道扭結(jié)，管道不能拔出感染性并發(fā)癥——管飼污染配方溶液及輸液器械污染