2025年準(zhǔn)確記錄病人的病歷試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理實(shí)施細(xì)則》，門診病歷中“現(xiàn)病史”的記錄應(yīng)重點(diǎn)體現(xiàn)的核心要素是：A.患者主觀感受的籠統(tǒng)描述B.癥狀發(fā)生的時(shí)間順序、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀C.醫(yī)生對(duì)疾病的初步猜測(cè)D.患者既往治療的費(fèi)用明細(xì)2.某患者因急性腹痛就診，急診醫(yī)生在搶救過程中需實(shí)時(shí)記錄搶救記錄。2025年規(guī)范要求，搶救記錄的完成時(shí)間應(yīng)為：A.搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)B.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)C.搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)D.搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)3.電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)生修改已歸檔的手術(shù)記錄時(shí)，必須強(qiáng)制留存的信息不包括：A.修改時(shí)間B.修改前內(nèi)容C.修改人電子簽名D.修改原因的口頭說明4.關(guān)于新生兒病歷的特殊性記錄要求，2025年規(guī)范強(qiáng)調(diào)需額外標(biāo)注的信息是：A.母親孕期合并癥B.出生時(shí)Apgar評(píng)分及具體分項(xiàng)C.新生兒家庭住址D.產(chǎn)婦分娩方式5.患者因抑郁癥就診，主述“近1個(gè)月情緒低落，食欲下降30%，有2次自殺念頭但未實(shí)施”。醫(yī)生在記錄“精神狀態(tài)”時(shí)，錯(cuò)誤的做法是：A.直接引用患者原話“有2次自殺念頭”B.描述食欲下降的具體比例（30%）C.記錄情緒低落的持續(xù)時(shí)間（1個(gè)月）D.主觀評(píng)價(jià)“患者情緒問題不嚴(yán)重”6.多學(xué)科會(huì)診（MDT）病歷記錄中，2025年新增的強(qiáng)制性內(nèi)容是：A.參與會(huì)診醫(yī)生的專業(yè)背景B.各學(xué)科意見的分歧點(diǎn)及討論過程C.患者家屬的陪同人數(shù)D.會(huì)診場(chǎng)地的設(shè)備使用情況7.患者使用新型生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，病歷中“用藥記錄”需特別注明的信息是：A.藥品生產(chǎn)廠家B.藥物臨床試驗(yàn)批號(hào)C.患者用藥后的實(shí)時(shí)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果D.藥品銷售人員聯(lián)系方式8.關(guān)于電子病歷的歸檔，2025年規(guī)定門診電子病歷的歸檔時(shí)間應(yīng)為：A.患者就診當(dāng)日24時(shí)前B.患者就診后3個(gè)工作日內(nèi)C.患者下次復(fù)診前D.醫(yī)院每月統(tǒng)一歸檔9.某醫(yī)生在記錄外傷患者的“體格檢查”時(shí)，遺漏了關(guān)鍵體征。根據(jù)2025年《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》，該行為最可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)是：A.患者就醫(yī)體驗(yàn)下降B.醫(yī)保報(bào)銷審核不通過C.醫(yī)療糾紛中舉證不能D.醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核扣分10.患者要求復(fù)印病歷，2025年《個(gè)人信息保護(hù)法》配套醫(yī)療規(guī)范規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后多久內(nèi)提供復(fù)??？A.1個(gè)工作日B.3個(gè)工作日C.5個(gè)工作日D.7個(gè)工作日二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年《病歷書寫規(guī)范》中，“主訴”的書寫要求包括：A.用患者自己的語言描述B.體現(xiàn)癥狀/體征的持續(xù)時(shí)間C.可包含醫(yī)生初步診斷D.字?jǐn)?shù)不超過20字2.電子病歷系統(tǒng)需具備的核心功能（2025年版）包括：A.結(jié)構(gòu)化錄入模板B.關(guān)鍵信息自動(dòng)提醒（如藥物過敏史）C.修改痕跡不可追溯D.與患者移動(dòng)終端的病歷共享接口3.手術(shù)記錄中必須包含的內(nèi)容有：A.手術(shù)者、助手及巡回護(hù)士姓名B.術(shù)中出血量、輸血量C.切除組織的大體描述D.主刀醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗?.關(guān)于傳染病患者的病歷記錄，2025年特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容有：A.暴露史（如接觸傳染源的時(shí)間、地點(diǎn)）B.隔離措施的具體實(shí)施情況C.患者社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)D.密切接觸者的聯(lián)系方式5.中醫(yī)病歷區(qū)別于西醫(yī)病歷的特殊記錄要求包括：A.舌象、脈象的詳細(xì)描述B.中醫(yī)辨證分型C.中藥方劑的組成及劑量D.患者飲食偏好三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述2025年《病歷書寫規(guī)范》中“現(xiàn)病史”與“既往史”的核心區(qū)別。2.列舉電子病歷中“危急值”記錄的5項(xiàng)必備要素。3.說明新生兒病歷中“出生記錄”需包含的特殊信息（至少6項(xiàng)）。4.2025年新增的“AI輔助病歷質(zhì)控”功能需滿足哪些合規(guī)要求？5.患者拒絕簽署知情同意書時(shí)，病歷中應(yīng)如何規(guī)范記錄？四、案例分析題（共25分）案例：2025年3月，某三甲醫(yī)院急診科收治一名45歲男性患者，主訴“突發(fā)胸痛2小時(shí)”。值班醫(yī)生張某接診后，初步判斷為“急性冠脈綜合征”，立即啟動(dòng)搶救。搶救過程包括：10:00建立靜脈通路，10:15給予阿司匹林300mg口服，10:30行心電圖檢查顯示ST段抬高，10:40聯(lián)系心內(nèi)科會(huì)診，11:00轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行PCI術(shù)，12:30返回病房。但張某在書寫病歷時(shí)存在以下問題：①搶救記錄僅寫“胸痛2小時(shí)，予對(duì)癥處理”；②未記錄患者既往有“胃潰瘍病史”；③心電圖結(jié)果未粘貼至電子病歷，僅在病程記錄中寫“心電圖異?！?；④PCI術(shù)后未記錄穿刺點(diǎn)情況及術(shù)后首次生命體征；⑤電子病歷修改（補(bǔ)充胃潰瘍病史）時(shí)未標(biāo)注修改時(shí)間及修改人。問題：1.分析上述病歷記錄存在的5項(xiàng)具體違規(guī)點(diǎn)，并說明違反的2025年相關(guān)規(guī)范（15分）。2.提出針對(duì)該病歷的整改措施（10分）。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（現(xiàn)病史需客觀記錄癥狀的時(shí)間、性質(zhì)、程度及演變，避免主觀猜測(cè)或無關(guān)信息）2.B（2025年細(xì)則明確搶救記錄需在結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，因搶救未及時(shí)記錄的需注明原因）3.D（修改已歸檔病歷必須留存修改時(shí)間、前內(nèi)容、修改人簽名及書面修改原因，口頭說明無效）4.B（新生兒需重點(diǎn)記錄出生時(shí)評(píng)分、孕周、體重、身長(zhǎng)、窒息復(fù)蘇情況等特殊信息）5.D（精神狀態(tài)記錄需客觀，禁止醫(yī)生主觀評(píng)價(jià)，應(yīng)記錄患者主訴及可觀察的行為）6.B（MDT記錄需體現(xiàn)討論過程，包括分歧點(diǎn)，以確保診療決策的可追溯性）7.C（新型生物制劑需記錄血藥濃度等療效相關(guān)指標(biāo)，保障用藥安全）8.A（門診電子病歷需當(dāng)日歸檔，確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)性和完整性）9.C（關(guān)鍵體征遺漏可能導(dǎo)致無法證明診療行為符合規(guī)范，在糾紛中處于不利地位）10.B（個(gè)人信息保護(hù)法配套規(guī)范要求3個(gè)工作日內(nèi)提供復(fù)印，特殊情況可延長(zhǎng)但需告知）二、多項(xiàng)選擇題1.ABD（主訴禁用診斷用語，需用患者語言，體現(xiàn)時(shí)間，字?jǐn)?shù)簡(jiǎn)潔）2.ABD（電子病歷需具備可追溯修改痕跡功能，C錯(cuò)誤）3.ABC（手術(shù)記錄需記錄參與人員、術(shù)中關(guān)鍵數(shù)據(jù)、組織描述，經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗薹潜匦瑁?.AB（傳染病需記錄暴露史和隔離措施，社會(huì)關(guān)系及接觸者信息涉及隱私，非強(qiáng)制）5.ABC（中醫(yī)需記錄舌脈、辨證、方劑，飲食偏好非特殊要求）三、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史：記錄本次疾病從起病到就診前的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及當(dāng)前狀態(tài)（圍繞“本次患病”）；既往史：記錄患者過去健康狀況及疾病史（包括傳染病、手術(shù)、外傷、輸血、過敏等，圍繞“非本次患病”的健康相關(guān)事件）。核心區(qū)別在于時(shí)間范圍和與當(dāng)前疾病的關(guān)聯(lián)性。2.危急值記錄必備要素：①危急值項(xiàng)目名稱及數(shù)值；②接收時(shí)間（具體到分鐘）；③接收人員（醫(yī)生姓名及職稱）；④處理措施（如復(fù)查、用藥、轉(zhuǎn)診等）；⑤處理時(shí)間及效果反饋。3.新生兒出生記錄特殊信息：①出生時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）；②孕周；③出生體重、身長(zhǎng)；④出生方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）；⑤Apgar評(píng)分（1分鐘、5分鐘、10分鐘）及各分項(xiàng)評(píng)分（心率、呼吸、肌張力、反射、膚色）；⑥臍帶情況（長(zhǎng)度、繞頸與否）；⑦窒息復(fù)蘇措施（如有的話）；⑧母親姓名及病歷號(hào)（關(guān)聯(lián)母嬰信息）。4.AI輔助質(zhì)控合規(guī)要求：①算法需通過國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）醫(yī)療AI審批；②需保留AI提示的原始記錄（如系統(tǒng)彈出的“漏填過敏史”提醒）；③醫(yī)生對(duì)AI建議有最終決策權(quán)，不可強(qiáng)制采納；④數(shù)據(jù)隱私符合《個(gè)人信息保護(hù)法》，AI訓(xùn)練數(shù)據(jù)需去標(biāo)識(shí)化；⑤系統(tǒng)需具備審計(jì)功能，可追溯AI質(zhì)控的觸發(fā)、響應(yīng)及修改過程。5.患者拒絕簽署知情同意書時(shí)，病歷記錄要求：①記錄拒絕的時(shí)間、地點(diǎn)；②記錄患者或其代理人的姓名、與患者關(guān)系；③記錄拒絕的具體內(nèi)容（如“拒絕簽署手術(shù)知情同意書”）；④記錄醫(yī)生已充分告知的內(nèi)容（如風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等）；⑤有2名以上醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)見證并簽名；⑥若患者無完全民事行為能力，需記錄法定代理人的意見及理由。四、案例分析題1.違規(guī)點(diǎn)及依據(jù)：①搶救記錄過于簡(jiǎn)略：違反2025年《病歷書寫規(guī)范》第17條，搶救記錄需詳細(xì)記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如10:00建立靜脈通路、10:15用藥等）、措施及患者反應(yīng)，僅“對(duì)癥處理”不符合“實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確”要求。②遺漏既往胃潰瘍病史：違反《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》第9條（首診負(fù)責(zé)制度），需完整記錄與當(dāng)前疾病相關(guān)的既往史（胃潰瘍可能影響抗血小板藥物選擇）。③心電圖未粘貼且描述籠統(tǒng)：違反《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第22條，客觀檢查結(jié)果需上傳原始數(shù)據(jù)（如心電圖圖像），僅寫“異?！蔽大w現(xiàn)具體特征（如ST段抬高），影響后續(xù)診療判斷。④術(shù)后未記錄穿刺點(diǎn)及生命體征：違反《手術(shù)安全核查制度》第5條，術(shù)后記錄需包含穿刺點(diǎn)情況（如有無滲血、血腫）及首次生命體征（血壓、心率等），以評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥。⑤電子病歷修改未標(biāo)注痕跡：違反《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第31條，修改已錄入內(nèi)容需自動(dòng)留存修改前內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人電子簽名及修改原因，未標(biāo)注屬違規(guī)。2.整改措施：①補(bǔ)充搶救記錄：按時(shí)間順序詳細(xì)填寫10:00-12:30的關(guān)鍵操作（建立通路、用藥、檢查、會(huì)診、手術(shù)），記錄患者對(duì)治療的反應(yīng)（如胸痛是否緩解）。②完善既往史：補(bǔ)充“既往胃潰瘍病史5年，未規(guī)律治療”，并標(biāo)注與當(dāng)前抗血小板治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)（如消化道出血），必要時(shí)請(qǐng)消化科會(huì)診。③上傳心電圖原始圖像：將ST段抬高的心電圖掃描件或電子影像插入